血流动力学监测血流动力学监测青青岛市市立医院市市立医院ICU曲彦曲彦血流动力学监测血流动力学监测概念：概念：研究血液在心血管系统中流动的一研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即容量、阻力、压力之系列物理学问题，即容量、阻力、压力之间的关系，三者之间遵循欧姆定律即间的关系，三者之间遵循欧姆定律即BP=COSVR。血流动力学监测分类：血流动力学监测分类：无创伤性和创伤性无创伤性和创伤性两大类两大类终极目的：终极目的：不仅仅是血动力学改善而是不仅仅是血动力学改善而是组组织灌注改善织灌注改善。内容概要内容概要有创肺动脉压监测（有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管导管 ）有创动脉血压监测有创动脉血压监测中心静脉压监测中心静脉压监测脉波指示剂连续心排血量监测脉波指示剂连续心排血量监测(PiCCO技术技术)心阻抗血流图心阻抗血流图超声多普勒技术超声多普勒技术微循环监测微循环监测一一 、有创肺动脉压监测（、有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管）及临床应用导管）及临床应用 适应证适应证血流动力学不稳定血流动力学不稳定测定混合静脉血氧饱和度（肺动脉血）测定混合静脉血氧饱和度（肺动脉血）心脏起搏（带有起搏功能的肺动脉导管）心脏起搏（带有起搏功能的肺动脉导管）诊断应用诊断应用肺水肿的鉴别诊断肺水肿的鉴别诊断休克的鉴别诊断休克的鉴别诊断肺动脉高压肺动脉高压心包填塞心包填塞急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全右室梗死右室梗死指导治疗指导治疗指导液体量的管理指导液体量的管理调节肺水肿时的液体平衡调节肺水肿时的液体平衡降低充血性心衰患者的前负荷降低充血性心衰患者的前负荷维持少尿型肾衰患者液体平衡维持少尿型肾衰患者液体平衡指导休克治疗指导休克治疗指导血容量的调整和液体复苏指导血容量的调整和液体复苏指导治疗指导治疗调节正性肌力药和血管扩张药的剂量调节正性肌力药和血管扩张药的剂量增加组织的氧输送增加组织的氧输送机械通气时调节容量和正性肌力药机械通气时调节容量和正性肌力药Swan-Ganz导管的绝对禁忌证导管的绝对禁忌证在在导管经过的通道上有严重的解剖畸形导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。疾病加重。 如右心室流出道梗阻如右心室流出道梗阻 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄肺动脉瓣或三尖瓣狭窄 肺动脉严重畸形肺动脉严重畸形 法乐氏四联症等。法乐氏四联症等。Swan-Ganz导管的相对禁忌证导管的相对禁忌证1肝素过敏。肝素过敏。2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎，活细菌性心内膜炎或动脉内膜炎，活动性风湿病。动性风湿病。3完全性左束支传导阻滞。完全性左束支传导阻滞。4严重心律失常，尤其是室性心律失严重心律失常，尤其是室性心律失常。常。5严重的肺动脉高压。严重的肺动脉高压。Swan-Ganz导管的相对禁忌证导管的相对禁忌证6各种原因所致的严重缺氧。各种原因所致的严重缺氧。7近期置起搏导管者，施行近期置起搏导管者，施行PAC插管插管或拔管时可将起搏导线脱落。或拔管时可将起搏导线脱落。8严重出血倾向或凝血障碍，如溶栓严重出血倾向或凝血障碍，如溶栓和应用大剂量肝素抗凝。和应用大剂量肝素抗凝。9心脏及大血管内有附壁血栓。心脏及大血管内有附壁血栓。10疑有室壁瘤且不具备手术条件者。疑有室壁瘤且不具备手术条件者。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术插管途径的插管途径的插管途径的插管途径的选择选择选择选择: : 临床上床上以右以右颈内静脉内静脉穿刺插管最穿刺插管最为常用。常用。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术穿刺点：穿刺点：穿刺点：穿刺点：在以在以锁骨骨为底，胸底，胸锁乳突肌胸骨乳突肌胸骨头附着点附着点为内内侧缘、锁骨骨头附着附着缘为外外侧缘所所围成的成的动脉三角脉三角的的顶点。点。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术用用带套管的穿刺套管的穿刺针与皮肤呈与皮肤呈3045角，角，朝向同朝向同侧乳乳头或或髂前上棘方向行前上棘方向行负压穿刺。穿刺。见到暗到暗红色色回血既回血既进入入颈内静内静脉。脉。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术抽出抽出针头保保留套管，将留套管，将导丝从套管从套管中送入中送入颈内内静脉。静脉。