肩手综合征的康复护理（一）相关概念（一）相关概念偏瘫侧手、肩经常合并严重疼痛。大约27%的卒中病人发生肩手综合征（SHS），卒中后肩手综合征表现为患侧上肢的疼痛、压痛、痛觉过敏、机械性感觉倒错，血管运动性紊乱的征象和肿胀。其特征是患侧肩痛，运动受限（被动活动时患肩疼痛尤为剧烈），患侧手痛（屈曲手指可引起或加重疼痛），手水肿，皮温上升，消肿后手部肌肉萎缩，直至挛缩畸形。该综合征是由主神经系统功能障碍引起，因此也称为反射性交感神经营养不良（RSD）。在SHS出现之前往往先出现肱上关节局部疼痛和痛觉过敏，但没有感觉倒错。一般肩痛多出现于卒中后12个月，肩手综合征出现卒中后23个月。其危险因素是半脱位，上肢显著力弱持续2周以上，中度痉挛，同侧偏盲等。（一）病因（一）病因卒中后偏瘫干扰了肩关节囊套，同时，三角肌、冈上肌、冈下肌等肩关节稳定肌群受损，主动肌痉挛和拮抗肌松弛。这种情况下，自主神经及感觉神经均很丰富的肱上关节结构在上肢外旋、肱骨头向上滑动时非常容易受损。局部组织或神经损伤，导致周围传入神经纤维末梢的多形伤害感受器活动增强是RSD的机制。这些感受器在持续放电状态下比安静时对交感传出更为敏感，可以改变后角的中枢处理机制，使感觉倒错，并且大量激活背根节内去甲肾上腺素能神经元，改变后角内基因表达，同时增加导致感觉接受范围扩大。所有这些可以增加后角内神经肽的浓度。这些生化机制改变造成本体感受受损、肩关节半脱位、痉挛、上肢力弱等，而这些正是SHS的危险因素。病理结果证实肩周组织微出血及炎症性改变释放出各种生化介质激活相应感受器，从而使病人首先感到局部尖锐疼痛，随后成为弥漫性疼痛。此时所表现的疼痛和痛觉过敏是伤害性感受器敏感的一种标志，往往出现在SHS之前。中枢敏感性可能是RSD疼痛的基础。脊髓后角第板层的广泛动力范围神经元的高敏性并不是卒中后RSD疼痛的机制。SHS病人患手的肿胀可能由于继发性外伤、肌无力导致静脉回流泵作用的减弱或消失、腕关节不适当的摆放影响静脉回流、长时间患手输液治疗导致。长时间的腕关节掌屈及过度伸展均可造成静脉回流受阻。（三）分期（三）分期临床上可将肩手综合征分为临床上可将肩手综合征分为3期：期：第一期：患手突然水肿，且很快运动范围明显受限，肩关节疼痛，第一期：患手突然水肿，且很快运动范围明显受限，肩关节疼痛，活动范围受限，尤其是外旋时明显。水肿主要位于手背，并累及活动范围受限，尤其是外旋时明显。水肿主要位于手背，并累及腕关节及掌指、指间关节，皮肤皱褶消失，颜色发红，触之有柔腕关节及掌指、指间关节，皮肤皱褶消失，颜色发红，触之有柔软和膨胀感，表面有微热及潮湿感。软和膨胀感，表面有微热及潮湿感。第二期：手的水肿减轻，但疼痛加重往往难以忍受，皮温进一步第二期：手的水肿减轻，但疼痛加重往往难以忍受，皮温进一步增高，皮肤更红，出现手部肌肉萎缩，手指挛缩。但肩痛及运动增高，皮肤更红，出现手部肌肉萎缩，手指挛缩。但肩痛及运动范围受限好转。范围受限好转。第三期：水肿及疼痛完全消失，患手特定性畸形。拇指、小指萎第三期：水肿及疼痛完全消失，患手特定性畸形。拇指、小指萎缩，指间关节固定于轻度屈曲位，腕关节尺偏，背曲受限，肩关缩，指间关节固定于轻度屈曲位，腕关节尺偏，背曲受限，肩关节活动受限，前臂外旋受限。节活动受限，前臂外旋受限。中国康复中心推荐的分期标准期肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起剧痛。此期可持续36个月，以后或治愈或进入期。期肩手胀痛和自发痛消失，皮肤和手的小肌有日益显著的萎缩。有时引起Dupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。此期亦持续36个月，如治疗不当将进入期。期手部皮肤和手的小肌完全挛缩，X线上有广泛的骨腐蚀，已无恢复希望。（四）康复护理（四）康复护理2康复护理2.1康复护理评定一般情况：文化程度、生理状态、精神心理状态、皮肤检查、营养评估、排泄状况、环境等。2.2康复护理评估肩手综合征原因、疼痛频率、影响因素、肩痛对生活的影响、肩关节的活动范围等。2.2.1及早心理干预营造良好诊疗环境，建立残疾人通道，病房无障碍设计。播放优美乐曲以消除因疼痛等因素造成郁闷和焦虑情绪；建立良好护患关系。入院时责任护士热情接待，做好环境、住院须知、脑卒中知识宣教。对患者要爱心、细心、耐心、关心；做好心理疏导，患者心理状态对治疗的影响不容忽视。对焦虑、抑郁症患者，从病情、年龄、职业、经济状况、家庭等方面行全面分析，找出心理障碍的原因，和患者及家属一起制康复护理计划；在ADL训练中，对微小进步都要给予肯定；重视社会化康复，做好患者单位、家属工作，争取支持配合。2.2.2及早消除疼痛关节的早期活动，可以防止因制动引起关节粘连性病变，不当活动引起肩关节周围软组织损伤和肩痛。指导患者及家属正确的肢位摆放，为防止肢体挛缩，要及早做与挛缩相反方向的动作，以充分牵伸肌肉，肌腱和关节周围的软组织。2.2.3避免患肢静脉输液，避免腕屈曲，改善静脉回流，注意体位摆放，患手不要受压和悬垂。发病2周内开始无痛性ROM训练，手部向心性按摩。肿胀的患手用1根粗约12mm的细线做向心性缠绕，缠绕顺序为大拇指、逐个手指、手掌、手背、腕关节。采用冷疗，用湿润的冷毛巾包绕肩、肩胛和手指掌面，每次1020min，2次/d。或采取冷热水交替浸泡，促进微血管的扩张-收缩反应，调节交感神经兴奋性。患肢浸泡温度为40的热水中，5min后放入1020的冷水浸泡1min，如此反复持续30min，1次/d。2.2.4按摩采用一致性的手法，以放松为主，不紧张或憋气。运用推、扣、揉等手法，按摩偏瘫对侧的头部，采用中等强度，接着按摩偏瘫侧的肢体，由上而下，由近端至远端，用推揉、按拿、摩擦、摇动、啪震等手法、平稳、轻柔、缓慢和以不引起肌肉痉挛为宜。并配合针灸、理疗等辅助治疗。