持续改进降低一类手术切口持续改进降低一类手术切口感染率感染率 富顺县人民医院骨科 张发平项目名称：降低骨科I类手术切口感染率项目负责人：张发平项目参加人：xxxxxxxxxxxxxx 一、背景 2012年7-12月，在骨科住院手术患者中，I类手术切口感染率明显增高，达到了2.79%（2012年7-12月I类手术总例数430例，发生切口感染12例），超过了I类手术切口感染率的规定 同时在检查中发现：1、部分手术室护士经常打开手术室门，出入手术间；2、少部分患者预防使用抗菌素没有在规定的时限内使用；3、少部分医生刷手、洗手不规范；4、部分患者有高危感染因素等情况。 为了降低I类手术切口感染率，提高患者及家属对科室医疗工作的满意度，提高科室整体治疗水平。因此，决定开展“降低骨科I类手术切口感染率”专项整改工作。 二、调查分析阶段（一）I类手术切口感染率现状调查1 1、对参加调查的人员进行培训、对参加调查的人员进行培训骨科科主任组织实施调查的相关工作，并骨科科主任组织实施调查的相关工作，并对调查的相关项目、内容及注意事项及检对调查的相关项目、内容及注意事项及检查标准的相关培训。查标准的相关培训。 2、实施调查(2013.1.3-2013.1.8)（1）采用自行设计的调查表1（骨科I类手术切口的手术类型分布状况），由科主任组织，调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口患者430例的手术资料。 （2）采用自行设计的调查表2（ 骨科各种类型I类手术切口的感染率状况），由科主任组织，调查统计2012年7-12月骨科各种类型I类手术切口患者430例的手术感染状况资料。（3）采用自行设计的调查表2（骨科I类手术切口感染患者的年龄分布状况），由科主任组织，调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口感染患者12人（4）采用调查表4（骨科I类手术切口感染患者的手术类型），调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口感染患者12人 （5）采用调查表（骨科I类手术切口感染患者的手术时间），调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口感染患者12人（6）采用调查表6（骨科I类手术切口感染患者术前是否预防使用抗菌素），调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口感染患者12人（7）采用调查表7（骨科I类手术切口感染细菌类型），调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口感染患者12人(8)采用自行设计的调查表8（骨科、手术室医务人员洗手指征的掌握程度，手卫生的正确性，手卫生的依从性状况），由骨科科主任，手术室护士长组织，调查统计骨科、手术室医务人员共40例。 3、结果(1)骨科I类手术切口的手术类型分布状况(2)骨科各种类型I类手术切口的感染率状况（3）I类手术切口感染患者的年龄分布状况（4）骨科I类手术切口感染患者的手术类型（5）骨科I类手术切口感染患者的手术时间（6）骨科I类手术切口感染患者术前是否预防使用抗菌素（7）骨科I类手术切口感染细菌类型（8）骨科、手术室医务人员洗手指征的掌握程度，手卫生的正确性，手卫生的依从性状况，（二）存在的问题及原因分析（见鱼骨图）三、计划阶段预期目标：骨科I类手术切口感染率低于0.5%。为了达到预期目标，根据骨科存在I类手术切口感染率明显增高的问题及原因分析，制定出以下整改措施（见鱼骨图）。无菌包封闭无菌包封闭转运，单独转运，单独存放存放（一）加强全院员工院感知识培训，提高相关人员的意识 院感科魏主任，对全院员工进行了培训，并对医务人员进行了考试，骨科科室层面科主任、护士长也对骨科医务人员进行了培训，骨科全体医务人员共同进行了减少骨科I类手术切口感染率的讨论。