1糖尿病的糖尿病的胰岛素治疗胰岛素治疗中南大学湘雅医院内分泌科中南大学湘雅医院内分泌科 蒋蒋铁建建2 主要内容主要内容胰胰岛素概素概论胰胰岛素分泌与血糖的关系素分泌与血糖的关系胰胰岛素治素治疗的适的适应证胰胰岛素治素治疗的方法的方法胰胰岛素替代治素替代治疗注意点注意点3胰岛素概论胰岛素概论4胰岛细胞的种类胰岛细胞的种类细胞种类细胞种类( (主要类型主要类型) )约占胰岛细胞约占胰岛细胞总数的总数的% %分泌物分泌物A A细胞细胞( ( ) )20%20%胰胰高血糖素高血糖素B B细胞细胞( ( ) )75%75%胰岛胰岛素、素、C C肽及胰岛肽及胰岛素原素原D D细胞细胞( ( ) )3-5%3-5%生长抑素及小量胃生长抑素及小量胃泌素泌素F F细胞细胞(PP)(PP)2%2%胰多肽胰多肽5胰岛素的结构胰岛素的结构SSA A链B B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS6胰岛素结构胰岛素结构l l胰胰胰胰岛岛素是由素是由素是由素是由51515151个氨基酸个氨基酸个氨基酸个氨基酸组组成的双成的双成的双成的双链链多多多多肽肽激素激素激素激素l l分子量分子量分子量分子量为为5734573457345734道道道道尔尔尔尔顿顿l lA A A A链链：21212121氨基酸；氨基酸；氨基酸；氨基酸；B B B B链链：30303030氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸l l酸性，等酸性，等酸性，等酸性，等电电点点点点为为5.35.35.35.3l l不同物种的胰不同物种的胰不同物种的胰不同物种的胰岛岛素，素，素，素，氨基酸序列氨基酸序列氨基酸序列氨基酸序列组组成不同成不同成不同成不同7胰岛素的生物合成胰岛素的生物合成胰胰岛素素结构基因构基因mRNAmRNA前前胰胰岛素原素原翻翻译核糖体核糖体胰胰岛素原素原(86(86个氨基个氨基酸酸) )内内质网网折叠折叠锌- -胰胰岛素素原六聚体原六聚体锌- -胰胰岛素六聚素六聚体体C C肽(31(31个氨基酸个氨基酸) )酶酶高高尔尔基体基体储存在同一个分泌存在同一个分泌颗粒中，粒中，总储存量存量为300U300U酶酶8胰岛素的分泌胰岛素的分泌l l通通通通过细过细胞胞泌作用，胞胞泌作用，胞胞泌作用，胞胞泌作用，释释放入血液放入血液放入血液放入血液l l基基基基础础分泌量：分泌量：分泌量：分泌量：24U24U24U24U，进进餐刺激：餐刺激：餐刺激：餐刺激：24U24U24U24Ul lCaCaCaCa+增加微管微增加微管微增加微管微增加微管微丝丝活活活活动动，加速，加速，加速，加速 细细胞胞胞胞颗颗粒的移粒的移粒的移粒的移动动l l 细细胞的胰胞的胰胞的胰胞的胰岛岛素分泌主要是由葡萄糖介素分泌主要是由葡萄糖介素分泌主要是由葡萄糖介素分泌主要是由葡萄糖介导导9生理状态下葡萄糖刺激生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖转运蛋白运蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激葡萄糖激酶酶G-6-PG-6-P代代谢信号信号ATPATPADPADPK K+ +ATPATP去极化去极化钙内流内流胰胰岛素分泌素分泌分泌分泌颗粒粒钙内流内流10胰岛素的分泌时相胰岛素的分泌时相l l第一第一第一第一时时相：快速分泌相：快速分泌相：快速分泌相：快速分泌相相相相l l 细细胞接受葡萄糖刺胞接受葡萄糖刺胞接受葡萄糖刺胞接受葡萄糖刺激激激激, , , ,在在在在0.5-1.00.5-1.00.5-1.00.5-1.0分分分分钟钟的的的的潜伏期后潜伏期后潜伏期后潜伏期后, , , ,出出出出现现快速快速快速快速分泌峰分泌峰分泌峰分泌峰, , , ,持持持持续续5-105-105-105-10分分分分钟钟后下降后下降后下降后下降l l第二第二第二第二时时相：延相：延相：延相：延迟迟分泌分泌分泌分泌相相相相l l快速分泌相后出快速分泌相后出快速分泌相后出快速分泌相后出现现的的的的缓缓慢但持久的分泌峰慢但持久的分泌峰慢但持久的分泌峰慢但持久的分泌峰, , , ,位于刺激后位于刺激后位于刺激后位于刺激后30303030分分分分钟钟左左左左右右右右时间 ( (分分钟) )血血浆胰胰岛素素 U/LU/L0 020204040606080801001000 0303060609090第一第一时相相第二第二时相相静脉注射葡萄糖后胰静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌素的分泌11影响胰岛素释放的因素影响胰岛素释放的因素 I Il l营营养物养物养物养物l l葡萄糖：有效刺激葡萄糖：有效刺激葡萄糖：有效刺激葡萄糖：有效刺激阈浓阈浓度：度：度：度：4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)，最，最，最，最佳佳佳佳反反反反应浓应浓度范度范度范度范围围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);l l氨基酸：能增氨基酸：能增氨基酸：能增氨基酸：能增强强强强葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖对对胰胰胰胰岛岛素分泌的刺激作用。