前列腺癌治疗规范前列腺癌治疗规范1n前列腺癌发病概况n前列腺癌治疗方案选择的重要参考指标n前列腺癌的治疗原则n与前列腺癌放射治疗有关的循证医学证据n2010年前列腺癌NCCN指南介绍n前列腺癌放射治疗技术及进展2 前列腺癌发病情况前列腺癌发病情况n n 前列腺癌是男性生殖泌尿系常见的恶前列腺癌是男性生殖泌尿系常见的恶性肿瘤之一，在美国，前列腺癌发病率占性肿瘤之一，在美国，前列腺癌发病率占男性肿瘤第一位男性肿瘤第一位, ,发病率高达发病率高达100/10100/10万以上，万以上，死亡率占第二、三位。中国前列腺癌发病死亡率占第二、三位。中国前列腺癌发病率和死亡率呈上升趋势。在中国男性肿瘤率和死亡率呈上升趋势。在中国男性肿瘤中，前列腺癌发病率居第中，前列腺癌发病率居第1111位，死亡率居位，死亡率居第第1616位。目前中国前列腺癌发病率正在不位。目前中国前列腺癌发病率正在不断升高。断升高。3前列腺癌治疗方案选择的前列腺癌治疗方案选择的重要参考指标重要参考指标n前列腺癌的临床分期前列腺癌的临床分期n组织学分级组织学分级(G)(G) n预期寿命预期寿命n预后分组标准预后分组标准( (综合前几项内容）综合前几项内容）420102010年年NCCNNCCN指南采用指南采用20022002年年AJCC AJCC TNM TNM 分期标准分期标准 n nTxTx原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估n nT0T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据n nT1T1临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现n nT1aT1a切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积前列腺组织的前列腺组织的5%5%n nT1bT1b切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积前列腺组织的前列腺组织的5%5%n nT1c T1c 肿瘤经穿刺活检证实（例如，由于肿瘤经穿刺活检证实（例如，由于PSAPSA升高）升高）n nT2 T2 肿瘤局限于前列腺肿瘤局限于前列腺n n*T2a*T2a肿瘤累及一叶的一半或更少肿瘤累及一叶的一半或更少n nT2bT2b肿瘤累及一叶的一半以上但仅累及一叶肿瘤累及一叶的一半以上但仅累及一叶n nT2cT2c肿瘤累及两叶肿瘤累及两叶 n nT3T3肿瘤突破前列腺被膜肿瘤突破前列腺被膜*n nT3aT3a单侧或双侧前列腺包膜受侵单侧或双侧前列腺包膜受侵n nT3bT3b精囊受侵精囊受侵n nT4T4肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：膀胱颈部、尿道外括约肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：膀胱颈部、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和肌、直肠、肛提肌和/ /或盆壁或盆壁5病理（病理（pTpT）n n没有没有pT1pT1分级分级 n npT2 pT2 局限于前列腺内局限于前列腺内 pT2a pT2a 肿瘤侵犯前列腺一叶的一半或更肿瘤侵犯前列腺一叶的一半或更少少 pT2b pT2b 肿瘤侵犯前列腺一叶而且多于一半肿瘤侵犯前列腺一叶而且多于一半 pT2c pT2c 肿瘤累及前列腺两叶肿瘤累及前列腺两叶n npT3 pT3 前列腺外侵犯前列腺外侵犯 pT3a pT3a 单侧或双侧前列腺包膜侵犯单侧或双侧前列腺包膜侵犯* pT3b pT3b精囊侵犯精囊侵犯n npT4pT4侵犯膀胱或直肠侵犯膀胱或直肠6区域淋巴结（区域淋巴结（N N）n nNX 区域淋巴结无法评估n nN0 无区域淋巴结转移n nN1 有区域淋巴结转移（一个或多个） 病理病理 (N) (N)n npNX 无区域淋巴结标本n npN0 无阳性的区域淋巴结n npN1 有区域淋巴结转移（一个或多个）7远处转移（远处转移（M M）n nMX MX 远处转移无法评估远处转移无法评估n nM0 M0 无远处转移无远处转移n nM1 M1 有远处转移有远处转移 M1a M1a 非区域淋巴结转移非区域淋巴结转移 M1b M1b 骨转移骨转移 M1c M1c 其他部位远处转移其他部位远处转移82002年AJCC TNM分期n n期：期： T1a N0 M0 G1 T1a N0 M0 G1n n期期 T1a N0 M0 G2-4T1a N0 M0 G2-4； T1b-c N0 M0 T1b-c N0 M0 任何任何G G； T1-2 N0 M0 T1-2 N0 M0 任何任何G G；n n期：期： T3 N0 M0 T3 N0 M0 任何任何G G n n期：期： T4 T4 任何任何N M0 N M0 任何任何G G； 任何任何T N1 M0 T N1 M0 任何任何G G； 任何任何T T 任何任何N M1 N M1 任何任何G G9组织学分级组织学分级(G)(G)n nGX GX 分级无法评估分级无法评估n nG1 G1 高分化（轻度间变）高分化（轻度间变） （GleasonGleason评分评分 2-4 2-4 ）n nG2 G2 中分化（中度间变）中分化（中度间变） （GleasonGleason评分评分 