通过培训学习，讨论提高，让每一位医务人员对于减少手术切口感染率的措施有了较全面的理解和认识，对于医疗过程中的每一个环节该做什么，不该做什么有了清晰的认识。（二）改善手术室环境，减少手术间外来污染包括采取以下措施：手术间准备整理箱，加强手术室护士的专业培训，熟知手术过程，手术所需物品，术前备好所有物品，减少巡回护士出入手术间的机会；手术间门口挂“禁止参观”牌，减少人员数量；手术室按规范定期清洁消毒，减少手术室菌落数量；C臂定期消毒，术中投照无菌遮盖手术部位，防止污染；手术推车室内外分开使用，在手术室门口更换推车，防止室外细菌带入手术室。（三）加强术前、术后手术患者的管理术前要处理纠正病人糖尿病、低蛋白血症、电解质紊乱等合并症，待患者全身情况可以胜任手术后再择期安排手术；术前正确准备手术部位皮肤，手术部位要注意清洁消毒，毛发过多采用剪毛备皮；规范预防使用抗菌素，对有植入材料手术患者，皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌素，取内固定手术，不使用预防抗菌素，但对于高龄、糖尿病、低蛋白血症、免疫功能低下患者要预防使用抗菌素； 术后要及时换药、换药严格遵守无菌技术，要保持引流通畅、引流量达到拔管要求后及时拔除引流，减少引流管逆行感染；术后要处理纠正糖尿病、低蛋白血症、电解质紊乱等合并症，减少手术切口感染；（四）规范处理术中各环节1、骨科手术部位用碘伏进行预消毒两遍待干，再次用碘伏消毒两遍铺巾，保证消毒的可靠；2、术中严格遵循无菌技术原则和手卫生规范，手套有破损及时更换；3、提高手术医生技术水平，尽可能缩短手术时间，术中动作轻柔减少组织损伤，有效地止血，分层严密缝合、不留死腔等能有效减少手术感染发生率；4、手术超过3小时、失血大于1500ml要及时加用一剂抗菌素；5、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体；6、对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 （五）加强手卫生的宣传培训 ，操作治疗前严格执行洗手、卫生手消毒或外科手消毒医务人员未进行洗手或卫生手消毒，不得接触手术病人，手术医师外科手消毒不彻底不得参加手术，有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不得参加手术。（六）加强监管，严格奖惩措施1、供应室、手术室、科室每个环节、每个层面加强监管，发现问题及时通报，严格奖惩，让每一位与手术相关的人员均严格遵守院感相关制度，减少手术切口感染率，提高服务质量，保障医疗安全2、院感科不定期检查手卫生执行情况，发现一次，处理一次，提高医务人员操作前后手卫生的依从性。3、检验科不定期对手术间进行监测，对已行外科手消毒医师进行消毒效果监测，对于不合格者，发现一次，通报一次，处理一次四、执行阶段（一）2013年1月底，院感科魏兴惠科长进行了全院员工院感知识培训，骨科手术室进行了降低I类手术切口感染率的培训，并在科室开展了全体医务人员参与的减少骨科I类手术切口感染率的大讨论，院感科对骨科I类手术切口感染进行了严密的监测指导。（二）2013年2月初，在骨科、手术室全面落实降低I类手术切口感染率的措施。1、改善手术室环境 手术室王晓娟护士长，亲手负责，采取以下措施：手术间准备整理箱，加强手术室护士的专业培训，熟知手术过程，手术所需物品，术前备好所有物品，减少巡回护士出入手术间的机会；手术间门口挂“禁止参观”牌，减少人员数量；手术室按规范定期清洁消毒，减少手术室菌落数量；C臂定期消毒，术中投照无菌遮盖手术部位，防止污染；2、加强术前、术后手术患者的管理 由骨科张发平主任，xxx护士长负责督促监管，采取以下措施：术前处理好病人糖尿病、低蛋白血症、电解质紊乱等合并症，待患者全身情况可以胜任手术后再择期安排手术；术前正确准备手术部位皮肤，手术部位要注意清洁消毒，毛发过多采用剪毛备皮；规范预防使用抗菌素；术后要及时换药、换药严格遵守无菌技术，要保持引流通畅、引流量达到拔管要求后及时拔除引流，减少引流管逆行感染；术后要处理纠正糖尿病、低蛋白血症、电解质紊乱等合并症，减少手术切口感染；3、规范处理术中各环节 