素分泌的刺激作用。素分泌的刺激作用。素分泌的刺激作用。l l神神神神经经系系系系统统l l植物神植物神植物神植物神经经系系系系统统：交感神交感神交感神交感神经兴奋经兴奋，升糖激素，升糖激素，升糖激素，升糖激素释释放增大，放增大，放增大，放增大，血糖升高；副交感神血糖升高；副交感神血糖升高；副交感神血糖升高；副交感神经经( ( ( (迷走神迷走神迷走神迷走神经经) ) ) )兴奋时兴奋时，如餐后，如餐后，如餐后，如餐后血糖血糖血糖血糖升高刺激迷走神升高刺激迷走神升高刺激迷走神升高刺激迷走神经经可引起胰可引起胰可引起胰可引起胰岛岛素分泌增大，血糖下素分泌增大，血糖下素分泌增大，血糖下素分泌增大，血糖下降；降；降；降；l l中枢神中枢神中枢神中枢神经经l l神神神神经肽经肽12l l内分泌激素内分泌激素l l胰胰胰胰岛岛激素：胰升血糖素、生激素：胰升血糖素、生激素：胰升血糖素、生激素：胰升血糖素、生长长抑素；抑素；抑素；抑素；l l胃胃胃胃肠肠激素：胰泌素、胆囊收激素：胰泌素、胆囊收激素：胰泌素、胆囊收激素：胰泌素、胆囊收缩缩素、胃泌素、抑胃素、胃泌素、抑胃素、胃泌素、抑胃素、胃泌素、抑胃肽肽；l l其它升糖激素：生其它升糖激素：生其它升糖激素：生其它升糖激素：生长长激素、糖皮激素、糖皮激素、糖皮激素、糖皮质质激素、儿茶酚胺等激素、儿茶酚胺等激素、儿茶酚胺等激素、儿茶酚胺等l l药药物：如离子通道活性物：如离子通道活性物：如离子通道活性物：如离子通道活性剂剂l l钾钾离子通道激离子通道激离子通道激离子通道激动剂动剂：如多种降：如多种降：如多种降：如多种降压药压药、长压长压定、利尿定、利尿定、利尿定、利尿剂剂l l钾钾离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂：如磺：如磺：如磺：如磺脲药脲药；l l钙钙离子通道激离子通道激离子通道激离子通道激动剂动剂l l钙钙离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂：如：如：如：如硝苯吡硝苯吡硝苯吡硝苯吡啶啶、尼莫地平、尼群地平、尼莫地平、尼群地平、尼莫地平、尼群地平、尼莫地平、尼群地平等等等等影响胰岛素释放的因素影响胰岛素释放的因素 IIII13l l其它：其它：其它：其它：l l饥饿饥饿：糖代：糖代：糖代：糖代谢谢减慢，胰减慢，胰减慢，胰减慢，胰岛岛素分泌减少素分泌减少素分泌减少素分泌减少l l运运运运动动：使外周：使外周：使外周：使外周组织对组织对胰胰胰胰岛岛素的敏感性增素的敏感性增素的敏感性增素的敏感性增强强强强，胰，胰，胰，胰岛岛素分泌减少；素分泌减少；素分泌减少；素分泌减少；l l年年年年龄龄：衰老使胰：衰老使胰：衰老使胰：衰老使胰岛岛B B B B细细胞葡萄糖的反胞葡萄糖的反胞葡萄糖的反胞葡萄糖的反应应性下降，性下降，性下降，性下降，胰胰胰胰岛岛素快速反素快速反素快速反素快速反应迟钝应迟钝。影响胰岛素释放的因素影响胰岛素释放的因素 IIIIII14胰岛素的代谢与分解胰岛素的代谢与分解l l结结合合合合胰胰胰胰岛岛素不与血素不与血素不与血素不与血浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白结结合，但同胰合，但同胰合，但同胰合，但同胰岛岛素抗体素抗体素抗体素抗体结结合，合，合，合，这这种种种种结结合使血合使血合使血合使血浆浆胰胰胰胰岛岛素的作用素的作用素的作用素的作用时间时间延延延延长长l l半衰期半衰期半衰期半衰期4-54-54-54-5分分分分钟钟l l清除清除清除清除主要在肝主要在肝主要在肝主要在肝脏脏和和和和肾脏肾脏清除清除清除清除流流流流经经肝肝肝肝脏脏的胰的胰的胰的胰岛岛素素素素约约40%40%40%40%被提取并被代被提取并被代被提取并被代被提取并被代谢谢分解分解分解分解肝肝肝肝脏脏、肾脏肾脏和周和周和周和周围组织对围组织对胰胰胰胰岛岛素的代素的代素的代素的代谢谢清除率清除率清除率清除率比比比比约为约为6:3:26:3:26:3:26:3:215胰岛素的生物活性胰岛素的生物活性l l 胰胰胰胰岛岛素是一种促素是一种促素是一种促素是一种促进进合成代合成代合成代合成代谢谢的激素的激素的激素的激素l l 促促促促进进：l l葡萄糖氧化，葡萄糖代葡萄糖氧化，葡萄糖代葡萄糖氧化，葡萄糖代葡萄糖氧化，葡萄糖代谢谢，降低血糖，降低血糖，降低血糖，降低血糖l l氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K K K K+ + + +、MgMgMgMg+进进入入入入细细胞胞胞胞l l肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质质合合合合成成成成l l抑制抑制抑制抑制l l糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解l l糖异生糖异生糖异生糖异生l l脂肪或蛋白脂肪或蛋白脂肪或蛋白脂肪或蛋白质质分解分解分解分解l l酮酮体体体体产产生生生生16药用药用胰岛素种类胰岛素种类l l 动动物胰物胰物胰物胰岛岛素素素素 猪胰猪胰猪胰猪胰岛岛素素素素 牛胰牛胰牛胰牛胰岛岛素素素素l l 人胰人胰人胰人胰岛岛素素素素 半生物合成人胰半生物合成人胰半生物合成人胰半生物合成人胰岛岛素素素素 基因重基因重基因重基因重组组人胰島素人胰島素人胰島素人胰島素l l 胰胰胰胰岛岛素素素素类类似物似物似物似物17胰岛素按胰岛素按作用时间分类作用时间分类l l超短效超短效超短效超短效l l速效速效速效速效胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素( ( ( (诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐, , , ,AspartAspartAspartAspart) ) ) ), , , , 赖脯赖脯赖脯赖脯氨酸胰氨酸胰氨酸胰氨酸胰岛素岛素岛素岛素( (优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐LisproLisproLisproLispro) ) ) ) 起效起效起效起效:5-15,:5-15,:5-15,:5-15,达峰达峰达峰达峰40-5040-5040-5040-50l l短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素l l可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素: : : : RI 30RI 30RI 30RI 30 , 2h, 8h, 2h, 8h, 2h, 8h, 2h, 8hl l中效中效中效中效胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素l l锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液， NPHNPHNPHNPH, 2h, 6-10h(8h),24h, 2h, 6-10h(8h),24h, 2h, 6-10h(8h),24h, 2h, 6-10h(8h),24hl l长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素 4 4 4 4h, 8-24h,28hh, 8-24h,28hh, 8-24h,28hh, 8-24h,28hl l锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液: : : : PZIPZIPZIPZIl l长效长效长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物 : : : : DetemirDetemirDetemirDetemir，Glargin(Glargin(Glargin(Glargin(甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素, , , ,来得时来得时来得时来得时) ) ) )目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素: :诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵(novolin) R(novolin) R，NN，30R, 50R (30R, 50R (丹麦丹麦丹麦丹麦Novo Novo Nordisk), Nordisk), 优泌林优泌林优泌林优泌林(humulin) R(humulin) R(常规常规常规常规), N(), N(中效中效中效中效), 30/70(), 30/70(混合混合混合混合) () (美国美国美国美国Lilly).Lilly). 