5-6 5-6 ）n nG3-4 G3-4 低分化低分化/ /未分化（重度间变）未分化（重度间变） （GleasonGleason评分评分7-107-10）10解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流膀胱膀胱直直肠肠耻骨耻骨前列腺前列腺淋巴引流淋巴引流11前列腺癌临床病理特征与淋巴结阳性率前列腺癌临床病理特征与淋巴结阳性率临床病理特征临床病理特征 淋巴结转移淋巴结转移(%)(%)临床分期临床分期T2 10-25%T3 42-60%PSA10 ng/ml 63%Gleason2-4分分 15%5-7分分 40%8-10分分 60%12预后分组及其标准预后分组及其标准局限期很低危险局限期很低危险组（预后很好）组（预后很好） T1cT1c，Gleason6Gleason6分，分，PSA10ng/ml,PSA10ng/ml,活活检阳性点少于检阳性点少于3 3个，每个阳性点肿瘤范个，每个阳性点肿瘤范围少于围少于50% 50% 局限期低危险组局限期低危险组（预后好）（预后好） T1-2aT1-2a，Gleason2-6Gleason2-6分，分，PSA10ng/mlPSA 20ng PSA 20ng /ml/ml，局部晚期：任何，局部晚期：任何T T，N+N+，M0M0（盆（盆腔淋巴结转移）。晚期（转移性腔淋巴结转移）。晚期（转移性) )：任：任何何T T 任何任何N M1 N M1 13GleasonGleason分级对预后的影响分级对预后的影响T1-2T1-2前列腺癌临床随诊观察结果前列腺癌临床随诊观察结果癌症专项生存率癌症专项生存率 （%） 无远处转移生存率无远处转移生存率 （%） 5 5年年 10 10年年 5 5年年 10 10年年 Gleason 2-4Gleason 2-4分分 98 87 98 87 93 81 93 81 Gleason 5-7Gleason 5-7分分 97 87 97 87 84 58 84 58 Gleason 8-10Gleason 8-10分分 67 34 67 34 51 2651 2614不同年龄的预期寿命不同年龄的预期寿命实际年龄实际年龄实际年龄实际年龄 （岁）（岁）（岁）（岁） 平均预期寿命平均预期寿命平均预期寿命平均预期寿命 （年）（年）（年）（年） 健康状况很好健康状况很好健康状况很好健康状况很好预期寿命（年预期寿命（年预期寿命（年预期寿命（年） 健康状况差健康状况差健康状况差健康状况差预期寿命（年）预期寿命（年）预期寿命（年）预期寿命（年） 65 1517-20 11-13 70 1213-17 8-11 75 1010-14 6-8 80 78-11 3-6 15前列腺癌外科治疗原则前列腺癌外科治疗原则 盆腔淋巴结清扫（盆腔淋巴结清扫（PLNDPLND） n n广泛盆腔淋巴结清扫发现转移的概率是局限性淋巴结清扫的两倍.n n广泛淋巴结清扫可以获得更准确的临床分期，治愈有微小淋巴结转移的患者，因此推荐广泛 PLND.n n可以采用剖腹、腹腔镜技术和机器人技术施行广泛淋巴结清扫。（当转移的可能性小于当转移的可能性小于当转移的可能性小于当转移的可能性小于2%2%时，可以不采用广泛淋巴结清扫时，可以不采用广泛淋巴结清扫时，可以不采用广泛淋巴结清扫时，可以不采用广泛淋巴结清扫）16前列腺癌外科治疗原则前列腺癌外科治疗原则根治性前列腺切除根治性前列腺切除n n手手术术指指征征：对对可可以以完完全全切切除除的的局局限限性性前前列列腺腺癌癌，没有严重合并症，且预期寿命在没有严重合并症，且预期寿命在1010年以上者。年以上者。n n腹腹腔腔镜镜下下和和机机器器人人辅辅助助的的前前列列腺腺癌癌根根治治术术已已经经开开展，对技术熟练者，效果和普通剖腹手术相当。展，对技术熟练者，效果和普通剖腹手术相当。 n n对对于于外外照照射射后后、近近距距离离治治疗疗、冷冷冻冻手手术术后后局局部部复复发发而而无无远远处处转转移移的的患患者者，可可以以选选择择性性手手术术，但但合合并并症症如如尿尿失失禁禁、勃勃起起功功能能丧丧失失、吻吻合合后后狭狭窄窄，等等，发生率高。发生率高。17前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗( (ADT) n n不鼓励在根治性前列腺癌切除术前采用新辅助ADT治疗。n n在放射治疗前、疗中、疗后采用ADT治疗可以延长病人的生存期。n n除了高危患者外，放射治疗后辅助雄激素阻断治疗并非标准治疗。小体积、高分级的前列腺癌可以考虑使用4-6个月的雄激素阻断治疗，不必使用2-3年。18前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗( (ADT)n n迄迄今今，一一项项最最大大的的采采用用高高剂剂量量（150mg150mg）抗抗雄雄激激素素单单药药bicalutamidebicalutamide治治疗疗前前列列腺腺癌癌的的随随机机试试验验表表明明，抗抗雄雄激激素素治治疗疗推推迟迟的的疾疾病病的的复复发发，而而没没有有改改善善生生存存。还需要进一步随访。还需要进一步随访。n n淋淋巴巴结结阳阳性性前前列列腺腺癌癌根根治治术术后后立立即即并并持持续续应应用用雄雄ADTADT，与与推推迟迟应应用用相相比比，显显著著延延长长总总生生存存期期。提提示示对淋巴结阳性者应尽早给予雄激素剥夺治疗。