胸腔积液的诊断和治疗胸腔积液的诊断和治疗 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital2胸膜的结构和功能胸膜的结构和功能脏层胸膜和壁层胸膜反折构成密封胸腔脏层胸膜和壁层胸膜反折构成密封胸腔单层间皮细胞覆盖的疏松结缔组织单层间皮细胞覆盖的疏松结缔组织胸膜腔的功能：维持胸内压胸膜腔的功能：维持胸内压正常情况下，胸膜腔内液体正常情况下，胸膜腔内液体:5-15ml，起润滑作用，起润滑作用 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital3胸腔内液体的滤过和排出胸腔内液体的滤过和排出胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质进入胸膜腔胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质进入胸膜腔主要由壁层胸膜淋巴管引流主要由壁层胸膜淋巴管引流胸液的形成超胸液的形成超过淋巴管的最大引流量淋巴管的最大引流量时，胸液的交，胸液的交换取取决于静脉水决于静脉水压和胶体渗透和胶体渗透压之之间的的压力梯度力梯度 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital4胸腔积液的定义胸腔积液的定义胸腔积液指液体在胸膜腔内的异常积聚胸腔积液指液体在胸膜腔内的异常积聚分为渗出液和漏出液分为渗出液和漏出液漏出液：与影响胸液形成和吸收的因素改变有关，毛细血漏出液：与影响胸液形成和吸收的因素改变有关，毛细血管通透性正常管通透性正常渗出液：毛细血管和胸膜通透性发生改变渗出液：毛细血管和胸膜通透性发生改变 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital5漏出液产生机制漏出液产生机制胸膜毛细血管内静水压增高：心功能不全胸膜毛细血管内静水压增高：心功能不全胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症血症 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital6渗出液产生机制渗出液产生机制胸膜毛细血管通透性增加：炎症胸膜毛细血管通透性增加：炎症淋巴引流障碍：肿瘤淋巴引流障碍：肿瘤 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital7胸腔积液的病因胸腔积液的病因漏出液漏出液渗出液渗出液充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（90%）结核（核（ 46.7%）肝硬化肝硬化恶性胸水（性胸水（ 28.2%）肾病病综合征合征肺炎肺炎腹膜透析腹膜透析脓胸胸缩窄性心包炎窄性心包炎肺栓塞肺栓塞上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞结缔组织病病粘液性水粘液性水肿病毒、真菌等感染病毒、真菌等感染急性肺不急性肺不张石棉性胸水石棉性胸水肺栓塞肺栓塞Meigs综合征合征胰腺疾病胰腺疾病尿毒症尿毒症慢性肺不慢性肺不张结节病病药物性胸水物性胸水心梗后心梗后综合征合征 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital8胸腔积液的临床表现胸腔积液的临床表现胸膜性胸痛和咳嗽胸膜性胸痛和咳嗽呼吸困呼吸困难其他症状其他症状发热（肺炎、（肺炎、脓胸、胸、结核性胸膜炎）核性胸膜炎）咯血（肺癌、肺栓塞、咯血（肺癌、肺栓塞、结核）核）体重减体重减轻（恶性性肿瘤、瘤、结核）核）腹水腹水浮浮肿其他心功能不全的症状其他心功能不全的症状 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital9临床表床表现体征：体征：200-300ml以上时以上时气管向健气管向健侧偏斜偏斜 患患侧胸廓胸廓饱满 患患侧呼吸呼吸动度减弱度减弱语颤减弱或消失减弱或消失 叩叩诊为浊音或音或实音音 呼吸音和呼吸音和语音音传导减弱或消失减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时） Wei, Peking Univ. 1st. Hospital10胸腔积液胸腔积液X线表现线表现 外高内低的弧形外高内低的弧形外高内低的弧形外高内低的弧形积积液影液影液影液影 