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物: :诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐, , 优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐, , 来得来得来得来得时时18胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系19胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 早餐午餐晚餐3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m. .p.m.p.m.7575505025250 0基基础胰胰岛素素基基础胰胰岛素素胰胰岛素素( (U/mL)U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)时间20胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基基础分泌：分泌：24 24 单位位/ /天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 单位位/ /天天低血糖低血糖时 ( (血糖血糖30mg/dl,1.67mmol/L ):30mg/dl,1.67mmol/L ):停止分泌停止分泌内源胰内源胰岛素先素先进入肝入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝在肝脏代代谢; ;门脉血胰脉血胰岛素是外周素是外周动脉的脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :内源胰内源胰岛素素5 5分分钟, , 静脉注射外源胰静脉注射外源胰岛素素2020分分钟C C肽 :5%:5%在肝在肝脏代代谢; ;C C肽半寿期半寿期:11.1 :11.1 分分钟; ; C C肽外周血外周血浓度是胰度是胰岛素的素的5 5倍倍21胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证22胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰胰岛素素 敏感性敏感性 胰胰岛素素 分泌分泌大血管病大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低糖耐量低减减 出出现胰胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代正常糖代谢 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 细胞功能胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-12580 02020404060608080100100- - -12-12- - -10-10- - -8-8- - -6-6- - -4-4- - -2-20 02 24 46 6诊断后年数断后年数UKPDSUKPDS24UKPDS: 2UKPDS: 2型糖尿病型糖尿病单一药物疗效单一药物疗效单用格列本用格列本脲、氯磺丙磺丙脲、二甲双胍、二甲双胍( (肥胖肥胖) )HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例3 3年年 半数半数6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%结论： 单一一药物物治治疗效效差差，逐逐年年减减退退。早早期期联合合治治疗对强化血糖控制、延化血糖控制、延缓胰胰岛细胞功能衰竭至关重要胞功能衰竭至关重要252 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制食控制锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二二酮磺磺脲类胰胰岛素素80 120 160 80 120 160 200 200空腹血糖空腹血糖 ( (mg/dl)mg/dl)10010080806060404020200 0OGTTOGTT时平均平均胰胰岛素水平素水平( (mU/l)mU/l)26胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（1 1）l l 1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l口服口服口服口服药药无效者无效者无效者无效者l l急性并急性并急性并急性并发发症或症或症或症或严严重慢性并重慢性并重慢性并重慢性并发发症症症症l l应应激情况激情况激情况激情况( ( ( (感染感染感染感染, , , ,外外外外伤伤, , , ,手手手手术术等等等等) ) ) )l l严严重疾病重疾病重疾病重疾病 ( ( ( (如如如如结结核病核病核病核病) ) ) )l l肝肝肝肝肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭l l 妊娠妊娠妊娠妊娠糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l l 