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术将将导管鞘套在管鞘套在静脉静脉扩张器外，器外，通通过导丝送入，送入，退出退出导丝及静及静脉脉扩张器，保器，保留留导管鞘。管鞘。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术通通过导管鞘管鞘插入插入Swan-Ganz导管。管。(成人成人7号，号，小儿小儿5号）。号）。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术Swan-Ganz导管管进入入20cm左右即左右即可可进入右房。入右房。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术将将导管与管与测压装置装置联结，监视器上可以器上可以显示示右房右房压力及力及其波形，其波形，压力波力波动幅度大幅度大约在在08mmHg。将将导管管继续前送，至前送，至出出现右室右室压力波形力波形(深度深度3035cm)。右右室收室收缩压为达达25 mmHg，舒，舒张压为05mmHg。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术气囊充气气囊充气1.01.5ml后后导管管继续前行直至出前行直至出现肺肺动脉脉(PAP)压力波形力波形(深度深度4045cm)，PAP收收缩压为1525 mmHg，舒，舒张压为515mmHg。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术导管管继续推推进直直至出至出现肺肺动脉嵌脉嵌入入压(PAWP)(深深度度5055cm), PAWP为512mmHg。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术开放气囊，开放气囊，观察能否察能否转换为PAP压力和波形，力和波形，如能如能则说明明导管位置适管位置适当。如不能当。如不能则应将将导管管适当后撤，直到适当后撤，直到PAP压力和波形出力和波形出现为止，然止，然后再将气囊充气，如无后再将气囊充气，如无PAWP波形，再将波形，再将导管管适当推入，适当推入，直至在某一直至在某一位置上位置上PAP和和PAWP均均能能显示示为止。止。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术主要并发症及防治主要并发症及防治：心律失常心律失常发生率达生率达30%以上，多以上，多为偶偶发或或阵发性室性心律失常。可出性室性心律失常。可出现持持续性右性右束支束支传导阻滞、室阻滞、室颤、心跳、心跳骤停。停。注意插管手法注意插管手法轻柔、迅速。柔、迅速。导管管顶端端进入右心室后入右心室后应立即将气囊充气，立即将气囊充气，应预先准先准备好相好相应的治的治疗和和抢救装救装备。主要并发症及防治主要并发症及防治：心律失常心律失常如果出现心律失常应立即将导管退出少许，如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可经静脉给予利多卡因常仍然存在，可经静脉给予利多卡因 12mg/kg，对于治疗无效的顽固性心律失常对于治疗无效的顽固性心律失常应该终止导管置入。应该终止导管置入。主要并发症及防治：主要并发症及防治：导管打结导管打结插管插管时应注意避免一次将注意避免一次将导管插管插入入过多，注意多，注意压力波形力波形变化，化，如果如果已已经超超过预计深度深度10cm以上，以上，仍仍然未出然未出现相相应的的压力波形，力波形，应将将导管退回至原位重新置入。管退回至原位重新置入。在在X线直直视下下进行操作可以行操作可以有效地防止有效地防止导管的打管的打结。退管困退管困难时，可注入冷，可注入冷盐水水10ml。退管退管时必必须将气囊排空。将气囊排空。若打结不能解除，由于导管的若打结不能解除，由于导管的韧性较好，能将韧性较好，能将打结拉紧打结拉紧，然后，然后轻轻退出。轻轻退出。 主要并发症及防治主要并发症及防治：肺动脉破裂肺动脉破裂常常发生生在在高高龄、低低温温、肺肺动脉脉高高压的的病病人人，女女性性较多多见。脉脉破破裂裂的的主主要要原原因因包包括括：导管管插插入入过深深，导管管较长时间嵌嵌顿; 肺肺动脉高脉高压。肺肺动脉脉破破裂裂的的常常见临床床表表现为突突发性性咯咯血血，多多为鲜红色，量多少不等。有色，量多少不等。有时还可能出可能出现血胸。血胸。如如果果是是大大量量咯咯血血，应立立即即进行行气气管管插插管管，首首选双双腔腔气气管管插插管管，保保证气气道道通通畅。同同时补充充血血容容量量，必必要要时应及及时进行手行手术治治疗。主要并发症及防治主要并发症及防治：肺栓塞肺栓塞u主要原因主要原因主要原因主要原因u防止方法防止方法防止方法防止方法每次气囊充气每次气囊充气时间不能持不能持续超超过30秒，秒，放气放气时应尽尽量将气体放尽。量将气体放尽。