糖糖 尿尿 病病糖糖 尿尿 病病糖糖 尿尿 病病糖糖 尿尿 病病糖糖 尿尿 病病糖糖糖糖 尿尿尿尿 病病病病 diabetes mellitusdiabetes mellitus pangweibopangweibo糖糖 尿尿 病病糖糖 尿尿 病病糖糖 尿尿 病病1 概 述糖尿病的定义糖尿病的定义： 糖糖尿尿病病是是一一种种综综合合症症，是是由由于于胰胰岛岛素素绝绝对对缺缺乏乏或或胰胰岛岛素素的的生生物物效效应应降降低低引起体内代谢失调及高血糖。引起体内代谢失调及高血糖。2糖尿病目前发病情况糖尿病目前发病情况： 随着人们生活水平的提高，饮食结构随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，其中最快的是发展中国家。其中最快的是发展中国家。 我我国国糖糖尿尿病病发发病病率率由由来来已已久久0.67%(80年年)上上升升至至3.2%(96年年)，中中国国现现有有糖糖尿尿病病患患者者估计约估计约4000万。万。3 全全球球糖糖尿尿病病人人已已超超过过1.91.9亿亿, ,糖糖尿尿病病最最多多的的国国家家是是印印度度, ,其其次次是是中中国国，第第三三是是美美国国(6%)(6%)。 发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，5050岁以上的人群几乎岁以上的人群几乎2 2个人就有个人就有1 1人患糖尿病。人患糖尿病。4 糖尿病分类糖尿病分类根据根据19971997年年ADAADA建议，分为建议，分为4 4个类型：个类型：一一 1 1型糖尿病型糖尿病 该型病情重、发病急、有酮症倾向该型病情重、发病急、有酮症倾向; 年龄主要是幼年及青少年，较瘦小。年龄主要是幼年及青少年，较瘦小。 患者胰岛患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。 5 1. 免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病 本型是由于胰腺本型是由于胰腺B B细胞发生细胞介导的细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起。自身免疫反应损伤而引起。6自身免疫反应标志有：自身免疫反应标志有： 胰岛细胞自身抗体（胰岛细胞自身抗体（ICA） 胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（IAA） 谷氨酸脱羧酶自身抗体（谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）约约8585 90%90%的病例有一种或几种自身抗体阳性。的病例有一种或几种自身抗体阳性。72. 特发性糖尿病特发性糖尿病 较少见，较少见，具有具有1 1型糖尿病表现而无明显病因学发现型糖尿病表现而无明显病因学发现始终没有自身免疫反应的证据，始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒可频发酮症酸中毒。 8二二 2 2型糖尿病型糖尿病 此类患者病情较轻，起病缓慢，此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多肥胖者较多. .主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒. .对磺脲类口服降糖药有效。对磺脲类口服降糖药有效。有较强的遗传易感性。有较强的遗传易感性。 9三三 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 1. B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷:B细细胞胞功功能能中中的的单单基基因因缺缺陷陷,有有代代表表性性的的是是青青年年人人中中的的成成年年发发病病型型糖糖尿尿病病（MODY）。）。10其特点：其特点：(1)至少至少5 5年内不需用胰岛素治疗。年内不需用胰岛素治疗。 (2) (2) 诊断糖尿病时年龄诊断糖尿病时年龄250.5g。5期：尿毒症。期：尿毒症。37 2、 糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变： 10年以上的糖尿病病人，大部分合并年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。 38 视网膜病变按眼底改变分六期视网膜病变按眼底改变分六期： 1期：微血管瘤，出血。期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。3期：出现棉絮壮软性渗出。期：出现棉絮壮软性渗出。4期：新生血管形成，玻璃体出血。期：新生血管形成，玻璃体出血。5期：机化物增生。期：机化物增生。 6期：继发性视网膜脱离，失明。期：继发性视网膜脱离，失明。393、糖尿病性心肌病、糖尿病性心肌病 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿病心肌病糖尿病心肌病.表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克。表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克。 40（三）神经病变（三）神经病变 周围神经病变最常见周围神经病变最常见.常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。 41 常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。 42 （四）糖尿病足（四）糖尿病足因末稍神经病变、足部供血不足因末稍神经病变、足部供血不足 和细箘感染和细箘感染引起。