平卧位，肺野透亮平卧位，肺野透亮平卧位，肺野透亮平卧位，肺野透亮度降低度降低度降低度降低 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital11胸腔积液的胸腔积液的CT表现表现胸腔后部呈新月胸腔后部呈新月形的液体样密度形的液体样密度,密度均匀密度均匀,边缘整边缘整齐齐 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital12胸部胸部B超超定位（定位（100ml）无回声区无回声区观察胸膜腔的病变观察胸膜腔的病变引导穿刺、活检引导穿刺、活检 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital13胸腔胸腔积液的病因液的病因诊断断结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 胸穿抽液胸穿抽液: :首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果如果为漏出液，无需漏出液，无需进一步一步检查：病因主要是静水：病因主要是静水压增高和增高和低蛋白血症，常低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、于心衰、肝硬化、肾病病综合征等。合征等。 如果如果为渗出液，渗出液， 需要需要进一步一步检查明确病因明确病因 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital14胸腔穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺具有极重要的诊断意义并能迅速减胸腔穿刺具有极重要的诊断意义并能迅速减轻症状轻症状所有所有1cm的不明原因胸水都应做胸腔穿刺的不明原因胸水都应做胸腔穿刺怀疑脓胸或血胸时应立即穿刺怀疑脓胸或血胸时应立即穿刺 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital15胸水常规胸水常规气味：厌氧菌感染气味：厌氧菌感染外观：外观：脓性或浑浊脓性或浑浊血性：血性：恶性肿瘤、肺栓塞、创伤恶性肿瘤、肺栓塞、创伤乳糜、乳糜样：恶性肿瘤乳糜、乳糜样：恶性肿瘤50%、创伤、创伤25%、结核等、结核等比重：比重：粘蛋白定性试验（粘蛋白定性试验（Rivalta试验）试验） Wei, Peking Univ. 1st. Hospital16有核细胞计数和分类有核细胞计数和分类渗出液：渗出液：50010106 6/L/L分类反映胸膜受损的机制和时间分类反映胸膜受损的机制和时间中性粒细胞为主：反映胸膜急性炎症过程中性粒细胞为主：反映胸膜急性炎症过程有肺实质阴影：肺炎旁胸腔积液、急性肺梗塞、结核性有肺实质阴影：肺炎旁胸腔积液、急性肺梗塞、结核性无肺实质阴影：早期无肺实质阴影：早期结核性、石棉性、核性、石棉性、急性胰腺炎急性胰腺炎单核细胞为主：结核性、肿瘤单核细胞为主：结核性、肿瘤 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital17渗出液渗出液传统诊断断标准准p外外观 pRivalta试验：阳性：阳性 p细胞数：胞数：500106/Lp比重：比重： p蛋白含量：蛋白含量： 2530g/L Wei, Peking Univ. 1st. Hospital18渗出液诊断标准渗出液诊断标准LightLight标准标准标准标准 - 胸腔积液蛋白胸腔积液蛋白/血清蛋白血清蛋白 - 胸腔积液胸腔积液LDH/血清血清LDH - 胸腔积液胸腔积液LDH的绝对值的绝对值200U/L或或血清高限的血清高限的2/3 以上以上标准准满足一条或以上足一条或以上为渗出液渗出液 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital19胸水胸水pH值值预后和治疗预测价值预后和治疗预测价值常与低葡萄糖值同时存在常与低葡萄糖值同时存在肺炎旁胸水：肺炎旁胸水：pH：胸管引流：胸管引流恶性胸水：恶性胸水：pH：肿瘤负荷重、生存期短：肿瘤负荷重、生存期短 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital20葡萄糖葡萄糖：肺炎旁胸水、脓胸、类风湿性关节炎、：肺炎旁胸水、脓胸、类风湿性关节炎、SLE、结核、恶性肿瘤结核、恶性肿瘤肺炎旁胸水：提示需置管引流肺炎旁胸水：提示需置管引流恶性胸水：提示预后差恶性胸水：提示预后差 