持持续监测肺肺动脉脉压力波形，及力波形，及时调整整导管位置。管位置。用肝素用肝素盐水冲洗水冲洗导管，可防止静脉血栓。管，可防止静脉血栓。如已知病人如已知病人原有心内附壁血栓，原有心内附壁血栓，应慎用慎用Swan-Ganz导管。管。深静脉血栓形成；深静脉血栓形成；原有附壁血栓脱落；原有附壁血栓脱落；导管管对肺肺动脉的直接脉的直接损伤；导管管长时间在肺在肺动脉内嵌脉内嵌顿。主要并发症及防治主要并发症及防治：气囊破裂气囊破裂 多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者，多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者，应注意检查和保护气囊：应注意检查和保护气囊：导管储藏的环导管储藏的环境不宜境不宜25，在高温中乳胶气囊易破裂；，在高温中乳胶气囊易破裂；从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔；从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔；充气容量不要充气容量不要1.5ml，间断和缓慢充气。，间断和缓慢充气。主要并发症及防治主要并发症及防治：感染感染n n应严应严格遵守无菌原格遵守无菌原格遵守无菌原格遵守无菌原则则，导管穿管穿过皮肤的部位皮肤的部位应每天消毒，并更每天消毒，并更换无菌无菌敷料。敷料。n尽可能减少或避免尽可能减少或避免经Swan-Ganz导管注入液体的次数。管注入液体的次数。n n导导管保留管保留管保留管保留时间时间一般不超一般不超一般不超一般不超过过72h72h。 漂浮导管在危重病的应用漂浮导管在危重病的应用1低血容量的观察低血容量的观察2肺充血的诊断肺充血的诊断3心衰的临床及血流动力学分型心衰的临床及血流动力学分型4急性心肌梗死的评估急性心肌梗死的评估1.低血容量的观察低血容量的观察低血容量状态时低血容量状态时，心脏指数、右房压、肺，心脏指数、右房压、肺动脉压和动脉压和PAWP均趋下降均趋下降但在但在心肌收缩力或左室壁顺应减弱者心肌收缩力或左室壁顺应减弱者，LVEDP、LAP及及PAWP升高时，右房压可仍在升高时，右房压可仍在正常范围内，故此时正常范围内，故此时右心房不能反映左心右心房不能反映左心情况情况。因此，应通过心脏指数和。因此，应通过心脏指数和PAWP的动的动态监测来指导纠治循环容量的改变。态监测来指导纠治循环容量的改变。1.低血容量的观察低血容量的观察当补充容量后，当补充容量后，PAWP回升至正常范围，回升至正常范围，心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏功能正常，而其心排血量的减低系由于功能正常，而其心排血量的减低系由于有效血容量降低所致。若有效血容量降低所致。若PAWP虽增高至虽增高至2.02.4kPa，而心脏指数仍无明显增加，而心脏指数仍无明显增加或反而更减低时，则提示由于心脏本身或反而更减低时，则提示由于心脏本身的改变或的改变或/及后负荷增高所致。此时，若及后负荷增高所致。此时，若PAWP再增高，则将加重心衰或甚而引起再增高，则将加重心衰或甚而引起肺水肿，故应暂停或减慢输液。肺水肿，故应暂停或减慢输液。2.平均平均PAWP与心源性肺充血的关系与心源性肺充血的关系 3.心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系 型者，如适量给予补液而使平均型者，如适量给予补液而使平均PAWP不不增高或仅轻微增高时，则心脏指数可回增增高或仅轻微增高时，则心脏指数可回增至正常范围。说明其心功能正常，原心脏至正常范围。说明其心功能正常，原心脏指数的降低系由于有效循环容量减低所致。指数的降低系由于有效循环容量减低所致。型者，系心衰较早期的表现也是临床上型者，系心衰较早期的表现也是临床上较常见的类型。可在密切观察下给予补液，较常见的类型。可在密切观察下给予补液，如补液后平均如补液后平均PAWP明显增高，而心排血量明显增高，而心排血量增高不明显，则表示其心功能已处于增高不明显，则表示其心功能已处于Frank-Starling定律的代偿期。处理的原则为给予定律的代偿期。处理的原则为给予利尿剂或扩张小静脉为主的血管扩张剂，利尿剂或扩张小静脉为主的血管扩张剂，以减轻前负荷。以减轻前负荷。型者，发生主要与容量不足有关。应先型者，发生主要与容量不足有关。应先给予补液。因此类患者左室功能曲线的最给予补液。因此类患者左室功能曲线的最佳值通常在左室舒张未压佳值通常在左室舒张未压2.73.2 kPa（2024mmHg），故应在血流动力学监测下进），故应在血流动力学监测下进行补液。行补液。型者，其心衰的程度很严重，已进入心源性休型者，其心衰的程度很严重，已进入心源性休克的阶段，治疗应选用血管扩张剂。对血压明显克的阶段，治疗应选用血管扩张剂。对血压明显下降者应先用升压药，适当提高动脉压，以增加下降者应先用升压药，适当提高动脉压，以增加冠脉的灌注压。