对淋巴结阳性者应尽早给予雄激素剥夺治疗。n n随着随着ADTADT应用时间的延长，副作用也增加。应用时间的延长，副作用也增加。19前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则进展期（进展期（PSAPSA复发或转移）复发或转移）ADTADT治疗的时机治疗的时机n n对仅有PSA升高的患者，使用ADT的时间受PSA速率、病人焦虑程度、还有雄激素阻断近期和长期副作用等因素的影响。n n 这部分患者中的大部分最终死于肿瘤，他们的预后与PSA水平，PSA变化速度（如PSA倍增时间）、最初的临床分期、分级、根治性治疗时PSA水平。20前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则进展期（进展期（进展期（进展期（PSAPSAPSAPSA复发或转移）雄激素阻断治疗的时机复发或转移）雄激素阻断治疗的时机复发或转移）雄激素阻断治疗的时机复发或转移）雄激素阻断治疗的时机n n早期雄激素阻断的效果可能优于延迟雄激素阻断。对PSA大于50ng/ml ,和/或PSA倍增时间短，但预期寿命长者，应鼓励尽早接受ADT治疗。n n对于有肿瘤相关的症状或有明显的转移时，应该立即使用ADT治疗。早期使用ADT可以推迟转移症状的出现，但是否能延长生存期还不清楚。21前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则最佳雄激素阻断治疗模式最佳雄激素阻断治疗模式n nLHRHLHRH拮拮抗抗剂剂（药药物物去去势势）和和双双侧侧睾睾丸丸切切除除术术（外外科去势）疗效相等。科去势）疗效相等。n n对对于于转转移移者者，联联合合雄雄激激素素阻阻断断（药药物物或或外外科科去去势势加抗雄激素治疗）并不比单独去势治疗效果好。加抗雄激素治疗）并不比单独去势治疗效果好。n n对对于于明明显显有有转转移移的的前前列列腺腺癌癌患患者者，抗抗雄雄激激素素治治疗疗应应该该在在应应用用LHRHLHRH拮拮抗抗剂剂之之前前或或联联合合应应用用，联联合合应应用用至至少少7 7天天，以以防防应应用用LHRHLHRH拮拮抗抗剂剂导导致致睾睾丸丸激激素素的的反跳产生症状。反跳产生症状。22前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则最佳雄激素阻断治疗模式最佳雄激素阻断治疗模式n n单独用抗雄激素的效果不如药物和外科去势，不予推荐。单独用抗雄激素的效果不如药物和外科去势，不予推荐。单独用抗雄激素的效果不如药物和外科去势，不予推荐。单独用抗雄激素的效果不如药物和外科去势，不予推荐。n n没没没没有有有有临临临临床床床床资资资资料料料料支支支支持持持持使使使使用用用用三三三三联联联联雄雄雄雄激激激激素素素素阻阻阻阻断断断断（finasteride, finasteride, finasteride, finasteride, dutasteridedutasteridedutasteridedutasteride和联合雄激素阻断。和联合雄激素阻断。和联合雄激素阻断。和联合雄激素阻断。n n间间间间断断断断性性性性使使使使雄雄雄雄激激激激素素素素阻阻阻阻断断断断治治治治疗疗疗疗，与与与与持持持持续续续续雄雄雄雄激激激激素素素素阻阻阻阻断断断断相相相相比比比比可可可可能能能能会会会会减少副作用而不降低生存率。但前者长期效应还不清楚。减少副作用而不降低生存率。但前者长期效应还不清楚。减少副作用而不降低生存率。但前者长期效应还不清楚。减少副作用而不降低生存率。但前者长期效应还不清楚。n n如如如如果果果果患患患患者者者者经经经经药药药药物物物物或或或或外外外外科科科科去去去去势势势势后后后后血血血血清清清清中中中中睾睾睾睾丸丸丸丸激激激激素素素素没没没没有有有有得得得得到到到到足足足足够够够够抑抑抑抑制制制制（低低低低于于于于50ng/dl50ng/dl50ng/dl50ng/dl），可可可可以以以以考考考考虑虑虑虑另另另另加加加加内内内内分分分分泌泌泌泌治治治治疗疗疗疗（用用用用雌激素、抗雄激素、类固醇激素）。雌激素、抗雄激素、类固醇激素）。雌激素、抗雄激素、类固醇激素）。雌激素、抗雄激素、类固醇激素）。23前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则n n对去势后复发转移的前列腺癌，可以考虑化疗。对去势后复发转移的前列腺癌，可以考虑化疗。n n基基于于IIIIII期期临临床床实实验验资资料料，每每三三周周一一个个疗疗程程的的多多西西紫紫杉杉醇醇和和强强的的松松可可作作为为一一线线治治疗疗方方案案。替替换换方方案案可可 以以 采采 用用 三三 周周 一一 疗疗 程程 的的 多多 西西 紫紫 杉杉 醇醇 联联 合合estramustineestramustine，或或三三周周一一疗疗程程米米托托蒽蒽醌醌联联合合强强的的松方案。松方案。n n有有两两个个IIIIII期期临临床床研研究究证证明明以以多多西西紫紫杉杉醇醇为为基基础础的的化疗方案可以使晚期前列腺癌延长生存。化疗方案可以使晚期前列腺癌延长生存。24前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则n nSWOG SWOG 99169916试试验验：比比较较多多西西紫紫杉杉醇醇加加estramustineestramustine和和米米托托蒽蒽醌醌联联合合强强的的松松的的疗疗效效，结结果果：多多西西紫紫杉杉醇醇和和米米托托蒽蒽醌醌组组的的中中位位生生存存期期分分别别是是1717个个月月和和15.615.6个月（个月（P=0P=0。