引起。表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽，表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。统称糖尿病足。43 实验室检查实验室检查 1. 尿糖测定尿糖测定 尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标判定糖尿病疗效的参考指标.正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病.44 某些人可呈生理性尿糖阳性，如一些老年人、妊娠状态等。某些人可呈生理性尿糖阳性，如一些老年人、妊娠状态等。尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定:UAG20ug/分为异常分为异常;UAG20200ug/分为早期糖尿病肾病分为早期糖尿病肾病;UAG200 ug/分为为临床糖尿病肾病分为为临床糖尿病肾病; 452. 血糖测定血糖测定: 可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查.FPG :3.95.6mmol/L 。应早晨8点前抽血检测.2hPG:当日应和平常一样进食和用药当日应和平常一样进食和用药.随机血糖随机血糖:一天中任合时间均可检测一天中任合时间均可检测. 463. 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 当血糖升高，未达标时做当血糖升高，未达标时做OGTT,作作75克葡萄糖耐量试验克葡萄糖耐量试验: 75克葡萄糖纯粉溶于克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，毫升水中，5分钟内饮完分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时从喝第一口糖水时记时.服完后服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。测血糖。 47馒头餐试验馒头餐试验: 100克面粉制作的馒头相当于克面粉制作的馒头相当于75克克葡萄糖葡萄糖.不习惯吃馒头的不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以等量的米饭也可以. 484. 糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定目目前前主主要要测测定定HbA1c，因因红红细细胞胞在在血血环环中中的的寿寿命命约约为为120天天，故故HBA1c可可反反映映当当前前13个月个月(2个月个月)血糖总体水平。血糖总体水平。49正常正常:36%，不同实验室有异。，不同实验室有异。一般认为一般认为: 8%为控制不良为控制不良. 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的最有效和最可靠的指标。指标。505. 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-肽测定肽测定 血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。 C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应影响，故能较准确反应B细胞功能。细胞功能。 51 正常人正常人：空腹基础胰岛素水平为空腹基础胰岛素水平为:520mU/L；基础基础C-肽水平为肽水平为:0.4nmol/L； 52 胰岛素释放试验胰岛素释放试验:口服口服100克葡萄糖克葡萄糖,于于0分分.30分分.60分分.120分分.和和180分钟采血测胰岛素分钟采血测胰岛素.53 正正常常人人空空腹腹胰胰岛岛素素水水平平为为:520mU/L；口口服服葡葡萄萄糖糖刺刺激激后后应应增增加加520倍倍,高高峰峰在在3060分钟，分钟， C-肽水平升高肽水平升高56倍。倍。糖尿病人早期是高峰延迟糖尿病人早期是高峰延迟;随着病程的延长随着病程的延长,大多数大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差型糖尿病人胰岛储备功能差.54 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断正常人正常人:FBG 6.0mmol/L ; 餐后餐后2h血糖血糖 7.8mmol/L55 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准症状症状+随机血糖随机血糖 11.1mmol/L或空腹血糖或空腹血糖7.0 mmol/L或或OGTT中中2小时小时PG11.1 mmol/L； 症状不明显时，需另一天再作证实症状不明显时，需另一天再作证实（2次或次或2项）。项）。56 治治 疗疗糖尿病的治疗包括糖尿病的治疗包括: 饮食治疗、运动治疗和药物治疗饮食治疗、运动治疗和药物治疗。57一、饮食治疗一、饮食治疗一般原则一般原则:1.1.合理控制热量，争取达到标准体重。合理控制热量，争取达到标准体重。2.2.平衡膳食，保证营养需要。平衡膳食，保证营养需要。3.3.避免高糖食物，如：糖果、点心、饮料、避免高糖食物，如：糖果、点心、饮料、 香焦、桔子。香焦、桔子。 58 4.4.避免油腻食物，如：肥肉、油炸食品。避免油腻食物，如：肥肉、油炸食品。5.5.多吃富含食物纤维的食品，多吃富含食物纤维的食品，如：疏菜如：疏菜. .粗粮。粗粮。6.6.烹调以清淡为主。烹调以清淡为主。 59计算每天所需热量计算每天所需热量根据每人的体重、职业、年龄等具体而定根据每人的体重、职业、年龄等具体而定。