重症狼疮性肾炎的治疗 1.定义2.治疗目标及原则 3.原发病治疗4.其他综合治疗措施定义临床上将型、型、型以及+型及+型狼疮性肾炎定义为重症狼疮性肾炎(severe lupus nephritis，SLN)。I型（轻微系膜型） II型（系膜增生型） III型（局灶增生型） IV型（弥漫增生型） V型（膜型） 缺乏病理诊断时，表现为肾病综合征和(或)急进性肾炎综合征、临床标准符合系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)诊断标准，也可归为SLN。 1.定义2.治疗目标及原则 3.原发病治疗4.其他综合治疗措施治疗目标及原则 2012年美国风湿病学会指南建议，如有LN活动性证据(24 h尿蛋白定量1.0 g、24 h尿蛋白定量0.5 g合并血尿或管型尿)及无明确原因的血肌酐升高者，排除禁忌证，均应及时行肾活检，用以指导治疗、判定预后及评估疗效。但在存在明显禁忌证的情况下，可先行治疗，择机肾活检。SLN治疗的目标是抑制免疫反应、保护器官功能、改善患者预后。在很多情况下，为了使狼疮进入静止期而使用大剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂可能带来严重的副反应，相比之下，维持较低的狼疮活动度，患者获益更多。 SLN治疗的首要原则是从整体出发，以提高患者生存质量为前提，并且贯穿治疗的始终。在整个治疗过程中要重视系统性疾病的综合处理，对原发病或治疗措施导致的危及生命的病情如狼疮脑、呼吸衰竭、肾衰竭、重症感染、平滑肌和血液系统受累等应严密观察，及时治疗。 1.定义2.治疗目标及原则 3.原发病治疗4.其他综合治疗措施 SLN原发病治疗包括诱导缓解和维持治疗两个阶段。2012年改善全球肾脏病预后组织(KIDGO)指南，2012年ACR指南与欧洲抗风湿病联盟(EULAR)指南均认为诱导治疗的方案以激素联合免疫抑制剂为主；血浆置换或免疫吸附治疗可短期迅速地清除循环免疫复合物；新型生物制剂可能是未来SLN治疗的希望。 大剂量激素可直接抑制B淋巴细胞产生抗体，发挥效应迅速。冲击剂量激素所产生的水钠潴留可导致肺水肿、急性心力衰竭、急性心包积液，治疗前需排除禁忌证，使用过程中须密切观察水电解质平衡、感染和炎症指标、消化性溃疡等副反应。激素冲击的剂量， ACR推荐为甲泼尼龙(0.51.0) g/d(用药3 d)，根据疗效及并发症情况，12周后可进行第2次冲击治疗，其间序贯激素口服泼尼松1 mg/ (kgd)。 激素治疗必须与免疫机制剂如环磷酰胺(CTX)、霉酚酸酯(MMF)、钙调素抑制剂(CNI)如环孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)、咪唑来宾、来氟米特等联合应用。免疫抑制剂治疗作用相对缓慢但持久。 3.1诱导缓解治疗方案激素+CTX方案 ：自1980年以来，“糖皮质激素 + CTX”一直是SLN患者的标准治疗方案。KDIGO指南将CTX列为一线用药，将美国国立卫生研究院(NIH)方案列为SLN的首选方案； ACR指南则对MMF的推荐力度高于CTX。本方案疗效可靠，费用相对低廉，但有肝毒性和性腺抑制，对于合并各种病毒性肝炎和有生育要求者需谨慎使用。EULAR指南根据对欧洲人群的相关研究，建议对欧洲裔人群及白种人采用欧洲低剂量方案，以减少感染的发生率。一般使用标准剂量糖皮质激素泼尼松1.0 mg/(kgd)联合CTX(0.51.0 g/m2，每个月1次，连续6个月)。 