0101）。）。n nTAX TAX 327327试试验验：比比较较多多西西紫紫杉杉醇醇（每每三三周周一一次次）和和米米托托蒽蒽醌醌联联合合强强的的松松的的疗疗效效，结结果果：多多西西紫紫杉杉醇醇（每每三三周周一一次次）和和米米托托蒽蒽醌醌组组的的中中位位生生存存期期分分别别是是19.219.2个月和个月和16.316.3个月（个月（P=0P=0。009009）25前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则n n只有使用每3周一次的多西紫杉醇才能延长生存，化疗的期限应权衡疗效和毒性反应。先前的实验中，患者可以接受多达10个周期的以多西紫杉醇为基础方案的化疗，直到病情进展或限制性毒性出现。n nPSA升高不应该可作为评价进展的唯一指标，还应参考临床和放射影像学指标。26前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则n n应应鼓鼓励励泰泰素素类类治治疗疗失失败败的的病病人人参参加加临临床床实实验验。米米托托蒽蒽醌醌的的作作用用有有限限，迄迄今今没没有有含含该该药药的的方方案案化化疗疗能能改改善善生生存存期期，提提高高生生活活质质量量。如如果果没没有有证证据据表表明明以以前前用用多多西西紫紫杉杉醇醇治治疗疗病病情情进进展展，复复发发时时可可以以再次尝试该方案。再次尝试该方案。n n去去势势复复发发的的前前列列腺腺癌癌如如果果发发生生骨骨转转移移，推推荐荐每每3-43-4周周使使用用一一次次唑唑莱莱磷磷酸酸，以以预预防防骨骨折折和和其其他他骨骨并并发发症。出现并发症需要手术或放射治疗。症。出现并发症需要手术或放射治疗。n n对对去去势势复复发发的的前前列列腺腺癌癌，唑唑莱莱磷磷酸酸使使用用的的最最适适宜宜期限尚未确定。期限尚未确定。27前列腺癌的化学治疗方案前列腺癌的化学治疗方案 雌莫司汀雌莫司汀+ +多西他赛方案多西他赛方案n n雌莫司汀雌莫司汀280-300mg/280-300mg/次，次，2 2次次/d, d1-5/d, d1-5；n n多西他赛多西他赛(Doc)75 mg/m2(Doc)75 mg/m2，d1,iv,qtt,d1,iv,qtt,每每3 3周重复周重复. . 奥沙利铂奥沙利铂 + +米托蒽醌米托蒽醌 方案方案n n奥沙利铂奥沙利铂 200 mg +5% G.S 500ml 200 mg +5% G.S 500ml，静滴，第，静滴，第1 1天天n n米托蒽醌米托蒽醌 (Mitoxantrone) 5 (Mitoxantrone) 510mg/m210mg/m2，静滴，静滴，连用连用3 35 5天。天。28前列腺癌的化学治疗方案前列腺癌的化学治疗方案 多西他赛多西他赛+ +强的松方案强的松方案n n泰素帝泰素帝 60mg+ 5% G.S 500ml 60mg+ 5% G.S 500ml，静滴，静滴 1h 1h以上；每以上；每周周1 1次，连用次，连用3 3次。或次。或Doc 75mg/m2Doc 75mg/m2，每，每3 3周周1 1次。次。n nPDN 5mg,2/d,d1-21,PDN 5mg,2/d,d1-21,口服，每口服，每2121天重复。天重复。 多西他赛多西他赛+ +卡培他滨方案卡培他滨方案n n泰素帝泰素帝 36mg/m2 36mg/m2，w,iv,qtt,d1,8;w,iv,qtt,d1,8;n n卡培他滨卡培他滨 1250 mg/m2/d 1250 mg/m2/d，分，分2 2次口服，次口服，d5-18;d5-18;每每4 4周重复。周重复。29前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则外照射外照射n n对对低低危危患患者者，75-79Gy/36-4175-79Gy/36-41分分次次，常常规规分分割割，照照射前列腺射前列腺精囊腺。精囊腺。n n对中高危者，对中高危者，78-80+ Gy 78-80+ Gy 可提高控制率。可提高控制率。n n对对高高危危患患者者，应应采采用用盆盆腔腔淋淋巴巴结结照照射射，同同时时采采用用新辅助或同期或辅助雄激素阻断治疗新辅助或同期或辅助雄激素阻断治疗2-32-3年年。n n对对中中危危者者，全全盆盆腔腔淋淋巴巴结结照照射射，同同时时采采用用新新辅辅助助或同期或辅助雄激素阻断治疗或同期或辅助雄激素阻断治疗4646个月个月。30前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则外照射外照射n n低低危危患患者者不不需需要要接接受受盆盆腔腔淋淋巴巴结结照照射射或或雄雄激素阻断治疗。激素阻断治疗。n n应应采采用用IGRTIGRT， 电电子子影影像像靶靶区区追追踪踪系系统统等等提提高前列腺癌摆位和治疗精度。高前列腺癌摆位和治疗精度。n n对对所所有有病病理理特特征征不不佳佳，可可检检测测PSAPSA，但但无无远远处转移者可给予辅助性或挽救性放射治疗。处转移者可给予辅助性或挽救性放射治疗。31前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则近距离治疗近距离治疗 n n对对低低危危患患者者，可可采采用用单单一一的的永永久久性性近近距距离离治疗。