但本型对药物反应较差，死亡率冠脉的灌注压。但本型对药物反应较差，死亡率高，若对药物治疗效应差，应采用主动脉内囊反高，若对药物治疗效应差，应采用主动脉内囊反搏术治疗。若心泵衰竭于病情改善后而对反搏术搏术治疗。若心泵衰竭于病情改善后而对反搏术有依赖者，则应及时作冠状动脉造影及左室造影，有依赖者，则应及时作冠状动脉造影及左室造影，考虑作冠状动脉旁路术或冠状动脉腔内球囊扩张考虑作冠状动脉旁路术或冠状动脉腔内球囊扩张术。术。PAWP（LVEDV）影响因素）影响因素心室腔顺应性（如高血压左室肥厚时心室腔顺应性（如高血压左室肥厚时PAOP高高估估LVEDV） ）胸腔内压增加（如正压通气、胸腔内压增加（如正压通气、PEEP）心脏瓣膜病心脏瓣膜病心室间相互作用心室间相互作用 如右室容量或压力负荷增加时，室间隔左如右室容量或压力负荷增加时，室间隔左移，移，PAWP高估左室容量。高估左室容量。4.急性心肌梗死的评估急性心肌梗死的评估（1）协助估计损害区范围。如梗死区范围）协助估计损害区范围。如梗死区范围大于心室肌总面积的大于心室肌总面积的15%时，左室舒张末压时，左室舒张末压即可增高；大于即可增高；大于23%时则可出现心力衰竭；时则可出现心力衰竭；大于大于40%时则出现心源性休克。因此可根据时则出现心源性休克。因此可根据血流动力学改变的程度，以估计梗死区的血流动力学改变的程度，以估计梗死区的范围，便于对心功能有定量的了解及有利范围，便于对心功能有定量的了解及有利于指导合适的治疗。于指导合适的治疗。（2）鉴别休克的病因。一般认为在休克患）鉴别休克的病因。一般认为在休克患者中，如者中，如PAWP2.4kPa（18mmHg）者应）者应提高左室充盈压，即在提高左室充盈压，即在10 min内给予输入生内给予输入生理盐水理盐水100200ml后，如后，如 PAWP不增高，常不增高，常表明血容量不足，应重复给予输注；如表明血容量不足，应重复给予输注；如 PAWP已高达已高达2.4kPa而心排血量仍未见改善而心排血量仍未见改善者，多系心源性休克。者，多系心源性休克。（3）协助发现早期肺水肿。临床上肺水）协助发现早期肺水肿。临床上肺水肿的诊断，主要根据两肺底湿罗音及肿的诊断，主要根据两肺底湿罗音及X线线胸片的改变。然而当胸片的改变。然而当PAWP已增高达到可已增高达到可引起肺水肿的水平时，患者的两肺仍可引起肺水肿的水平时，患者的两肺仍可无罗音出现，且患者年龄大常伴有慢性无罗音出现，且患者年龄大常伴有慢性气管炎。后者在不伴肺水肿时肺部亦可气管炎。后者在不伴肺水肿时肺部亦可有罗音，故有罗音，故PAWP对早期肺水肿的判断远对早期肺水肿的判断远较临床表现，如较临床表现，如X线胸部检查为灵敏和准线胸部检查为灵敏和准确确（4）右室梗死。较少见。通常右室梗）右室梗死。较少见。通常右室梗死患者右房平均压明显增高，在死患者右房平均压明显增高，在2.l3.7kPa（l628mmHg），而），而PAWP仅示仅示轻度增高。轻度增高。二、二、 有创动脉血压监测有创动脉血压监测 有创动脉血压监测的适应证有创动脉血压监测的适应证1血流动力学不稳定或有潜在危险的患者血流动力学不稳定或有潜在危险的患者2危重患者、复杂大手术的术中和术后监护危重患者、复杂大手术的术中和术后监护3需低温或控制性降压时需低温或控制性降压时4需反复取动脉血样的患者需反复取动脉血样的患者5需用血管活性药进行调控的患者需用血管活性药进行调控的患者6呼吸、心跳停止后复苏的患者呼吸、心跳停止后复苏的患者相对禁忌证相对禁忌证 严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变。严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变。动脉导管穿刺点选择动脉导管穿刺点选择：动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中等位点，其中以以桡动脉发生感染几率最低桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管相关局。股动脉导管相关局部感染（部感染（CRLI）发生率显著高于桡动脉）发生率显著高于桡动脉（3.02/1000导管日；导管日；0.75/1000导管日）。股动脉导管日）。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉（发生率同样高于桡动脉（1.92/1000导管日；导管日；0.25/1000导管日）。桡动脉因其操作管理方便，导管日）。桡动脉因其操作管理方便，在在ICU应用较为广泛。应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。体外循环患者则股动脉的准确性较好。