总体的原则掌握，适当加以注意就可以了。总体的原则掌握，适当加以注意就可以了。 60平衡膳食平衡膳食蛋白质、脂肪、碳水化合物为三大营养素蛋白质、脂肪、碳水化合物为三大营养素: 蛋白质必占比例蛋白质必占比例1525%。脂肪脂肪所占比例所占比例2530%。 碳水化合物所占比例为碳水化合物所占比例为5060%。61二、运动治疗二、运动治疗方法：方法： 1.不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。2.选择自已爱好的、合适运动，如打网球、选择自已爱好的、合适运动，如打网球、 羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。3. 运动时间的安排，每天运动时间的安排，每天3060分钟。分钟。4. 运动强度以中等有氧运动为宜。运动强度以中等有氧运动为宜。62 三三. . 药物治疗药物治疗口服降糖药主要有口服降糖药主要有5 5类：类：磺脲类、双胍类、磺脲类、双胍类、a a葡萄糖苷酶抑制剂、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和餐时血糖调节剂。噻唑烷二酮类和餐时血糖调节剂。63（一）磺脲类（一）磺脲类机制：机制：磺磺脲脲类类为为胰胰岛岛素素促促分分泌泌剂剂，作作用用于于B 细细胞胞膜膜的的磺磺脲脲类类受受体体，关关闭闭ATP敏敏感感性性的的钾钾离离子子通通道道，细细胞胞内内钾钾离离子子外外流流减减少少，细细胞胞去去极极化化，开开放放钙钙离离子子通通道道，细细胞胞内内钙钙离离子子增增加加，促促进进胰胰岛岛素素释放。释放。64常用药物有：常用药物有：甲苯磺丁脲、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列美脲格列美脲(万苏平万苏平)65服药注意事项服药注意事项一般在饭前服用。一般在饭前服用。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药。初治病人尽量不用或减少用此类药。66 ( (二二) ) 双胍类双胍类 通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。双胍类还可减低食欲，降低体重双胍类还可减低食欲，降低体重.因而更适用于肥胖的因而更适用于肥胖的2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。67 1. 苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。 2. 二甲双胍，降糖片。二甲双胍，降糖片。 该类药主要副作用是该类药主要副作用是:胃肠道反应，在饭后服用为好。胃肠道反应，在饭后服用为好。68（三）三）葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。降低餐后高血糖。 该类药有：拜糖平和倍欣。该类药有：拜糖平和倍欣。 69适应症：适应症： 1. 新诊断的新诊断的2型糖尿病。型糖尿病。 2. 2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。 3. 应用其它降糖药效果不满意，尤其应用其它降糖药效果不满意，尤其 是餐后血糖控制不佳者。是餐后血糖控制不佳者。 副作用：副作用： 主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。 70（四）噻唑烷二酮类（四）噻唑烷二酮类（TZDTZD） 为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种。为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种。1. 罗格列酮罗格列酮: 如文迪雅。如文迪雅。2. 吡格列酮吡格列酮 :如瑞彤等。如瑞彤等。适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者。适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者。 71（五）餐时血糖调节剂（五）餐时血糖调节剂 也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖。也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖。1. 瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。2. 那格列奈，如唐立。那格列奈，如唐立。 72 五、胰岛素治疗五、胰岛素治疗： （一）适应症（一）适应症1. 1型糖尿病，需终生胰岛素替代型糖尿病，需终生胰岛素替代 治疗。治疗。2. 2型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的。型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的。3. 出现急慢性并发症时。出现急慢性并发症时。4. 应急：手术、外伤、妊娠、分娩时。应急：手术、外伤、妊娠、分娩时。5. 2型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的。型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的。 73（二）制剂类型（二）制剂类型1.速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物2.短效胰岛素短效胰岛素 3.中效胰岛素中效胰岛素4.长效胰岛素长效胰岛素5.