治疗。n n对对中中度度危危险险者者：近近距距离离治治疗疗+ +外外照照射射（404050Gy50Gy）+ +用用新新辅辅助助或或同同期期或或辅辅助助雄雄激激素素阻阻断断治疗治疗4646个月；个月；n n对对高高危危患患者者，一一般般不不主主张张永永久久性性近近距距离离治治疗疗，但但部部分分患患者者近近距距离离照照射射+ +外外照照射射+ +雄雄激激素阻断，可能有效。素阻断，可能有效。32前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则近距离治疗近距离治疗n n肿肿瘤瘤过过大大或或过过小小，膀膀胱胱出出口口处处梗梗阻阻，或或以以前前经经尿尿道道前前列列腺腺手手术术，等等使使得得近近距距离离治治疗疗困困难难。可可采采用用新辅助雄激素阻断治疗缩小肿瘤后再近距离治疗。新辅助雄激素阻断治疗缩小肿瘤后再近距离治疗。n n植入治疗后需要进行计量学评估，保证插植质量植入治疗后需要进行计量学评估，保证插植质量n n单纯近距离治疗的剂量推荐：单纯近距离治疗的剂量推荐：n n碘碘-125-125， 145Gy 145Gy； 钯钯-103 125Gy-103 125Gy。n n 如如果果在在外外照照射射4050Gy4050Gy后后补补量量照照射射，碘碘-125-125和和钯钯-103-103的剂量分别为的剂量分别为110Gy110Gy和和100Gy100Gy。 33姑息放射治疗姑息放射治疗n n 非脊柱骨转移，可一次性800cGy， 或3000cGy/10次n n 广泛骨转移，可采用放射性同位素 锶-89 钐-153，姑息治疗。34与前列腺癌放射治疗有关的与前列腺癌放射治疗有关的循证医学证据循证医学证据 一、前列腺癌放射治疗剂量的研究二、前列腺癌术后辅助放射治疗与单纯 手术的比较三、前列腺癌放射治疗联合内分泌治疗 的研究35前列腺癌放射治疗前列腺癌放射治疗剂量效应研究剂量效应研究36前列腺癌放射治疗剂量效应研究前列腺癌放射治疗剂量效应研究- -1: 1: M.D. Anderson M.D. Anderson n n11271127例例入入组组, ,其其中中大大野野照照射射46Gy46Gy后后, ,改改盒盒式式4 4野野照照射射, ,总总剂剂量量60-70Gy 60-70Gy 共共994994例例, ,该该3D-CRT 3D-CRT 6 6野照射野照射, ,总剂量总剂量74-78Gy74-78Gy共共161161例例n n按总剂量分为三组按总剂量分为三组 67 Gy ; 67-77 Gy ; 77 Gy 67 Gy ; 67-77 Gy ; 77 Gy n n没有接受新辅助或辅助抗雄激素治疗没有接受新辅助或辅助抗雄激素治疗n n中位随访中位随访51.851.8个月个月 Int Int J J Radiat Radiat Oncol Oncol Biol Biol Phys. Phys. 2000 2000 ,1;48(2):507-,1;48(2):507-12.12.37 结果结果n n全全组组低低, ,中中, ,高高剂剂量量组组4 4年年无无生生化化失失败败率率分分别别为为54%, 54%, 71%, 71%, and and 77% 77% ( (p p p p 67-77Gy67-77Gy，无无论论疗疗前前PSAPSA水水平平,T,T分分期期, , Gleason Gleason 评评分分如如何何, ,剂剂量量和生化控制率正相关和生化控制率正相关n n当当剂剂量量从从67-77Gy67-77Gy递递增增到到77Gy 77Gy , ,只只有有PSA PSA 10ng/ml10ng/ml者者, ,能能从从剂剂量量增增加加中中获获益益, ,其其他他如如T1/T2 and Gleason 2-6 T1/T2 and Gleason 2-6 分有获益趋势分有获益趋势. .38n n 疗疗前前PSA10 PSA10 ng/mlng/ml、T1/T2 T1/T2 的的中中和和高高剂剂量量组组的的4 4年年生生化化控控制制率率分分别别为为61% 61% 和和 93% . 93% .n n中中等等危危险险因因素素的的患患者者, ,在在60-78Gy60-78Gy剂剂量量范范围围内内,4,4年年生生化化控控制制率率, ,与与剂剂量量呈呈很强的线性关系很强的线性关系. .39剂量剂量 (Gy)%局局部部控控制制率率Levegrun S, 2000MSKCC: 前列腺癌前列腺癌照射剂量照射剂量(Gy)照照射射剂剂量量和和局局部部控控制制率率曲曲线线前列腺癌放射治疗剂量效应研究前列腺癌放射治疗剂量效应研究-2-240MDACC: 随机分组研究随机分组研究前列腺癌照射剂量对生存率的影响前列腺癌照射剂量对生存率的影响-3月月(治疗后治疗后)Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 20026年无失败生存率年无失败生存率78 Gy: 70%70 Gy: 64%41前列腺癌放射治疗剂量效应研究前列腺癌放射治疗剂量效应研究- -3(Long-term results of the M. D. Anderson randomized dose-(Long-term results of the M. D. Anderson randomized dose-escalation trial for prostate cancer.)escalation trial for prostate cancer.)301 patients T1b to T3 randomized 70 Gy 78Gy median follow-up is now 8.7 years. PSA failure , clinical failure, distant metastasis, disease-specific, and overall survival complication rates at 8 years post-treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jan 1;70(1):67-74. 