激素+MMF方案： 多项研究提示，作为诱导治疗方案， MMF与静脉使用CTX至少是疗效相当的，尤其是在非洲裔美国人中可获得较好的疗效。ACR及EULAR指南均建议将CTX及MMF并列作为诱导治疗的一线用药。对经济条件许可的，尤其是存在生育要求的SLN患者，推荐其选择MMF(12 g/d)联合小剂量激素(泼尼松1015 mg/d)口服。 激素+CsA或FK506方案 ：研究提示CNI CsA 45mg/(kgd)，FK506 34 mg/d)用于诱导缓解并不逊于CTX及MMF，且感染概率相对减少。注意CNI可引起血管收缩，导致肾小管间质纤维化，须监测药物浓度和血肌酐的变化。 激素+FK506+MMF方案 ：由于仍然存在一部分患者对CTX或MMF联合糖皮质激素均无疗效，我国提出多靶点诱导治疗方案，即糖皮质激素激素冲击治疗后0.6 mg/(kgd)续贯口服， 4周后逐渐减量至维持剂量与MMF(0.751.0 g/d)及FK506(34 mg/d)联合应用，根据不同免疫抑制剂的作用机制不同，以多途径抑制抗体产生。对于CTX或MMF联合糖皮质激素或其他免疫抑制剂方案均无效的患者，可试用多靶点治疗。生物制剂 该类药因价格昂贵而未普及应用，目前仅作为二线药物，用于SLN或LN中其他方案失败的最终选择。贝利单抗，以B淋巴细胞刺激因子为靶点，是最早被FDA批准并且是惟一批准用于SLE的生物制剂。 与安慰剂对照，利妥昔单抗(美罗华)联合应用标准剂量激素及免疫抑制剂MMF未能获得临床疗效的优势，但其提示美国黑人和拉丁美洲患者可以从中获益，美罗华治疗组患者的血清补体、血清ds-DNA水平的恢复优于对照组；2013年Condon等在一项50例LN患者的研究中，美罗华联合MMF，该方案不包含糖皮质激素， 1年的完全缓解率及部分缓解率分别为52%及34%。市场研究分析提示美罗华联合糖皮质激素治疗LN颇具前景， ACR指南及EULAR指南建议美罗华在一线诱导治疗方案失败后使用。 依帕珠单抗(CD22单抗)亦具有强大的抑制B淋巴细胞的作用，2013年一项研究显示该药在SLE患者中有效且安全，因而被学者们寄予厚望。 目前生物制剂大多处于期和期临床试验中，预测生物制剂在未来十年可能成为SLE及LN治疗的主要药物，预计到2022年，生物制剂将占领SLN治疗费用的80%血浆置换和免疫吸附 血浆置换是迅速清除循环免疫复合物最有效的治疗方法，短期内可以控制狼疮活动。适用于大量新月体形成或病理表现为新月体性肾小球肾炎、临床表现为急进性肾炎综合征，或合并栓塞性微血管病(TMA)如抗心磷脂综合征者。对TMA患者， KDIGO及ACR指南均建议行血浆置换治疗。免疫吸附可以高选择性、特异性地清除抗dsDNA抗体或免疫球蛋白，避免血浆制剂的不良反应，但单纯免疫吸附不能抑制抗体的产生，须与其他药物方案联合使用。3.1.7 丙种球蛋白 大剂量丙种球蛋白并不建议作为一线治疗方案，建议在难治性SLE、合并感染及噬血细胞综合征时使用。用法是丙种球蛋白20 g，静脉滴注，连续5 d为1个疗程。费用相对昂贵。 2.2维持治疗方案 维持治疗方案以小剂量激素(10 mg泼尼松或其他等量糖皮质激素)+MMF (0.51.0 g/d)， 或硫唑嘌呤1.52.5 mg/(kgd)或CTX(0.51 g/m2静脉滴注，每3个月1次)为主。对于以上方案不耐受者，也可选用CNI。 SLN诱导治疗中免疫抑制剂的选择需要综合考虑狼疮性肾炎的病理分型、肾脏组织中狼疮活动的活动性和慢性指数、蛋白尿水平、肾功能以及其他器官受累等临床参数以及患者本人的意愿，治疗过程中密切监测抗体、补体、蛋白尿、肾功能和血象的变化。