2016级显微外科解剖学教学进度表级显微外科解剖学教学进度表 日期日期日期日期 星期星期星期星期 节次节次节次节次 教学内容教学内容教学内容教学内容2016-12-052016-12-052016-12-052016-12-05 周周周周一一一一 1 1 1 14 4 4 4 胸部胸部胸部胸部2016-12-07 2016-12-07 2016-12-07 2016-12-07 周三周三周三周三 1 1 1 14 4 4 4 腹部腹部腹部腹部2016-12-092016-12-092016-12-092016-12-09 周五周五周五周五 1 1 1 14 4 4 4 头头头头颈部颈部颈部颈部2016-12-09 2016-12-09 2016-12-09 2016-12-09 周一周一周一周一 1 1 1 14 4 4 4 上上上上肢前面肢前面肢前面肢前面2016-12-11 2016-12-11 2016-12-11 2016-12-11 周三周三周三周三 1 1 1 14 4 4 4 下下下下肢前面肢前面肢前面肢前面2016-12-142016-12-142016-12-142016-12-14 周五周五周五周五 1 1 1 14 4 4 4 上上上上肢后面肢后面肢后面肢后面2016-12-16 2016-12-16 2016-12-16 2016-12-16 周一周一周一周一 1 1 1 14 4 4 4 背背背背浅部浅部浅部浅部2016-12-182016-12-182016-12-182016-12-18 周三周三周三周三 1 1 1 14 4 4 4 下下下下肢后面肢后面肢后面肢后面2017-01-13 2017-01-13 2017-01-13 2017-01-13 周五周五周五周五 1 1 1 14 4 4 4 考试考试考试考试胸部显微外科解剖学胸部显微外科解剖学Microsurgery of the Thoracic Region张志英志英第二第二军医大学解剖学教研室医大学解剖学教研室胸部皮瓣胸部皮瓣(skin flap)的应用解剖的应用解剖皮瓣特点：皮瓣特点： 皮肤细腻，皮下组织菲薄，皮肤细腻，皮下组织菲薄， 颜色与面部近似。颜色与面部近似。功功 能：能： 修复面颈部缺损的优良供区。修复面颈部缺损的优良供区。分分 部：部： 胸前部皮瓣胸前部皮瓣 胸外侧部皮瓣胸外侧部皮瓣 胸三角皮瓣胸三角皮瓣一、一、 胸前部皮瓣胸前部皮瓣（Anterior thoracic skin flap ）（一）、皮瓣的血供：（一）、皮瓣的血供： 轴型皮血管：胸廓内动脉穿支，距胸骨外侧缘轴型皮血管：胸廓内动脉穿支，距胸骨外侧缘1.2cm上上4个胸廓内血管穿支个胸廓内血管穿支， 均可为吻合血管或带蒂转位均可为吻合血管或带蒂转位 皮瓣的血管蒂，胸廓内动脉皮瓣的血管蒂，胸廓内动脉 第第1、2穿支起源、位置比较穿支起源、位置比较 恒定。恒定。胸廓内血管胸廓内血管主干为蒂。主干为蒂。