椎管内麻醉操作规程麻醉科 高敦明椎管内麻醉分类l一、蛛网膜下腔阻滞l二、硬膜外腔阻滞l三、腰麻联合硬膜外麻醉l四、骶管腔阻滞一、蛛网膜下腔阻滞l局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。1.适应证与禁忌证l适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。l禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。2.麻醉前准备l术前禁食、禁水6小时。l入室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。l准备好急救器具及药品。3.操作方法l体位l穿刺点l穿刺方法l调节平面l常用局部麻醉药l体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。l穿刺点：一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3-4棘突间隙或腰4棘突。l穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10-30秒注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。l调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。l常用局部麻醉药l布比卡因等比重液：0.5布比卡因0.5-2.5ml；l布比卡因重比重液：0.5布比卡因1-2.5ml加入10葡萄糖液1ml；l地卡因重比重液：1丁卡因、10葡萄糖液和3麻黄碱各1ml，配制成111溶液共计3m1；l视手术需要和病情给予腰麻剂量。4.意外与并发症的预防及处理l低血压：l呼吸抑制：l恶心呕吐：l头痛：l尿贮留：l低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素10mgiv，合并心率减慢阿托品0.25mg-0.5mgiv。l呼吸抑制：麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。l恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶25mg-50mg或曲马多50-75mg或喷他佐新30mg或特耐40mg氟哌利多2.5mg iv，l头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针灸、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。l尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针灸、引导排尿，必要时导尿。5.监测l麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。二、硬膜外腔阻滞l将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔，使相应节段脊神经根阻滞，其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置导管可连续给药，称连续硬膜外麻醉。1.适应证与禁忌证l适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，术后PCEA镇痛与疼痛治疗等。l禁忌证：同蛛网膜下腔阻滞。对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫。2.麻醉前准备l麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg im。窦性心动过缓患者应同时给予阿托品0.5mg im。l急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。3.操作l体位：同蛛网膜下腔阻滞。l选择穿刺点:一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为参考。胸壁手术选择T4-5向头端置管，上腹部T8-10。下腹部T10-12向头端置管，下肢T12-L1向尾端置管或L2-L3向头端置管；腹、会阴手术：T12-Ll向头置管联合L4-L5向尾端置管。l穿刺方法：穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。直入法：在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉；换12号粗针破皮，左手拇指固定皮肤，右手持16号或18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针，双手用力相互拮抗，缓慢推进，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接5ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml，有少许空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后边试阻力，边进针，每次2mm左右，至针尖阻力消失(有明显的落空感)，注入盐水无阻力，气泡不变形，轻轻回抽无血液及脑脊液，根据需要向头(尾)置管，保留导管34cm，退针,包扎穿刺点；侧入法：穿刺点离中线1cm，经皮肤、皮下组织，针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直入法。完成穿刺后，改平卧位。l判断穿刺针进入硬膜外腔的依据：穿透黄韧带“阻力消失”感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显(吸入水注法)。以及回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置入通畅等。l诱导：开放静脉后注入局麻药液3-5ml为试验剂量，观察5分钟后测试平面，平面排除脊麻后出现后分次追加局麻药液直至达到手术要求范围，一般首次总量10-15ml。l维持：根据初次总量及药物的不同，决定术中追加剂量及间隔时间。一般用量为首次量的1/2-1/3，间隔40-90分钟。l常用药物剂量及浓度：高位硬膜外阻滞(穿刺点在T6以上)选择1利多卡因和0.1丁卡因混合液(内含120万肾上腺素)或1利多卡因和0.25布比卡因混合液；中位硬膜外阻滞(穿刺点在T5T12之间)可选择1.3-1.6利多卡因和0.16-0.2丁卡因混合液(内含120万肾上腺素)或0.5布比卡因液；低位硬膜外麻醉穿刺点在T12以下，药物可选择2%利多卡因、1.73%碳酸利多卡因、1%罗哌卡因、0.75%左布比卡因。