在所用方案治疗3个月后，患者病情持续恶化，表现为血肌酐升高、蛋白尿加重，即需更换治疗方案，或重复肾活检以明确病理类型是否有改变。对于大量新月体形成或肾小球纤维素样坏死的患者，优先考虑大剂量环磷酰胺的冲击治疗，SLN的治疗策略详见图1。虽然也有联合使用咪唑来宾、甲氨蝶呤、来氟米特等治疗SLE的报道，但由于其免疫抑制作用较弱，单独与激素联合治疗SLN时需要充分评估患者病情。 1.定义2.治疗目标及原则 3.原发病治疗4.其他综合治疗措施4.其他综合治疗措施 对于重症狼疮性肾炎，仅仅着眼于狼疮性肾炎的治疗即免疫相关的治疗是不全面的。从患者整体角度出发，重视营养及支持治疗，尤其是水、电解质平衡，预防原发病及激素治疗的并发症，及时正确处理危及生命的病情变化，常是重症狼疮性肾炎诱导缓解治疗成功的关键。4.1水钠的管理 由于SLN患者多存在肾小球病变、肾间质-小管损伤等，肾脏保持水钠平衡的能力下降，尿量减少及全身水肿等常见。激素冲击可能会加重这些症状。而SLN同时累及肺脏、心脏、浆膜，会导致间质性肺炎、心包积液、胸腔积液等，如不及时识别、处理，并发的肺水肿、电解质紊乱、酸碱失衡等常常危及生命。因此在整个治疗过程中，均应严密监测患者的水钠入量、尿量、血压、电解质、血气分析以及体重变化情况。 限制水钠摄入是最重要并且最基础的治疗措施，但往往为临床所忽视。含钠的静脉补液、进食汤类、粥类，常不可避免地摄入过多的钠盐，医生应反复强调并指导患者坚持限盐饮食。不同类型的利尿剂(呋塞米、噻嗪类、醛固酮拮抗剂等)可单剂或联合使用，利尿剂口服疗效一般弱于静脉给药，短时静脉滴注弱于持续静脉恒速泵入。在利尿效果不佳时，果断适时介入单纯超滤或血液滤过等治疗手段，可快速有效地解决水钠潴留和电解质紊乱。4.2感染的防治 SLE本身存在免疫系统的紊乱，免疫炎症可以攻击自身的肺、脑、心等多个器官，而免疫抑制剂的使用可导致严重感染等并发症，最常累及的是肺脏。发热、咳嗽、气促不仅仅是肺部感染常见的临床表现，亦可以是狼疮活动、狼疮肺的症状，及时完善病原学检查、炎症指标检查、肺部CT的影像学检查等，综合判断病因很重要，如果在临床上不能排除感染，病原体不能确定的情况下，重症肺炎患者要尽早使用同时针对包括革兰阴性、革兰阳性、真菌和病毒的药物，在疗效不佳的情况下适时加强抗感染的力度，必要时及时进行呼吸支持治疗。4.3血液净化治疗 血液净化治疗不仅可以迅速减轻SLN的免疫炎症反应，更是维持机体酸碱、水、电解质等内环境稳定的重要而有效的手段。其中血浆置换可迅速清除循环免疫复合物。对于单纯性水钠潴留导致的全身重度水肿并且利尿剂抵抗时，可使用单纯超滤的方法；对于狼疮活动造成肾小球性或肾间质性急性肾损伤，肾小管性酸中毒难以用药物纠正，可使用连续血液滤过的方法；对于严重电解质和酸碱平衡紊乱，内科治疗难以纠正时，血液透析多快速有效。4.4营养及支持治疗 对于饮食受限的SLN患者，需要监测血容量与热量的平衡，保证足够的容量和热量供给。合并低蛋白血症或抗磷脂抗体综合征导致的高凝状态，需要积极有效的抗凝治疗。使用血小板抑制剂须注意可能加重狼疮本身已存在的血小板减少。抗心磷脂抗体综合征者建议使用他汀类药物。考虑到SLN本身存在机体免疫功能紊乱，须慎重输入血制品，以避免新的免疫紊乱的产生。严重水肿常掩盖贫血的真实程度，必需输注洗涤红细胞者，要注意同时防治由此带来循环负荷加重的风险。对于有平滑肌受累导致的肾积水和肠梗阻患者，支持对症治疗与免疫抑制剂使用同等重要。 总之，由于SLN存在重度免疫损伤和严重的多系统多器官受累，治疗要从整体出发，重视系统性疾病的综合处理，以提高患者生存质量。