（二）、皮瓣的神经（二）、皮瓣的神经 与胸廓内血管分支相伴行与胸廓内血管分支相伴行 节段性，分散型，节段性，分散型， 沿肋间隙走向分布沿肋间隙走向分布 (三三)临床解剖学要点临床解剖学要点 上上 界：锁骨下缘界：锁骨下缘下下 界：第界：第4肋和胸大肌的外侧缘肋和胸大肌的外侧缘内侧界：内侧界：距胸骨外缘距胸骨外缘lcm处处外侧界：外侧界： 三角肌胸大肌间沟和腋前襞。三角肌胸大肌间沟和腋前襞。一支较粗大的穿血管可分布的宽度，可达一支较粗大的穿血管可分布的宽度，可达2个肋间隙个肋间隙(占占78)，甚至甚至3个肋间隙。个肋间隙。供区范围：供区范围：二、二、 胸外侧部皮瓣胸外侧部皮瓣（也称腋区皮瓣、腋下皮瓣、侧胸皮瓣、胸背皮瓣）（也称腋区皮瓣、腋下皮瓣、侧胸皮瓣、胸背皮瓣）（一）皮瓣的血供：（一）皮瓣的血供：1、轴心动脉：多源性、轴心动脉：多源性胸外侧皮动脉（直接皮血管），胸外侧皮动脉（直接皮血管），肩胛下动脉肩胛下动脉胸背动脉皮支，胸背动脉皮支，36肋间后动脉外侧皮支肋间后动脉外侧皮支61%22%17%2、轴心静脉：胸腹壁静脉，沿腋中线上行，入腋静脉、轴心静脉：胸腹壁静脉，沿腋中线上行，入腋静脉或属支。或属支。 （二）皮瓣的神经：（二）皮瓣的神经： 肋间神经外侧皮支，肋间神经外侧皮支， 按肋间排列，呈节段按肋间排列，呈节段 性分布。性分布。（三）临床解剖学要点（三）临床解剖学要点上界：腋区下缘上界：腋区下缘下界：下界：810肋间肋间前界：腋前襞前前界：腋前襞前23cm后界：腋后襞后后界：腋后襞后23cmu皮瓣切取范围较大皮瓣切取范围较大 (40cm 20 cm)u游离移植游离移植，可覆盖骨和肌腱等，可覆盖骨和肌腱等 创面以及面颈皮肤。创面以及面颈皮肤。转移皮瓣转移皮瓣 可修复胸、背、可修复胸、背、 肩部创面。肩部创面。 三、三、 胸三角部皮瓣胸三角部皮瓣（一）皮瓣的血供：（一）皮瓣的血供：轴心动脉：轴心动脉：胸肩峰动脉胸肩峰动脉的肌间隙皮支，的肌间隙皮支，轴心静脉：头静脉轴心静脉：头静脉 胸肩峰静脉胸肩峰静脉胸三角部皮瓣的皮血管，是从胸大肌三角肌间沟浅出，胸三角部皮瓣的皮血管，是从胸大肌三角肌间沟浅出，按局部命名，又称锁骨下皮瓣、胸肩部皮瓣。按局部命名，又称锁骨下皮瓣、胸肩部皮瓣。 （二）皮瓣的神经：（二）皮瓣的神经： 颈丛锁骨上神经外侧支颈丛锁骨上神经外侧支 （三）（三） 临床解剖学要点临床解剖学要点 胸大肌、三角肌间隙胸大肌、三角肌间隙处处 寻找寻找胸肩峰动脉胸肩峰动脉的的 肌间隙皮支。肌间隙皮支。胸大肌肌皮瓣胸大肌肌皮瓣 Pectoralis major(skin) flap（一）肌的形态（一）肌的形态 锁骨部、胸肋部和腹部（胸腹部）锁骨部、胸肋部和腹部（胸腹部）（二）肌的血供（二）肌的血供主要来自主要来自胸肩峰动脉胸肩峰动脉的胸肌支、的胸肌支、 三角肌支三角肌支腋动脉腋动脉的胸肌支的胸肌支胸廓内动脉胸廓内动脉胸最上动脉胸最上动脉胸外侧动脉胸外侧动脉（三）胸大肌的神经（三）胸大肌的神经胸外侧神经胸外侧神经 2支支胸内侧神经胸内侧神经胸大肌每一部分都存在一个主要胸大肌每一部分都存在一个主要血管神经束血管神经束，可，可根据被游离的肌皮瓣，找出其独立的主要根据被游离的肌皮瓣，找出其独立的主要血管神经蒂血管神经蒂锁骨部锁骨部：胸肩峰：胸肩峰A三角肌支、三角肌支、 胸外侧胸外侧N锁骨支锁骨支胸肋部胸肋部：胸肩峰：胸肩峰A胸肌支，胸肌支， 胸外侧胸外侧N腹腹 部部: 胸肩峰胸肩峰A胸肌支胸肌支 或腋或腋A的胸肌支的胸肌支 胸内侧胸内侧N。 