4243v4445464748PROG 95-09: 5年年bNED前列腺癌照射剂量对生存率的影响前列腺癌照射剂量对生存率的影响-4Zietman AL, et al. JAMA, 294:1233-1239, 200549What dose of external-beam radiation is high enough for prostate cancer?n n1,530 men 3D-CRT1,530 men 3D-CRTn nfour isocenter dose groups: four isocenter dose groups: 70 Gy n = 43 or =80 Gy n = 367 or =80 Gy n = 367 endpoints : freedom from biochemical failure (FFBF) freedom from biochemical failure (FFBF) freedom from distant metastases (FFDM) freedom from distant metastases (FFDM) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Jul Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Jul 1;68(3):682-91;68(3):682-950515253前列腺癌提高照射剂量与疗效作者作者作者作者YearYear分期分期分期分期PSAPSA(ng/ml)(ng/ml)例数例数例数例数剂量剂量剂量剂量放疗放疗放疗放疗PFS/PFS/bNEDbNED生存生存生存生存率率率率(5(5年年年年) )MDACCMDACCPollackPollack20002000cT1-3cT1-3N0M0N0M015015015115170 Gy70 Gy78 Gy78 Gy常规常规常规常规三维适形三维适形三维适形三维适形69%*69%*79%79%P0.05P0.05PROGPROG95-0995-0920052005cT1b-cT1b-T2bN0T2bN0 151519719719519570.2 70.2 GyEGyE79.2 79.2 GyEGyE质子质子质子质子+ +光子光子光子光子61.4%61.4%80.4%80.4%P0.001P0.001NANACanadaCanada20052005cT2-3cT2-3pN0M0pN0M05353515166 Gy66 Gy75 Gy75 Gy常规常规常规常规IM+IM+常规常规常规常规29%#29%#61%61%P=.0024P=.002494%94%92%92%CKVO9CKVO96-106-10DutchDutch20062006T1b-4T1b-4N0M0N0M0 606033233233733768 Gy68 Gy78 Gy78 Gy常规常规常规常规常规常规常规常规+IMRT+IMRT54%54%64%64%P=0.01P=0.01GETUGGETUGFranceFrance20042004T1-T3aT1-T3aN0M0N0M030630670 Gy70 Gy80 Gy80 Gy全盆全盆全盆全盆全盆全盆全盆全盆+3DCRT+3DCRTNANA54局部晚期前列腺癌的术后局部晚期前列腺癌的术后 辅助性放射治疗辅助性放射治疗55前列腺癌辅助放射治疗与单纯手术前列腺癌辅助放射治疗与单纯手术的比较研究的比较研究n n当当肿肿瘤瘤范范围围超超出出前前列列腺腺时时(T3(T3期期，浸浸透透包包膜膜，切切缘缘阳阳性性和和/ /或或侵侵犯犯精精囊囊) )，就就可可能能发发生生局局部部控控制制失失败败。多多项项回回顾顾性性研研究究表表明明，术术后后放放疗疗可可以以改改善善这这部部分分病病人人的的盆盆腔腔肿肿瘤瘤控控制制率率，并并可可降降低低前前列列腺腺癌癌局局部部复复发发率率和和生生化化复复发发率率，但但多多数数研研究究结结果果是是患患者者总总生生存率没有提高存率没有提高. . 56EORTC 22911 EORTC 22911 研究研究n n结果结果结果结果: : : :1 1 1 1. . . . 切缘阳性是最强的术后立即放射治疗的指证切缘阳性是最强的术后立即放射治疗的指证切缘阳性是最强的术后立即放射治疗的指证切缘阳性是最强的术后立即放射治疗的指证. . . .2.2.2.2.