各种各种各种各种继发继发性糖尿病性糖尿病性糖尿病性糖尿病( ( ( (胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除, , , ,肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质激素激素激素激素 增增增增多多多多症症症症, , , ,慢性慢性慢性慢性钙钙化性胰腺炎等等化性胰腺炎等等化性胰腺炎等等化性胰腺炎等等27胰岛素治疗的适应证（胰岛素治疗的适应证（2 2）l对合合理理的的饮食食治治疗和和口口服服降降糖糖药治治疗后后血血糖糖仍仍然未达然未达标的患者的患者l口口服服降降糖糖药治治疗继发失失效效，可可予予胰胰岛素素联合合治治疗l对难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m2 2) )，考考虑使用胰使用胰岛素治素治疗28胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法29胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补充治充治疗的适的适应证补充治充治疗的方法的方法30在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依睡前中效胰岛素的理论依据据能减少夜能减少夜间肝糖异生肝糖异生, ,降低空腹血糖降低空腹血糖中中效效胰胰岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10pm10pm）用用药后后的的8 8小小时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间逐逐渐增加的胰增加的胰岛素抵抗（黎明素抵抗（黎明现象）象）最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现在在病病人人醒醒来来时（7 7amam），易易于于自自我我监测血血糖糖，避避免免出出现低低血糖血糖依从性好，操作依从性好，操作简单、快捷、快捷31胰岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议l继续使用口服降糖使用口服降糖药物物l晚晚1010点后使用中效或点后使用中效或长效胰效胰岛素素l初始初始剂量量为0.2 0.2 IU/kgIU/kgl监测血糖血糖l3 3日后日后调整整剂量，每次量，每次调整量在整量在2-4 2-4 IUIUl空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(个体化个体化) )32睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖的曲血糖的曲血糖的曲血糖的曲线线下面下面下面下面积积降低降低降低降低50%50%50%50%( ( ( (P0.001)P0.001)P0.001)P22次次胰胰岛素素注注射射, , 可可考考虑停停用用胰胰岛素素促促分泌分泌剂34糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗35胰岛素补充治疗转换至替代治胰岛素补充治疗转换至替代治疗疗外源胰外源胰岛素用量接近生理素用量接近生理剂量量时改成替代治改成替代治疗先停用口服先停用口服药改改为INS INS 替代治替代治疗INSINS替代后，日替代后，日剂量需求大（量需求大（IR IR 状状态）再）再联合合口服口服药治治疗：如增敏：如增敏剂，a a糖苷糖苷酶抑制抑制剂36胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点（1 1）替代治替代治疗：内生胰：内生胰岛功能很差或存在口服功能很差或存在口服药治治疗禁禁忌忌证多使用基多使用基础胰胰岛素素给药及及针对餐后高血糖的胰餐后高血糖的胰岛素素给药联合合 基基础胰胰岛素素设定：定：NPH:NPH:起效起效时间3 3小小时，达峰，达峰时间6 68 8小小时，持，持续时间14141616小小时。NPHNPH睡前睡前剂量量设定要个体化，逐定要个体化，逐渐调至至满意意剂量。量。基基础量量设置置过小：餐前血糖下降不小：餐前血糖下降不满意意基基础量量设置置过大：可能造成夜大：可能造成夜间低血糖低血糖37胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（2 2）替代治替代治疗要求：要求：基基础铺垫好，餐前好，餐前R R不不应过大大替代治替代治疗的胰的胰岛素日素日剂量：量：应在生理在生理剂量范量范围。