切取时可以分别或联合切取，制成胸大肌的游切取时可以分别或联合切取，制成胸大肌的游离肌皮瓣。离肌皮瓣。胸肩峰动脉胸肩峰动脉胸肌支胸肌支胸外侧神经胸外侧神经胸外侧动脉胸外侧动脉胸肌支胸肌支肌瓣的特点及应用：肌瓣的特点及应用：（1）位置浅表）位置浅表,易于获取。易于获取。（2）切取后对臂的正常活动不至于造成明显的影响。）切取后对臂的正常活动不至于造成明显的影响。（3）肌各部有独立的神经和血供，可作亚单位肌肌各部有独立的神经和血供，可作亚单位肌(皮皮)瓣移植瓣移植。（4）血管恒定、粗大、蒂长，适合游离移植。）血管恒定、粗大、蒂长，适合游离移植。（5）肌瓣或肌皮瓣移植，重建三角肌、肱二头肌、前臂伸屈肌功能；）肌瓣或肌皮瓣移植，重建三角肌、肱二头肌、前臂伸屈肌功能； 也可以修复四肢、面、颈的组织缺损。也可以修复四肢、面、颈的组织缺损。 （四）临床解剖学要点（四）临床解剖学要点胸大肌肌胸大肌肌(皮皮)瓣瓣 Pectoralis major（skin）flap肌瓣的动脉：肌瓣的动脉：主要是主要是胸肩峰动脉胸肌支胸肩峰动脉胸肌支，还有胸廓内动脉的穿支还有胸廓内动脉的穿支, 胸最上动脉和胸最上动脉和胸外侧动脉的分支。胸外侧动脉的分支。肌瓣的神经：肌瓣的神经：锁骨部：胸外侧神经锁骨部：胸外侧神经 腹部：胸内侧神经腹部：胸内侧神经胸肋部：胸外侧神经胸肋部：胸外侧神经 三、肋骨瓣三、肋骨瓣1、肋骨的形态肋骨的形态 肋骨细长，弓形，肋骨细长，弓形， 内、外稍扁，内、外稍扁， 下缘有肋沟，下缘有肋沟， 后端有肋头、肋颈和肋结节，后端有肋头、肋颈和肋结节， 前端接肋软骨前端接肋软骨 2、肋骨移植体的特点、肋骨移植体的特点 u除特殊肋骨外，均可取材。除特殊肋骨外，均可取材。u适宜于要求弯曲的骨移植。适宜于要求弯曲的骨移植。u自肋角向前自肋角向前6 cm的一段为首选部位。的一段为首选部位。u可带胸大肌、背阔肌或前锯肌作成肌骨瓣或带可带胸大肌、背阔肌或前锯肌作成肌骨瓣或带 皮作骨皮瓣，皮作骨皮瓣，u 或作成肋骨骨膜瓣。或作成肋骨骨膜瓣。u体积较小。体积较小。3、肋骨的动脉、肋骨的动脉 肋骨有前、后两套血供。肋骨有前、后两套血供。肋间后动脉肋间后动脉 肋间前动脉肋间前动脉：肋间后动脉肋间后动脉4、肋骨的静脉、肋骨的静脉 u静脉与动脉伴行。肋间后静脉外径约为静脉与动脉伴行。肋间后静脉外径约为3.5 mmu左侧汇入半奇静脉左侧汇入半奇静脉u右侧汇入奇静脉右侧汇入奇静脉u肋间前静脉汇入胸廓内静脉肋间前静脉汇入胸廓内静脉5、肋骨瓣的临床应用、肋骨瓣的临床应用 吻合血管游离移植可用于吻合血管游离移植可用于修复下颌骨缺损修复下颌骨缺损带血管蒂肋骨瓣转位修复脊柱缺损带血管蒂肋骨瓣转位修复脊柱缺损 第第6肋肋肋间神经肋间神经肋间动脉肋间动脉肋间静脉肋间静脉前正中切口前正中切口胸上界切口胸上界切口胸下界切口胸下界切口乳房环形切口乳房环形切口胸部斜切口胸部斜切口肩、臂部切口肩、臂部切口皮肤切口皮肤切口解剖浅筋膜，寻找皮神经和浅血管解剖浅筋膜，寻找皮神经和浅血管 