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital21腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）胸水胸水ADA升高是诊断结核性胸膜炎的好指升高是诊断结核性胸膜炎的好指标标敏感性敏感性90-100%，特异性，特异性85-95%，以淋巴，以淋巴细胞为主的渗出液时特异性可大于细胞为主的渗出液时特异性可大于95% Wei, Peking Univ. 1st. Hospital22胸水细胞学检查胸水细胞学检查简单、侵入性小的诊断恶性胸水方法简单、侵入性小的诊断恶性胸水方法约约60%恶性胸水阳性恶性胸水阳性需要重复检查需要重复检查 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital23胸水细菌学检查胸水细菌学检查结核菌结核菌涂片抗酸染色：阳性率约涂片抗酸染色：阳性率约10%结核培养：阳性率约结核培养：阳性率约30%需氧及厌氧培养：肺炎旁胸水阳性率需氧及厌氧培养：肺炎旁胸水阳性率40% Wei, Peking Univ. 1st. Hospital24肿瘤标志物肿瘤标志物CEA: 20g/L，或胸液，或胸液/血清比值血清比值1，提示恶性胸液，提示恶性胸液其他肿瘤标志物意义不明其他肿瘤标志物意义不明多指标联合应用多指标联合应用 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital25经皮穿刺胸膜活检经皮穿刺胸膜活检Tomlinson JR. Semin Respir Med 1987; 9:30 6.2893例，14个研究结核诊断率75%，恶性肿瘤诊断率57%Abrams针针Cope针针 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital26内科胸腔镜内科胸腔镜（Medical thoracoscopy）可在手术室外进行可在手术室外进行不需全麻和单肺通气不需全麻和单肺通气自主呼吸下进行自主呼吸下进行单个开口单个开口手术时间短、费用低、手术时间短、费用低、住院时间短住院时间短诊断阳性率接近诊断阳性率接近100%并发症少，安全并发症少，安全 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital27结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital28结核性胸膜炎结核性胸膜炎第二常见肺外结核，发生率美国第二常见肺外结核，发生率美国4%、西班牙、西班牙23% 国内渗出性胸腔积液最常见原因国内渗出性胸腔积液最常见原因国内渗出性胸腔积液最常见原因国内渗出性胸腔积液最常见原因结核性胸膜炎多数发生于原发感染后结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周周 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital29结核性胸膜炎核性胸膜炎l多多见于青壮年（于青壮年（28岁）l常常为单侧，小量至中等量，小量至中等量积液液l胸膜性胸痛胸膜性胸痛(75%)，干咳，干咳(70%)l急性起病，可伴有急性起病，可伴有结核中毒症状、核中毒症状、PPD皮皮试强阳性阳性 l胸膜易粘胸膜易粘连，胸水易形成包裹，胸水易形成包裹 l胸水胸水检查：渗出液、淋巴：渗出液、淋巴细胞胞为主、主、ADA45U/L，胸水，胸水涂片、培养阳性率低涂片、培养阳性率低 l胸膜活胸膜活检阳性率：阳性率：60%80% l抗抗结核治核治疗有效有效 Wei, Peking Univ. 1st. Hospital30结核性胸膜炎的治核性胸膜炎的治疗l一般治一般治疗 l抗抗结核治核治疗l积极胸穿抽液极胸穿抽液Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital31抗结核药物治疗抗结核药物治疗l直接督直接督导化化疗胸腔内注胸腔内注药：无必要：无必要Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital32穿刺抽液治疗穿刺抽液治疗胸液蛋白和纤维含量高，易形成粘连胸液蛋白和纤维含量高，易形成粘连尽快抽尽胸液尽快抽尽胸液减轻中毒症状，加速退热减轻中毒症状，加速退热解除肺和心脏压迫症状解除肺和心脏压迫症状防止胸膜增厚粘连等并发症防止胸膜增厚粘连等并发症不需闭式引流不需闭式引流