长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 74短效短效：普通胰岛素普通胰岛素(regular insulin，RI):作用快作用快,但持续时间但持续时间,主要控制主要控制1餐饭后高血糖餐饭后高血糖,是惟一的可经静脉注射的胰岛素。是惟一的可经静脉注射的胰岛素。中效：中效：低精蛋白胰岛素低精蛋白胰岛素(NPH):主要控制主要控制2餐饭后高血糖以第餐饭后高血糖以第2餐为主。餐为主。 75长效长效：精蛋白锌胰岛素（：精蛋白锌胰岛素（PZI):无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。预混胰岛素：预混胰岛素：混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂。混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂。 76 速效胰岛素类似物：速效胰岛素类似物：天冬脯胰岛素类似物天冬脯胰岛素类似物(insulin aspart,IAsp)赖脯胰岛素类似物赖脯胰岛素类似物(insulin lispro).主要提供主要提供餐后胰岛素。餐后胰岛素。超长效胰岛素类似物超长效胰岛素类似物： insulin Glargine(lantus) 主要提供基础胰岛素。主要提供基础胰岛素。77 动物胰岛素和人胰岛素：动物胰岛素和人胰岛素： 国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、牛胰腺提取，徐州万邦制药生产。牛胰腺提取，徐州万邦制药生产。人胰岛素用重组人胰岛素用重组DNA技术合成。如诺和灵和优必林，现已有国产产品。技术合成。如诺和灵和优必林，现已有国产产品。 78腹壁注射吸收最快，其次分别为腹壁注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。上臂、大腿和臀部。胰岛素不能冰冻保存，最好保存在胰岛素不能冰冻保存，最好保存在28C冰箱中。冰箱中。79（三）胰岛素剂型改进（三）胰岛素剂型改进1. 口服胰岛素：口服胰岛素： 近几年正在研制能被机体吸收和利用的口服剂型。近几年正在研制能被机体吸收和利用的口服剂型。2. 吸入性胰岛素：吸入性胰岛素： 可通过粉末吸入或雾化吸入，目前尚未成熟。可通过粉末吸入或雾化吸入，目前尚未成熟。3. 局部喷药：局部喷药： 如鼻部或口腔粘膜喷药。如鼻部或口腔粘膜喷药。80（三）胰岛素注射装置改进（三）胰岛素注射装置改进1 胰岛素胰岛素“笔笔”型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰岛素。型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰岛素。2 电子胰岛素注射器：如诺和英。电子胰岛素注射器：如诺和英。3 胰胰岛岛素素泵泵：持持续续胰胰岛岛素素皮皮下下输输注注(CSII),模模拟拟胰胰岛岛素素的的持持续续基基础础分分泌泌(每每小小时时1U)和和进进餐餐时的脉冲式释放。时的脉冲式释放。81（ 四）剂量调节四）剂量调节 开始使用胰岛素通常用短效胰岛素。开始使用胰岛素通常用短效胰岛素。剂量：剂量： 早早8U，中中6U，晚晚6U，三餐前半小时皮下注射，根据尿糖及血糖进行调整。三餐前半小时皮下注射，根据尿糖及血糖进行调整。 82短效和长效混合使用：短效和长效混合使用：RI和和PZI的比例为的比例为2：1，也可是其它比列。，也可是其它比列。目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵30R或优必林或优必林70/30。即即70%中效胰岛素，中效胰岛素，30%为速效胰岛素。为速效胰岛素。 83应用胰岛素治疗，有时早晨空腹血糖仍较高应用胰岛素治疗，有时早晨空腹血糖仍较高。可能原因：。可能原因：1. 夜间胰岛素作用不足。夜间胰岛素作用不足。2. “黎黎明明现现象象”，即即夜夜间间血血糖糖控控制制良良好好，也也无无低低血血糖糖发发生生，仅仅于于黎黎明明一一段段时时间间出出现现高高血血糖糖，为升血糖激素生理性对抗所致。为升血糖激素生理性对抗所致。3. Somogyi现象，在夜间曾有低血糖后反应性高血糖。现象，在夜间曾有低血糖后反应性高血糖。 84（五）（五） 胰岛素副作用胰岛素副作用1. 低血糖反应：多见于低血糖反应：多见于1型糖尿病患者。型糖尿病患者。2 . 过敏反应：通常表现为局部过敏反应过敏反应：通常表现为局部过敏反应 可出现荨麻疹样皮疹。可出现荨麻疹样皮疹。3. 水肿水肿 ： 治疗初期可因水钠潴留引起。治疗初期可因水钠潴留引起。4. 肥胖：治疗后通常体重增加。肥胖：治疗后通常体重增加。85（六）胰腺移植和胰岛细胞移植（六）胰腺移植和胰岛细胞移植 1型糖尿病单独胰腺移植，可解除对胰岛素的依赖。型糖尿病单独胰腺移植，可解除对胰岛素的依赖。 合并糖尿病肾病肾功能不全可进生胰肾联合移植。合并糖尿病肾病肾功能不全可进生胰肾联合移植。 手术的复杂性和并发症以及长期免疫抑制剂带来的毒副作用，限制了其广泛开展。手术的复杂性和并发症以及长期免疫抑制剂带来的毒副作用，限制了其广泛开展。 86七、糖尿病合并妊娠的治疗：七、糖尿病合并妊娠的治疗：妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗.忌用口服降糖药。忌用口服降糖药。妊娠期胎盘催乳素和雌激素可拮抗胰岛素妊娠期胎盘催乳素和雌激素可拮抗胰岛素的作用，使患者对胰岛素的作用降低。的作用，使患者对胰岛素的作用降低。分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要量骤减，分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要量骤减，需及时调整剂量，避免发生低血糖。需及时调整剂量，避免发生低血糖。 87