项目项目14 凝血因子检查凝血因子检查模块模块1 内源性凝血系统的检验内源性凝血系统的检验基础理论v血液离开血管数分钟后，血液就由流动的溶胶状态变成不能流动的胶冻状凝块，这一过程称为血液凝固（bloodcoagulation）或血凝。v在凝血过程中，血浆中的纤维蛋白源转变为不溶的血纤维。v血纤维交织成网，将很多血细胞网罗在内，形成血凝块。血液凝固后1-2小时，血凝块又发生回缩，并释出淡黄色的液体，称为血清。血液离体，血液离体，血细胞下沉。血细胞下沉。上层析出的上层析出的黄色清亮液黄色清亮液体是血清？体是血清？还是血浆？还是血浆？v血浆血浆：离开血管的全血经抗凝处理后，通过：离开血管的全血经抗凝处理后，通过离心沉淀，所获得的不含细胞成分的液体，离心沉淀，所获得的不含细胞成分的液体，即血浆。即血浆。 v血清血清：离体的血液凝固之后，经血凝块聚缩：离体的血液凝固之后，经血凝块聚缩释出的液体，即血清。释出的液体，即血清。 v血清与血浆的区别血清与血浆的区别： 主要在于主要在于血清血清不含不含纤维蛋白原纤维蛋白原。 纤维蛋白原能转换成纤维蛋白，具有凝血作纤维蛋白原能转换成纤维蛋白，具有凝血作用。用。 血液凝固血液凝固定义：定义：血液由流动的液体状态变成不能流动的血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。凝胶状态的过程。方式：方式：激活凝血系统，使血浆中激活凝血系统，使血浆中 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白，纤维蛋白，形成纤维蛋白网加固血小板血栓（有效止血）。形成纤维蛋白网加固血小板血栓（有效止血）。 血管损伤血管损伤暴露血管内皮下胶原暴露血管内皮下胶原血小板激活血小板激活（粘附、聚集、释放）（粘附、聚集、释放）血小板止血栓血小板止血栓血凝块形成血凝块形成血管收缩血管收缩凝血系统凝血系统激活激活纤维蛋白纤维蛋白形成形成（一）（一） 凝血因子凝血因子( (blood clotting factor) ) 定义：定义：血浆与组织中直接参与血液凝血浆与组织中直接参与血液凝 固的物质。固的物质。 种类：种类：1313种（其中种（其中F VIF VI是是F VaF Va，实为，实为 1212种种) )。因子因子因子因子凝血因子的特点凝血因子的特点 除除CaCa2+2+和磷脂外，其余凝血因子均为蛋白质和磷脂外，其余凝血因子均为蛋白质 除除F III（组织因子）外，其他凝血因子均存（组织因子）外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，在于新鲜血浆中，F 、在肝脏合在肝脏合成，需维生素成，需维生素K参与。参与。 凝血因子以无活性酶原形式存在血液中，经凝血因子以无活性酶原形式存在血液中，经其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，这一过程称凝血因子的激活。激活后，在该因这一过程称凝血因子的激活。激活后，在该因子右下角标上子右下角标上“a a” 在凝血中起酶促作用的因子有在凝血中起酶促作用的因子有F 、 、XIII、前激肽前激肽释放酶。释放酶。 在凝血中被消耗的因子是在凝血中被消耗的因子是、 、XIII；最不稳定的是最不稳定的是、。 a.a.凝血酶原激活物生成阶段；凝血酶原激活物生成阶段； b.b.凝血酶原的激活；凝血酶原的激活； c.c.纤维蛋白的生成纤维蛋白的生成（二）（二） 凝血的过程凝血的过程 aVa、Ca2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白模块模块1 内源性凝血系统的检验内源性凝血系统的检验l内源性凝血途径内源性凝血途径定义：定义：参与凝血的因子全部来自血液。参与凝血的因子全部来自血液。表面激活：表面激活：血液与带负电荷的异物表面血液与带负电荷的异物表面 接触而启动凝血的过程。接触而启动凝血的过程。凝血使动因子为凝血使动因子为 1、静脉采血2、活化部分凝血活酶时间测定（活化部分凝血活酶时间测定（APTT）v【实验原理实验原理】v在抗凝血中，加入足够量的活化接触因子激活剂（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入适量的钙离子即可满足内源凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）。vAPTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子（、）、共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子、的水平。v本试验是目前最常用的检查内源凝血系统敏感的筛选试验。v【试剂试剂】v1受检血浆以枸橼酸钠溶液1:9抗凝，3000r/min，离心510min，获贫血小板血浆。v24%白陶土-脑磷脂悬液（同ACT）。v3氯化钙溶液。v【操作方法操作方法】v1受检血浆、白陶土-脑磷脂悬液各，混匀，37C水浴3min，其间轻轻振摇数次。v2加入氯化钙溶液，立即启动秒表，不停振摇并观察出现纤维蛋白丝的时间。重复2次，取平均值，同时作正常对照。v【参考值参考值】v男性：3743.5)s。v女性：2.8(3243)s。v受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。v【质量控制质量控制】v1抗凝剂与血液的比例要准确。v2标本放置不宜超过3h，温育时间不宜少于3min。v3分离血浆时，离心速度和时间要够，务必除去血小板，特别是用于肝素治疗监测时。v4若正常对照延长，应重新配制试剂。v5APTT测定因所用的激活剂不同，以及部分凝血活酶来源及制备的不同，均可影响测定结果。v6用自动血液凝固仪测定APTT，可提高检测速度和结果精确性，但仪器本身也会产生一定误差，1995年国际血栓与止血委员会（InternationalCommitteeofThrombosisandHaemostasis,ICTH）和ICSH已开始合作研究应用APTT监测肝素治疗时的标准化问题。v【临床意义临床意义】v基本与凝血时间意义相同，但敏感性高。目前所用的大多数APTT测定方法，凡当血浆凝血因子低于正常水平的15%30%即可异常。v1APTT延长（超过正常对照10s以上）主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子：C水平低于25%甲型血友病，但对亚临床血友病（因子大于25%）和血友病携带者敏感性欠佳。结果延长也见于因子（血友病乙）、和缺乏症；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时；当凝血酶原、纤维蛋白原及因子、缺乏时也可延长，但敏感性略差；其他尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。v2.APTT缩短见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病。v3.肝素治疗的监护APTT对血浆肝素的浓度很为敏感，故是目前广泛应用的实验室监护指标。此时，要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的倍为宜。模块模块2 外源性凝血系统的检验外源性凝血系统的检验l外源性凝血途径外源性凝血途径定义：定义：指始动凝血的组织因子来自指始动凝血的组织因子来自 组织，不是血液。组织，不是血液。凝血使动因子为凝血使动因子为 /组织因子组织因子/TF 1、静脉采血（同前）2、血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT）测定）测定v【实验原理实验原理】v在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和适量的钙离子后，测其凝固时间为PT。是反映血浆中凝血酶原、因子V、X及纤维蛋白原的试验，也是外源性凝血系统常用的筛选试验之一。vPT测定通常用于以下三种情况：v（1）出血性疾病的病情观察和出血及手术时应补何种凝血因子的检查；v（2）用于检查肝合成维生素K依赖因子（因子、）是否减少，是维生素K缺乏、肝脏病的一项检查指标；v（3）用于缺血性心脏病（如心肌梗塞）和人工瓣膜使用者，在应用双香豆素等口服抗凝剂进行抗凝治疗时的监控项目。