由骨科主任，手术室护士长负责，采取以下措施：骨科手术部位用碘伏进行预消毒两遍待干，再次用碘伏消毒两遍铺巾，保证消毒的可靠；术中严格遵循无菌技术原则和手卫生规范，手套有破损及时更换；尽可能缩短手术时间，术中动作轻柔减少组织损伤，有效地止血，分层严密缝合、不留死腔等能有效减少手术感染发生率；手术超过3小时、失血大于1500ml要及时加用一剂抗菌素；术中保持患者体温正常，防止低体温，冲洗时使用温度为37的无菌生理盐水等液体；对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。4、加强监管，严格奖惩措施（1）供应室、手术室、科室每个环节、每个层面加强监管，发现问题及时通报，严格奖惩，让每一位与手术相关的人员均严格遵守院感相关制度，减少手术切口感染率，提高服务质量，保障医疗安全；（2）院感科不定期检查手卫生执行情况，发现一次，处理一次，提高医务人员操作前后手卫生的依从性。（3）检验科不定期对手术间进行监测，对已行外科手消毒医师进行消毒效果监测，对于不合格者，发现一次，通报一次，处理一次。 五、检查阶段(一)严格监督检查。院感科随时对减少I类手术切口感染率的措施进行督促检查，及时通报；每周科室院感小组成员减少骨科I类手术切口感染率的措施质量进行跟踪检查，将存在的问题在每日晨会、质控会上进行及时反馈并整改。（二）2013年8月初，对骨科I类手术切口感染率情况进行中期评价。统计骨科2013年2-7月手术患者情况，发生I类手术切口感染情况。调查主要表明：1、骨科I类手术切口感染情况，对比见图2、骨科I类手术切口感染率。对比见下图。3、整改后骨科、手术室医务人员洗手指征的掌握程度，手卫生的正确性，手卫生的依从性状况，见下图4、整改前后骨科、手术室医务人员洗手指征的掌握程度，手卫生的正确性，手卫生的依从性好与较好的比例，对比见下图骨科实行降低I类手术切口感染率措施后，I类手术切口感染率从2.79%降到了0.61%，医护人员的手卫生正确性和洗手指征的掌握明显提高，取得了较好的效果，但还存在医护人员手卫生依从性改善不明显。原因分析：（1）、手术室护工自身的专业理论知识有待提高，对手卫生的重要性认识不够。（2）、病房没有手卫生的设施条件，医务人员查房后没有进行卫生手消毒或洗手。（3）、个别医护人员工作随意，未严格遵守在“两前三后”进行手卫生。整改措施： （1）、手术室护士长点对点的对护工进行培训，提高护工对手卫生重要性的认识，提高护工手卫生的依从性。 （2）、科室每间病房配备快速手消毒剂一瓶，便于医护人员在查房后进行卫生手消毒。（3）、对个别工作随意你，手卫生依从性差的医务人员进行重点教育和监管。（4）、不定期对科室医护理人员手卫生的依从性的落实情况进行督查、评价、检查和指导。（三）针对医护人员手卫生依从性改善不明显的问题，经过三个月的积极整改。于10月28日，院感科，骨科科主任、护士长对医护人员手卫生依从性情况进行专项检查。随机抽查40名医护人员手卫生依从性情况：依从性好的有22名，依从性较好的有12名，依从性差的有6名。 整改过程中效果比较月 份 手卫生依从性好手卫生依从性较好手卫生依从性差8月初（实施前）8人12人20人10月底（实施后） 22人 12人6 六、效果评价通过10个月，对降低骨科I类手术切口感染率专项整改工作的开展。现骨科I类手术切口感染率从2.79%降到了0.61%，患者满意度得到明显提高，此次整改取得较好效果，但与低于0.5%的I类手术切口感染率还有一定距离，还存在医院手术室陈旧无法安装层流设施，手术室护理人员对手术过程和手术所需准备物品不清楚，准备不充分，出入手术间频繁等情况，将进入下一个PDCA循环，持续改进。降低骨科I类手术切口感染率持续改进案例进度甘特图 谢谢 谢谢 !