原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌诊疗规范2011年版概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位癌症致死率部位死亡人数5-年生存率肺癌154,90015%结肠癌48,10061%乳腺癌40,00086%前列腺癌30,20096%胰腺癌29,7004%148,000Jemaletal;CA Cancer J Clin2002;52:23-47临床表现与诊断手段高危因素有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年高危职业接触史(如接触石棉)肺癌家族史，年龄在45岁以上者1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。临床表现2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。临床表现（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。临床表现1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。体格检查影像检查1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。影像检查3.B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。PET-CT在肺癌诊疗中的作用1可显示人体组织脏器的精确解剖图像2能同时显示人体组织细胞的代谢功能图像3可应用图像融合技术将两种图像重叠显示在一张图像上PET-CT的优点PET对肺癌的诊断PET鉴别肺结节良、恶性临床上最常用的半定量分析方法,即根据标准摄取值(SUVstandarduptakevalue,)来描述和比较组织的FDG摄取程度)SUV是FDG体内分布均衡时放射能浓度为1时病灶的放射能显示指标。即单位体重FDG摄入量与注射量的比值。肿瘤恶性程度越高，倍增时间越短，SUV值越高通常认为SUV在2.53.0以上为恶性肿瘤如果大于2.5、病灶周边清楚、边缘呈分叶状者一般为恶性肿瘤的表现小于7-8mm结节PET-CT难以分辨良恶性。据报道PET对于肺内单发结节的敏感性、特异性分别为83%100%和52%100%,阳性预测值、阴性预测值以及准确性平均为92.6%、87%和91.3%。其他检查技术1.痰细胞学检查2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术3.胸腔穿刺术4.胸膜活检术5.浅表淋巴结活检术癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。神经特异性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。鳞状细胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasingpeptide,ProGRP)：对小细胞癌的诊疗有特异性。血液免疫生化检查1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。肺癌的鉴别诊断3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。肺癌的鉴别诊断肺癌的分期非小细胞肺癌目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC2009）T分期调整肿瘤大小累及主支气管肺不张/肺炎累及横膈及纵隔胸膜7theditonT1a：2cmT1b：2cm,3cmT2a:3cm,5cmT2b:5cm,7cmT3:7cm8theditonT4:7cmT3:5cm,7cmT2a:3cm,4cmT2b:4cm,5cmT1a：1cmT1c：2cm,3cmT1b：1cm,2cmT分期调整肿瘤的大小7thediton8theditonT2:2cmT3:2cmT2无论距离隆突多远但未累及隆突距离隆突累及主支气管且距离隆突2cm与其他因素T2预后一致；累及主支气管且距离隆突2cm但未累及隆突者，预后好于其他因素T3。T分期调整累及主气管T分期调整肺炎/肺不张部分肺不张/肺炎与其他T2因素预后一致；全肺不张/肺炎预后优于其他T3因素。7thediton8theditonT2未累及全肺的肺不张/肺炎T3累及全肺的肺不张/肺炎T2部分或全肺肺不张/肺炎7thediton8theditonT3直接侵犯横膈T3直接侵犯纵隔T4累及横膈删除T分期调整累及横膈和纵膈胸膜横膈术后病理显示累及横膈的pT3肿瘤预后更差：与其他非累及横膈的pT3肿瘤相比，p=0.004与pT4肿瘤相比，p=0.02累及纵膈胸膜纵隔胸膜累及的预后作用：其导致的临床T3较其他因素的T3，倾向于有较好的预后，但例数太少，仅20例。病理分期中，纵隔胸膜累及的pT3较其他pT3预后较差但纵隔胸膜累及很少作为分期因素：因为和壁层胸膜不同，累及纵隔胸膜是没有明显信号，当发现纵隔胸膜受侵时，通常已经越过胸膜侵犯到其内的组织，属于T4;在病理分期中，少见仅侵胸膜而未及纵隔内组织。远处转移TNM分期对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准SCLC依侵犯范围可分为两期：（1）局限期：病变局限于一侧胸腔并在单一可耐受的、安全照射野内。（2）广泛期：肿瘤超出一侧胸腔、恶性胸腔积液、心包积液或血行转移。小细胞肺癌分期小细胞肺癌对侧纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移为局限期病变。对侧肺门和对侧锁骨上区淋巴结转移为广泛期病变。广泛期小细胞肺癌血行转移器官常为对侧肺、肝脏、肾上腺、脑、骨等治疗肺癌的诊疗流程治疗手段的选择手术：能耐受手术的局部治疗放疗：无法手术的局部治疗化疗：全身治疗靶向：驱动基因突变的人群对象的不同，治疗原则不同NSCLCSCLC非小细胞肺癌的靶向治疗背景：尽管晚期肺癌的化疗取得一些进展,但其疗效仍不尽人意。基础医学的进展。靶向治疗是指，抗肿瘤药物靶向性地与肿瘤的不同特异性位点（靶标）发生作用从而杀死肿瘤细胞，而对正常组织影响较小，是目前最理想的治疗模式。特点:特异作用于肿瘤细胞,不作用或很少作用于正常细胞肺癌靶向治疗1.以表皮生长因子受体为靶点的肺癌靶向治疗1.1酪氨酸激酶抑制剂(TKI)1.2单克隆抗体ALK基因目前研究热点EGFR的信号通路与靶向药物N末端C末端抗抗抗抗EGFR-AbEGFR-AbEGFR-TKIEGFR-TKIATPEGF TGF-EGFR突变阳性EGFR突变阴性治疗-治疗交互检验p0.0001HR(95%CI)=0.48(0.36,0.64)p0.0001HR(95%CI)=2.85(2.05,3.98)p2的患者使用细胞毒类药化疗。目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。评分为PS2的期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。1.I期SCLC。手术+辅助化疗（EP/EC4-6周期）。2.II-III期SCLC：放、化疗联合。（1）可选择序贯或同步。（2）序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。（3）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）。3.IV期SCLC：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。谢谢