第第第第5 5 5 5年年年年时时时时, , , ,对对对对于于于于切切切切缘缘缘缘阳阳阳阳性性性性者者者者, , , ,术术术术后后后后立立立立即即即即放放放放疗疗疗疗可可可可以以以以在在在在1000100010001000例例例例患患患患者者者者中中中中预预预预防防防防291291291291起起起起事事事事件件件件, , , ,而而而而切切切切缘缘缘缘阴阴阴阴性性性性者者者者, , , ,只只只只预防预防预防预防88888888起起起起. . . . ( (J J ClinClin OncolOncol. . 2007 Sep 20;25(27):4178-86) 2007 Sep 20;25(27):4178-86)1,005 例例 pT3 and/or 切缘切缘(+)随机分组随机分组等待观察等待观察 (503例例)常规辅助放疗常规辅助放疗(502例例)575859. n这项研究结果提示这项研究结果提示: :对于切缘阴性对于切缘阴性的前列腺癌患者的前列腺癌患者, ,术后即刻进行辅术后即刻进行辅助放射治疗可能是不必要的助放射治疗可能是不必要的. .可以可以随访观察随访观察, ,必要时再考虑放射治疗必要时再考虑放射治疗.60美国一项随机多中心临床研究观察辅美国一项随机多中心临床研究观察辅助放射治疗对于助放射治疗对于pT3N0M0pT3N0M0前列腺癌的前列腺癌的价值价值 NCT00394511NCT00394511 观察指标观察指标观察指标观察指标: :n n无远处转移生存、无远处转移生存、无远处转移生存、无远处转移生存、 PSA PSA 失败率失败率失败率失败率n n 无复发生存率、总生存率无复发生存率、总生存率无复发生存率、总生存率无复发生存率、总生存率n n无需内分泌治疗无需内分泌治疗无需内分泌治疗无需内分泌治疗n n术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症 JAMA. 2006 Nov 15;296(19):2329-35 JAMA. 2006 Nov 15;296(19):2329-35 425例前列例前列腺根治术后腺根治术后(pT3N0M0)随机分组随机分组密切观察密切观察(211例例)局部外照射局部外照射6064Gy (214例例)61626364n局部晚期施行前列腺根治性手术的患者，辅助性放射治疗可以明显降低PSA和实体瘤的复发率，虽然没有明显提高无远处转移生存率和总生存率 。 65前列腺癌放射治疗联合前列腺癌放射治疗联合内分泌治疗内分泌治疗66放疗联合内分泌治疗与单纯放射治放疗联合内分泌治疗与单纯放射治疗的比较研究疗的比较研究n nRTOG RTOG 85-3185-31研研究究显显示示，放放疗疗后后接接受受LHRH-LHRH-a a 辅辅助助治治疗疗的的局局部部晚晚期期前前列列腺腺癌癌患患者者总总生生存存率率、无无病病生生存存率率明明显显高高于于单单纯纯放放射射治治疗疗, ,而而远远处处转转移移率率及及局局部部治治疗疗失失败败率率均均明显低于单纯放疗者。明显低于单纯放疗者。n nEORTC EORTC 22893 22893 研研究究表表明明, ,放放疗疗加加内内分分泌泌治治疗疗的的患患者者8 8年年总总生生存存率率均均显显著著高高于于单单纯纯放放疗者。疗者。67AST : androgen suppression therapy. AST : androgen suppression therapy. 单纯放疗单纯放疗放疗放疗+ AST(6个月个月)randomized to 中位随访中位随访 7.6 7.6 年年 7474例例 死亡死亡单纯放疗单纯放疗 44放疗放疗 + AST 30 206206206206例病灶例病灶例病灶例病灶局限但有不局限但有不局限但有不局限但有不良预后因素良预后因素良预后因素良预后因素的前列腺癌的前列腺癌的前列腺癌的前列腺癌JAMA. 2008 Jan 23;299(3):289-95.68n n对于没有或有轻微合并症的患者，随机入单纯放射治疗组，与放射+AST组相比，死亡率明显增加(31 比11， P 15%，或者T2c-T4期并且Gleason评分=6分的局限期前列腺癌病人，CTV可以考虑盆腔淋巴结预防照射。n n前列腺癌淋巴结转移常见，主要的转移部位包括髂外、髂内和骶前淋巴结，盆腔野可包括这些淋巴引流区。盆腔淋巴结转移的前列腺癌（T0-4N1M0）,预后差 。96靶区定义靶区定义n n PTV ：前列腺的运动受到膀胱和直肠的充盈状态、呼吸运动和治疗体位的影响。受直肠和膀胱充盈度的影响，前列腺的运动主要在前后和上下方向，而左右方向的运动幅度较小。 97靶区定义靶区定义n n前列腺在各方向上的运动距离 前后方向运动距离： 1.5-4.1mm 左右方向运动距离： 0.7-1.9mm 上下方向运动距离： 1.7-4.5mmn n精囊运动要大于前列腺运动，运动距离： 前后方向：3.8-7.3mm 上下方向：3.5-5.5mm 左右方向：1.7-3.2mm98靶区定义靶区定义-PTV到CTV的距离n n各单位需要分别测量自己的摆位误差，根据照射时直肠和膀胱的充盈状态，决定本单位从CTV到PTV的外放范围，才能使肿瘤得到准确的治疗。n n如果未测定，可参考上述数据，PTV需要在CTV外放10mm，由于前列腺后方为直肠，直肠前壁多包括在靶区内，为减少直肠照射剂量，PTV在后方仅放5mm。99总剂量总剂量n n总照射剂量根据临床分期和预后因素决定，剂量范围：DT 7080 Gy。n n局部晚期前列腺癌应给予较高的照射剂量。n n如 果 做 全 盆 腔 照 射 ， 照 射 剂 量 为 45-50Gy/5w，然后缩野照射前列腺，补量25-30Gy。