皮神经 锁骨上神经锁骨上神经 肋间神经前皮支肋间神经前皮支 外侧皮支外侧皮支 肋间臂神经肋间臂神经 浅血管 胸廓内动脉的穿支胸廓内动脉的穿支 肋间后动脉的分支肋间后动脉的分支 腋动脉的分支腋动脉的分支 胸腹壁、胸外侧静脉胸腹壁、胸外侧静脉 头静脉头静脉观察深筋膜，解剖胸大肌观察深筋膜，解剖胸大肌胸大肌胸大肌pectoralis major胸小肌胸小肌pectoralis minor肩胛下动脉肩胛下动脉胸肩峰动脉胸肩峰动脉胸外侧动脉胸外侧动脉旋肱后动脉旋肱后动脉旋肱前动脉旋肱前动脉胸背动脉胸背动脉旋肩胛动脉旋肩胛动脉胸上动脉胸上动脉腋动脉腋动脉axillary a.及其分支及其分支起止3 段6分支 臂丛及其分支臂丛及其分支 内容 腋窝腋窝axillary fossa前锯肌前锯肌 上上4 4肋和肋间肌肋和肋间肌 胸长神经胸长神经serratus anterior long thoracic n.腋窝腋窝axillary fossa内侧壁内侧壁解剖肋间隙解剖肋间隙Intercostal space在第在第4肋间隙，沿下位肋上缘肋间隙，沿下位肋上缘轻轻切开肋间外肌轻轻切开肋间外肌 沿肋骨下缘轻轻切开肋间内沿肋骨下缘轻轻切开肋间内肌，追踪肌，追踪肋间后动、静脉肋间后动、静脉和和肋间神经肋间神经 在肋间隙前部切开肋间外、在肋间隙前部切开肋间外、内肌，寻找内肌，寻找胸廓内动、静脉胸廓内动、静脉小小 结结 1. 1. 胸前皮瓣、侧胸皮瓣的特点、动脉胸前皮瓣、侧胸皮瓣的特点、动脉分布和静脉回流分布和静脉回流及其临床应用及其临床应用。 2. 2. 胸大肌（皮）瓣的特点、动脉分布、胸大肌（皮）瓣的特点、动脉分布、静脉回流和神经分布静脉回流和神经分布及其临床应用及其临床应用。三角肌前部皮瓣三角肌前部皮瓣 Anterior deltoid skin flap 胸前皮瓣胸前皮瓣Anterior thoracic skin flap 侧胸皮瓣侧胸皮瓣Lateral thoracic skin flap皮瓣的动脉：皮瓣的动脉：主要来自主要来自胸外侧动脉皮动脉胸外侧动脉皮动脉，其次是，其次是胸背动脉胸背动脉-肩胛下动脉皮支肩胛下动脉皮支，还可有还可有腋胸皮动脉腋胸皮动脉和和36肋间后动脉外侧皮支肋间后动脉外侧皮支。 胸大肌肌胸大肌肌(皮皮)瓣瓣 Pectoralis major（skin）flap肌瓣的动脉：肌瓣的动脉：主要是主要是胸肩峰动脉胸肌支胸肩峰动脉胸肌支，还有胸廓内动脉的穿支还有胸廓内动脉的穿支, 胸最上动脉和胸最上动脉和胸外侧动脉的分支。胸外侧动脉的分支。肌瓣的神经：肌瓣的神经：锁骨部：胸外侧神经锁骨部：胸外侧神经 腹部：胸内侧神经腹部：胸内侧神经胸肋部：胸外侧神经胸肋部：胸外侧神经 复习思考题复习思考题 1. 1.胸前皮瓣胸前皮瓣移植移植的的解剖学基础解剖学基础特点、特点、动脉分布和静脉回流动脉分布和静脉回流及其临床应用及其临床应用。 2.2.胸大肌（皮）瓣的胸大肌（皮）瓣的的解剖学基础的解剖学基础特点、动脉分布、静脉回流和神经分布特点、动脉分布、静脉回流和神经分布及其临床应用及其临床应用。