虚弱或老年病人所需浓度要偏低。4.辅助用药及血管活性药物的应用l神经安定镇痛：哌替啶1mg/kg和氟哌利多0.05mg/kg,在手术野消毒或进腹前静注；遇有情绪紧张不安，可在平面确切后即给予。l咪唑安定：可增强镇静作用，咪唑安定1mg-2mg iv。遇呼吸抑制，SpO2下降，应给予吸氧。l血管活性药物：诱导完成后，宜加快输液速度，常规抽好麻黄素、阿托品备用。若出现血压下降明显，可给予麻黄素10mgiv，若出现心率减慢，可给予阿托品0.25-0.5mg iv。若出现心率、血压同时较大幅度下降可同时给予麻黄素10mg、阿托品0.25-0.5mg iv。为预防胆囊、胆道、子宫、前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢，可于切皮前给予阿托品0.5mg iv。5.注意事项：l遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点穿刺。l置管超过10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。l每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及脑脊液，若遇血液返流，应用生理盐水反复冲洗或注入含有肾上腺素的生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法。l待麻醉平面确切，达到预定范围之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动。l胸壁手术或平面较广的腹部手术，尤其是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规给予鼻导管或面罩吸氧。l麻醉期间应密切观察患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。l遇镇痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。不能过多复合使用镇静镇痛剂。6.主要意外与并发症l全脊麻：系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血压骤降、意识消失，不及时处理可导致心跳骤停。处理：立即气管插管，人工呼吸，支持循环,心跳骤停应行心肺复苏。l局麻药误入血管：可出现程度不同的局麻药中毒症状，患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反应等。停止注药，给氧和对症处理。若症状轻微，停止注药后症状缓解，可将导管退出0.5-1cm，轻轻回抽，无血液流出，无上述症状出现，多次小量地可完成诱导。l低血压、心率减慢：处理同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正。l脊髓、神经根损伤：多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损伤可致截瘫，预后不良。神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。一般给予对症处理，需经数日或数月恢复。l硬膜外血肿：多因穿刺损伤所致，尤其是凝血功能障碍者，重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血者术后应加强随访。若术后背痛，阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍，应尽早做CT检查，一旦确诊，尽快手术减压。l硬膜外腔脓肿：可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出血，患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重的脊髓压迫症状，CT检查可帮助诊断，处理宜加强抗生素的应用及手术引流减压。l断针、断管：重在预防。三、腰麻联合硬膜外麻醉适应证l下腹部、盆腔，肛门会阴部及下肢手术。腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外麻醉可提供长时间手术麻醉，且便于术后镇痛。可以在一穿刺点完成两种方法麻醉。操作l1.麻醉前准备及体位同硬膜外麻醉。l2.穿刺点一般选L2-3或L3-4间隙。l3.穿刺选正中入路，先完成硬膜外腔穿刺，取下硬膜外针芯，插入腰麻穿刺针继续进针，当蛛网膜穿过时有明显脱空感，针内有清澈脑脊液流出。将配好的腰麻药液缓慢注人，取下腰麻针，向头端置入硬膜外导管，留置3-4cm。退针，固定导管，缓慢改平卧位，调节腰麻平面达预定区域。l4.选用腰麻药物不同，维持麻醉时间不等。当需要延长麻醉时间或因向上平面不足时，可经硬膜外导管给药，首次5-10ml即可，以后可分次追加4-6ml。术毕留管可行术后镇痛。主要意外与并发症同硬膜外麻醉与腰麻。四、骶管腔阻滞l将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经，其支配区域感觉与运动功能暂时消失，称骶管阻滞。由于骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成人多由低位硬膜外阻滞取代，在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有应用价值。适应证与禁忌证l肛门和会阴部手术、膀胱镜检查、宫腔镜手术等为适应症。骶裂孔畸形和穿刺部位感染等应视为禁忌。麻醉前准备l同硬膜外麻醉。操作l1.体位：患者侧卧位或俯卧位。l2.定位：在尾椎骨上方3-4cm处，两骶骨角之间有一三角形凹陷，即为骶裂孔。骶裂孔中心与两髂后上棘相互连线，呈等边三角形，可作为定位的参考。l3.穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸润麻醉。穿过皮肤、皮下组织，穿刺针与皮肤呈45度方向进针，穿破骶尾韧带有类似黄韧带脱空感。注入盐水无阻力，快速注气无皮下气肿，进针深度成人3-4cm，小儿约1.5-2cm，回吸无血液及脑脊液即可注入试验量4-5ml。5分钟后观察无脊麻症状，再将余量一次注入。亦可置管，连续用药。l4.常用药物及浓度：1.6利多卡因加0.2丁卡因混合液(内加120万肾上腺素)或0.5布比卡因溶液总量20-30ml。注意事项l1.穿刺针不得超过骶2水平(平髂后上棘连线)，以免刺破脊膜，导致大量局麻药液进入蛛网膜下腔，出现平面意外升高。l2.单次给药时要注意局麻药中毒反应。l3.骶管腔血管丰富，如回抽有血应放弃，改腰段硬膜外阻滞。谢谢 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