v【试剂试剂】v1兔脑粉浸出液取150mg干燥兔脑粉，置于试管中，加生理盐水，放入37水浴，充分搅拌10min，并置其水浴中备用。v22溶液。v【操作方法操作方法】v1在试管中加入109mmol/L枸橼酸钠或草酸钠溶液，然后加受检血混匀，低速离心，分离血浆。v2取小试管1支，加入血浆和兔脑粉浸出液各，37预温，再加入2溶液37预温，立即开动秒表，不断倾斜试管，至液体流动停止所需时间，即为凝血酶原时间。重复操作23次，取平均值，并作正常对照。v【参考区间】【参考区间】 1214s（一期法）v【质量控制】【质量控制】v1抽血要顺利，抗凝要充分，否则PT延长。v2采血后宜在1小时内完成，置冰箱保存不能超过4h。v3试验温度要恒定于371，否则影响结果。v【临床意义】【临床意义】 v凝血酶原时间延长（超过正常对照3s以上）见于：v1先天性凝血因子异常，如、因子之一或两种以上异常时。但单一凝血因子异常时，其活性要减少到一定水平，PT才延长。如因子I要1000mg/L，5%，、要10%。v2后天性凝血因子异常，如严重肝病、维生素K缺乏（慢性胃肠疾患、阻塞性黄疸）、纤溶亢进、DIC后期、血液中抗凝物质增多及使用抗凝药物，如双香豆素类等。v凝血酶原时间缩短见于DIC早期及血栓性疾病，如心肌梗塞、脑血栓形成、急性血栓性静脉炎等模块模块3 血友病血友病病例病例v李某，女，23岁，干部。因反复血肿9年，右下肢肿胀疼痛6日入院。v患者14岁时无明显诱因出现四肢皮疹，为散在暗红色丘疹，伴瘙痒，无水疱或溃疡，疑过敏性皮炎，予苯海拉明、胶性钙等对症治疗后好转。但2个月后右手臂发生血肿，以后右臂与右腿反复发生血肿，以后每年发作2-4次，每次发作前或发作时均有皮疹加剧，无发热畏寒，无关节肿痛、腹痛腹泻或黑便，无腰酸腰痛或血尿，在当地医院检查血小板、凝血酶原时间及纤维蛋白原均正常，未能明确诊断，但与糖皮质激素（泼尼松或地塞米松）治疗病情可缓解，停药后则易反复。近1年来患者不规则服用地塞米松及环磷酰胺，已自行停药1月余。6天前患者又出现右腿肿胀疼痛并逐渐加剧，伴四肢皮疹增多，为进一步诊治而入院。自起病以来，无发热畏寒、关节肿痛，无鼻出血或牙龈出血，无口腔溃疡、全身骨痛，精神欠佳，食欲一般，体重下降约5千克。v既往史：平素体健，14岁以前无出血倾向或贫血史。从未输注血浆或因子浓缩物。无肝病、肾病或消化性溃疡病史，无结核、伤寒等传染病史，无手术或外伤史，无食物或药物过敏史。v个人史：原籍出生，从事银行业务，无疫水接触史，不嗜烟酒，无特殊爱好。v月经、婚育史：14岁月经初潮，月经不规则，月经周期20-45天不等，经期3-10天，月经量时多时少，LMP1996-06-15，白带不多，无痛经。未婚未育。v家族史：患者父母为姨表兄妹，但无出血现象。患者的妹妹及家族中其他成员也无出血倾向，否认有家族性或遗传性疾病。v体格检查：体温36，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压13/8kPa。神清，发育正常，营养中等，轻度贫血貌。四肢皮肤均见有较大面积的暗红色丘疹，伴脱屑与结痂，未见出血点或淤斑。浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，巩膜无黄染。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率96次/分，心律齐，心尖部可闻及/6级收缩期杂音。腹平软，全腹无压痛，未扪及包块，肝脾不大，肠鸣音正常。右大腿明显肿胀并见有大片淤斑。右大腿下1/4处周径为44cm（左侧39cm），右腓肠肌周径为33cm（左侧27cm），触痛明显。四肢关节无肿胀畸形，生理反射存在，未引起病理反射，脑膜刺激征阴性。v实验室检查：红细胞（RBC）1012/L，血红蛋白（Hb）101g/L，白细胞（WBC）109/L，分类正常，血小板（PLT）370109/L，大、小便常规正常。血清钠（Na）140mmol/L，钾（K）4.1mmol/L，氯（Cl）108mmol/L，血糖（Glu）4.8mmol/L，血尿素氮（BUN）7.3mmol/L，血肌酐（Cr）89umol/L。