100 目目前前已已经经普普遍遍采采用用三三维维适适形形（3D-3D-CRTCRT）和和调调强强适适形形放放射射治治疗疗（IMRTIMRT）技技术术。20102010年年NCCNNCCN指指南南建建议议：当当剂剂量量78Gy78Gy时时，采采用用影影像像引引导导的的放放射射治治疗疗技技术术（IGRTIGRT），并并且且每每天天均均采采用用IGRT, IGRT, 以保护正常组织的安全。以保护正常组织的安全。101正常组织耐受剂量正常组织耐受剂量正常器官正常器官 体积体积 剂量剂量膀胱膀胱 50% 60 Gy直肠直肠 50% 50-60 Gy 25% 70 Gy股骨颈股骨颈 5% 50 Gy102103104前列腺癌不同照射剂量分割的研究前列腺癌不同照射剂量分割的研究AuthorsAuthorsYearYearStageStagePSAPSA(ng/ml(ng/ml) )NoNo剂量分割剂量分割剂量分割剂量分割单次剂单次剂单次剂单次剂量量量量PFS/PFS/bNEDbNEDOSOS(5-y)(5-y)CanadaCanadaLukkaLukka20052005T1-2T1-2N0M0N0M0 404047047046646666 Gy/33f/45d66 Gy/33f/45d52.5Gy/20f/3352.5Gy/20f/33d d2.0 Gy2.0 Gy2.625 Gy2.625 Gy53%53%60%60%87.687.6% % 85.285.2%AustraliAustralia aYeohYeoh20032003T1-2T1-2N0M0N0M06060606064 Gy/32f/6.5w64 Gy/32f/6.5w55 Gy/20f/4w55 Gy/20f/4w2.0 Gy2.0 Gy2.75 Gy2.75 Gy85.5%(85.5%(4)4)86.2%(86.2%(4)4)PollackPollack20062006T1-3T1-3GleasonGleason 5 510010076 Gy/38f/7.5w76 Gy/38f/7.5w70.2 70.2 Gy/26f/5.5wGy/26f/5.5wIMRTIMRT2.0 Gy2.0 Gy2.7Gy2.7Gy急性反急性反急性反急性反应相同应相同应相同应相同KupeliaKupelian n20052005T1-3T1-3N0M0N0M010010070 Gy/28f/5.5w70 Gy/28f/5.5wIMRTIMRT2.5 Gy2.5 Gy88%88%88%88%105n入组条件入组条件qq2006.6-2008.6: 372006.6-2008.6: 37例例 qq病理证实前列腺癌病理证实前列腺癌qq T1-4, N+/-, M0/1T1-4, N+/-, M0/1qq调强放疗调强放疗qq单次剂量单次剂量2.3-2.8 2.3-2.8 GyGy, 26, 26例例2.7 2.7 GyGyqq病例数：病例数：3737例例前列腺癌大分割照射房辉等房辉等, , 中华放射肿瘤杂志中华放射肿瘤杂志, 2009, 2009中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院106正常器官正常器官正常器官正常器官最大最大最大最大剂剂量量量量（GyGy）V40V40（）（）（）（）V50V50（）（）（）（）V60V60（）（）（）（）范范范范围围平均平均平均平均范范范范围围平平平平均均均均范范范范围围平均平均平均平均范范范范围围平均平均平均平均直直直直肠肠59-8059-80727221-8521-8551511-531-5330300-350-351515膀胱膀胱膀胱膀胱67-8567-85747418-6518-65393912-4612-4626261-321-321313n正常器官照射剂量正常器官照射剂量前列腺癌大分割照射前列腺癌大分割照射房辉等房辉等, , 中华放射肿瘤杂志中华放射肿瘤杂志, 2009, 2009中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院107 早期和晚期毒性反应早期和晚期毒性反应毒性反毒性反毒性反毒性反应应0 0级级1 1级级2 2级级3 3级级例数例数例数例数例数例数例数例数例数例数例数例数例数例数例数例数早期毒性反早期毒性反早期毒性反早期毒性反应应 胃胃胃胃肠肠道道道道141437.837.89 924.324.3131335.135.11 12.72.7 泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系统统 111129.729.7252567.667.60 00 01 12.72.7晚期毒性反晚期毒性反晚期毒性反晚期毒性反应应胃胃胃胃肠肠道道道道262670.370.39 924.324.32 25.45.40 00 0 泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系统统141437.837.8181848.648.64 410.810.81 12.72.7 2级早期胃肠毒性：37.8%； 2级早期泌尿毒性：2.7% 2级晚期胃肠毒性：5.4%； 2级晚期泌尿毒性：13.5%前列腺癌大分割照射前列腺癌大分割照射房辉等房辉等, , 中华放射肿瘤杂志中华放射肿瘤杂志, 2009, 2009108 谢谢大家！谢谢大家！109个人观点供参考，欢迎讨论