过低，不利于血糖控制低，不利于血糖控制过高，外源性高胰高，外源性高胰岛素血症，易素血症，易发生低血糖及体重生低血糖及体重增加增加 38替代治疗方案（替代治疗方案（1 1）两次注射两次注射/ /日日两次两次预混胰混胰岛素或自己混合短效素或自己混合短效中中长效胰效胰岛素素 优点：点：简单注意点：注意点：1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖血糖满意意时1111AmAm左右可能左右可能发生低血糖生低血糖 2 2）午）午饭后血糖控制可能不理想，考后血糖控制可能不理想，考虑加用口服加用口服药，如，如 糖糖 苷苷酶抑制抑制剂或二甲双或二甲双胍，胍， 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量用量过大，可能大，可能导致前半夜低血糖致前半夜低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可用量不足，可导致致FPGFPG控制不控制不满意意39替代治疗方案（替代治疗方案（2 2）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R + NPHR R R + NPH接近生理状接近生理状态 注意点：注意点： 量大量大时 12 12Am-3AmAm-3Am低血低血糖糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小量小时 FBGFBG控制不好控制不好40替代治疗方案（替代治疗方案（3 3）四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前目前临床上常使用的方案床上常使用的方案符合大部分替代治符合大部分替代治疗41替代治疗方案（替代治疗方案（4 4）五次注射五次注射 R R R R R R 三餐三餐前前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日日剂量，三次量，三次R R占其余占其余部分部分是皮下注射是皮下注射给药方式中非常符合生理模式方式中非常符合生理模式的的给药方式方式42替代治疗方案（替代治疗方案（5 5）胰胰岛素素泵治治疗采用采用连续皮下胰皮下胰岛素素输注方式注方式符合生理需要符合生理需要适用于胰适用于胰岛素敏感，容易素敏感，容易发生低血糖的患生低血糖的患者者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者费用昂用昂贵43胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证1 1型糖尿病型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病初初发2 2型糖尿病型糖尿病, ,血糖血糖较高高时, ,短期短期强化化在在理理解解力力和和自自觉性性高高的的2 2型型糖糖尿尿病病病病人人, ,当当用用相相对简单的的胰胰岛素素治治疗方方案案不不能能达达到目的到目的时, ,可考可考虑强化治化治疗2 2型型糖糖尿尿病病, ,发生生各各种种应激激, ,感感染染, ,手手术等等, ,血糖控制不佳血糖控制不佳时44胰岛素强化治疗的禁忌证胰岛素强化治疗的禁忌证1.1.有有严重低血糖危重低血糖危险增加的病人增加的病人 例例如如: : 最最近近有有严重重低低血血糖糖史史者者、对低低血血糖糖缺缺乏乏感感知知者者、AddisonAddison氏氏病病、 阻阻滞滞剂治治疗者者、 垂垂体体功功能能低低下者下者2.2.幼年和高年幼年和高年龄患者患者3.3.有糖尿病晚期并有糖尿病晚期并发症者症者( (已行已行肾移植除外移植除外) )4.4.有其它有其它缩短短预期寿命的疾病或医期寿命的疾病或医疗情况情况5.5.酒精中毒和有酒精中毒和有药物成物成瘾者者6.6.精神病或精神精神病或精神迟缓者者45DCCTDCCT强化治疗的结果强化治疗的结果 美美国国DCCTDCCT对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年年研研究究,INS,INS强化治化治疗组: :视网网脉脉病病变危危险76%,76%,进展展54%,54%,增增殖殖性性视网脉病网脉病变等等47%;47%;尿尿蛋蛋白白40mg/24h40mg/24h风险39%,39%,尿尿蛋蛋白白300mg/24h300mg/24h风险54%;54%;临床神床神经病病变发生率生率60%60%462 2型型DM INSDM INS强化治疗强化治疗日日本本熊熊本本（KumamotoKumamoto）110110例例2 2型型DM DM 6 6年年研研究究,INS,INS强化化治治疗: : 强化化组 对照照组 p p视网网脉脉病病变发生生 7.7% 7.7% 32% 32% 0.0390.039视网网脉脉病病变恶化化 19.2% 19.2% 44% 44% 0.0490.049DMDM肾病病发生生 7.7% 28% 0.037.7% 28% 0.03原原DMDM肾病病加加重重 11.5% 11.5% 32% 32% 0.0440.04447英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治治疗研究研究, , 强化治化治疗可使可使: :DMDM任何并任何并发症症发生生 25%25%微血管病微血管病变 25% P = 0.009925% P = 0.0099心肌梗塞心肌梗塞 16% P = 0.05216% P = 0.052白内障摘除白内障摘除 24% P = 0.04624% P = 0.046视网膜病网膜病变 21% P = 0.01521% P = 0.015白蛋白尿白蛋白尿 33% P = 0.000633% P = 0.000648 胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案类型型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰注射胰岛素素方案方案1 RI RI RI NPH1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RI2 RI RI RIULUL方案方案3 RI3 RIUL RI RIUL RI RIULUL方案方案4 RI RI RI UL4 RI RI RI UL方案方案5 RI5 RINPH NPH / /RI RI NPHRI RI NPHCSII RI RI RI CSII RI RI RI 49胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确剂量的确定定按病情按病情轻重估重估计: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要4040- -5050单位；位；多数病人可从每日多数病人可从每日1818- -2424单位开始位开始国外主国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.5- -0.8u/Kg0.8u/Kg体重体重, ,不超不超过1.0u/Kg1.0u/Kg体重体重. .2 2型型初初始始剂量量按按0.30.3- -0.8u/Kg0.8u/Kg体体重重, ,最最大大剂量量可可超超过1.0u/Kg1.0u/Kg体重体重. .50胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配配 早早餐餐多多 中中餐餐少少 晚晚餐餐中中量量 睡睡前前小小RI RI 2525 30% 30% RI15RI15 20% 20% RI RI 2020 25% 25% NPH20%NPH20%胰胰岛素素泵（CSIICSII） 51 胰胰岛素素泵（CSIICSII）基基础胰胰岛素（素（Basal）基基础胰胰岛素用来素用来调整两餐整两餐间和夜和夜间的肝糖原的肝糖原输出。出。餐前大餐前大剂量（量（Bolus）用来用来处理食物中的葡萄糖使其理食物中的葡萄糖使其进入肝入肝脏、骨骼、骨骼肌等的胰肌等的胰岛素素52初始每日初始每日剂量量计算算每日胰每日胰岛素素总量量根据体重根据体重计算（尚未使用胰算（尚未使用胰岛素）素）一日一日总量体重量体重0.44（）（）根据用根据用泵前的用量前的用量计算（血糖控制尚可）算（血糖控制尚可）一日一日总量用量用泵前胰前胰岛素用量素用量(75%-80(75%-80%)%) 53起始基起始基础量量根据胰根据胰岛素素总量量计算算起始基起始基础量一日量一日总量量50注意：注意：1 1）一一般般个个人人用用户可可从从单一一基基础率率开开始始，将将基基础率率总量量平平均均分分配配到到2424小小时内内，根根据据次次日日一一天天的的血糖血糖监测结果判断是否要增加第二个基果判断是否要增加第二个基础率。率。2 2）临床一般分三至五段：床一般分三至五段：0 0：00-00-4：0000am； 4：00am-9：00am；9：00am-12pm。54基基础量量设置置0AM-4AM 0AM-4AM4AM-9AM 4AM-9AM9AM-0AM 9AM-5PM 5PM-8PM 8PM-0AM 用于上午高血糖用于上午高血糖 用于上午用于上午 + 晚餐后高血糖晚餐后高血糖95% 病人只需病人只需 3 Basal 55餐前大餐前大剂量量总餐前大餐前大剂量一日量一日总量量50分配方法分配方法：再根据每餐的再根据每餐的进餐量餐量进行分配，行分配，早餐前大早餐前大剂量一日量一日总量量20中餐前大中餐前大剂量一日量一日总量量15晚餐前大晚餐前大剂量一日量一日总量量1556胰胰岛素素泵设置置举例例Basal !0AM-4AM 0.4 u/h 4AM-9AM 1.0 u/h9AM-0AM 0.8 u/h Bolus = Basal! 6u 6u 6u 全日全日36u = Basal 18u + Bolus 18u 57空腹及餐后血糖达空腹及餐后血糖达满意控制水平意控制水平全日胰全日胰岛素素总量已减少到量已减少到30u30u以下以下空腹血空腹血浆C C肽0.4nmol/L0.4nmol/L餐后餐后C C肽因感染、手因感染、手术、外、外伤、妊娠等原因用胰、妊娠等原因用胰岛素治素治疗应激已消除激已消除2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗指证考虑重新恢复口服药治疗指证58 Thank YOU！