肝功能：天冬氨酸转氨酶（AST）32U/L,丙氨酸转氨酶（ALT）29U/L,乳酸脱氢酶（LDH）122U/L,血总胆红素（TBIL）19.8umol/L，直接胆红素（DBIL）10.2umol/L，间接胆红素（IBIL）9.6umol/L。白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）秒（对照40秒），凝血酶原时间（PT）15秒（对照13秒），凝血酶时间（TT）13秒（对照12秒），凝血时间（CT）10分25秒。纤维蛋白原（FIB）3g/L（对照24g/L）。凝血活酶生成不能被正常吸附血浆或血清纠正。交叉复钙也不能纠正患者血浆的凝固缺陷，正常血浆与稀释至1/512的患者血浆温浴时，凝固时间仍长达9分20秒（正常对照3分18秒）。因子活性为（对照13335）。抗Sm抗体（）、抗核抗体（ANA）（）、抗双链DNA抗体（）。血沉（ESR）38mm/h。、补体C30.44g/L、补体C40.32g/L。患者抗磷脂抗体与类风湿胶乳试剂均为阴性，血液中未找到LE细胞。皮肤活检的病理诊断为亚急性皮炎，不排除红斑狼疮。心电图、胸片及腹部B超均无明显异常。v思考题：v1例有那些临床特点，诊断线索是什么，最可能是什么疾病？v2为明确诊断，需进一步作哪些实验室检查，本例应与哪些疾病鉴别？v3如何对本例进行有效的治疗？血友病v血友病(Hemophilia)是一组先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障碍的出血性疾病。其中包括血友病甲（因子、AHG缺乏），血友病乙（因子缺乏、PTC缺乏）及血友病丙（因子、PTA缺乏）。血友病甲多见，约为血友病乙的七倍。v遗传方式与发病机理:v先天性因子缺乏为典型的性联隐性遗传，由女性传递，男性发病，控制因子凝血成分合成的基因位于X染色体。患病男性与正常女性婚配，子女中男性均正常，女性为传递者；正常男性与传递者女性婚配，子女中男性半数为患者，女性半数为传递者；患者男性与传递者女性婚配，所生男孩半数有血友病，所生女孩半数为血友病，半数为传递者。约30无家族史，其发病可能因基因突变所致。v因子缺乏的遗传方式与血友病甲相同，但女性传递者中，因子水平较低，有出血倾向。因子X1缺乏，均导致血液凝血活酶形成发生障碍，凝血酶原不能转变为凝血酶，纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血。v临床表现v出血特点是延迟、持续而缓慢的渗血，可自发出血，但主要是轻伤后出血不易停止。因子、缺乏出血较重，二者临床表现无差别；因子缺乏症状轻，自发性出血者甚少见。因子浓度越低，出血越严重。1、实验室检查、实验室检查v一、常规检查v出血时间、血小板计数、凝血酶原时间均正常。凝血时间（试管法）在重型血友病延长（V111：C浓度低于12时延长，4可正常）。v二、初筛试验v凝血酶原消耗试验（PCT），正常25秒，20秒为异常。白陶土部分凝血活酶时间（KPTT），是敏感的过筛试验。一般以3545秒为正常范围，超过正常对照10秒以上有意义。、凝血酶原和纤维蛋白原减少时也可延长，须加鉴别。简易凝血活酶生成试验（STGT）正常值为1014秒，15秒为异常。v三、确诊试验v用凝血活酶生成试验（STGT、BiggsTGT)做纠正试验，确定血友病类型。v四、因子活性测定v采用一期法，将已知有关因子缺乏的血浆做为基质血浆，加入兔脑浸出液，白陶土悬液、氯化钙及不同稀释度血浆，按凝固时间制成有关因子活性曲线。然后对受检标本进行换算，以确定病情程度，根据：C百分率分型，重型2，中型25，轻型625，亚临床型45。因子分型不同。2、诊断及鉴别诊断、诊断及鉴别诊断v根据男性患者（因子、缺乏），有家族史，性联隐性遗传（因子缺乏为常染色本不完全隐遗传），有关节、肌肉等出血特点；实验室检查KPTT、STGT异常，纠正试验及相应凝血因子减少等，诊断无困难。v血友病须与血管性假血友病（VonWillebrand病）鉴别，v后者的特点是常染色体显性遗传，血浆中缺乏因子相关Vw因子（R:WF）及因子相关抗原（R：Ag）。v:RWF具有R:RCF，R:WFBT和R:WFGB活性。v本病特点是出血时间延长，阿司匹林耐量试验阳性，血小板对玻璃珠的粘附性降低，对瑞斯托霉不聚集，血浆中因子:C和R:Ag减低，:C:Ag比值增高。临床上以皮肤粘膜出血为主。谢 谢