桡动脉穿刺术桡动脉穿刺术术前作术前作Allen试验：试验：（1）抬高前壁，术者用双手拇指分别摸到桡、尺）抬高前壁，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。动脉搏动。（2）嘱患者做）嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。尺动脉血流，直至手部变苍白。（3）放平前壁，只解除尺动脉压迫，观察手部转）放平前壁，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。正常为红的时间。正常为5s7s；0s7s表示常弓侧支表示常弓侧支循环良好；循环良好；8s15s属可疑；属可疑；15s属掌弓侧支循属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。操作方法操作方法（1）常选用）常选用左手左手，固定手和前壁，固定手和前壁，腕下放垫子，背曲腕下放垫子，背曲或或抬高抬高60。定位：腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之。定位：腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。（2）术者左手中指膜及桡动脉搏动，食指在其远端轻轻）术者左手中指膜及桡动脉搏动，食指在其远端轻轻牵拉，牵拉，穿刺点在搏动最明显处的远端约穿刺点在搏动最明显处的远端约0.5cm左右左右。（3）常规消毒、铺巾，用）常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因作皮丘。普鲁卡因作皮丘。（4）套管针与皮肤呈套管针与皮肤呈30角角，对准中指摸到的桡动脉搏动，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直到针尾有血溢方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直到针尾有血溢出为止（一般穿透动脉）。出为止（一般穿透动脉）。（5）抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流）抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅表示穿刺置管成功。通畅表示穿刺置管成功。（6）如无血流出，将套管压低呈）如无血流出，将套管压低呈30角，并将导管徐徐后角，并将导管徐徐后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。推进。（7）排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，装）排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，装上压力换能器（调整好零点）和监测仪，加压袋压力保持上压力换能器（调整好零点）和监测仪，加压袋压力保持26.6kPa（200mmHg）。）。（8）用粘贴纸固定以防滑出，除去腕下垫子，用肝素盐）用粘贴纸固定以防滑出，除去腕下垫子，用肝素盐水冲洗一次，即可测压。肝素生理盐水每水冲洗一次，即可测压。肝素生理盐水每15分钟冲洗一次，分钟冲洗一次，保持导管通畅，覆盖敷料，即可测压。保持导管通畅，覆盖敷料，即可测压。并发症并发症1血栓形成与动脉栓塞血栓形成与动脉栓塞 血栓形成率发生为血栓形成率发生为20%50%，分析其原因有：，分析其原因有：置管时间较长；置管时间较长；导导管过粗或质量差；管过粗或质量差；穿刺技术不熟练或血肿形成；穿刺技术不熟练或血肿形成；严重休克和低心排综合征；严重休克和低心排综合征；动脉栓塞发生率动脉栓塞发生率桡动脉为桡动脉为17%，肱动脉为，肱动脉为44%，颞动脉和足背动脉，颞动脉和足背动脉发生率较低。发生率较低。2动脉空气栓塞。动脉空气栓塞。3渗血、出血和血肿。渗血、出血和血肿。4局部或全身感染。局部或全身感染。防治方法防治方法1动脉栓塞防治方法动脉栓塞防治方法（1）Allens试验阳性或并存动脉病变者，避免用桡动脉穿刺插管。试验阳性或并存动脉病变者，避免用桡动脉穿刺插管。（2）严格无菌操作。）严格无菌操作。（3）减少动脉损伤。）减少动脉损伤。（4）排尽空气。）排尽空气。（5）发现血块应及时抽出，严禁注入。）发现血块应及时抽出，严禁注入。（6）测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位。）测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位。（7）导管妥加固定，避免移动。）导管妥加固定，避免移动。（8）定时用肝素盐水冲洗。）定时用肝素盐水冲洗。（9）发现血栓形成和远端肢体缺血，应立即拔除测压导管，必要时）发现血栓形成和远端肢体缺血，应立即拔除测压导管，必要时可手术取血栓，以挽救肢体。可手术取血栓，以挽救肢体。2动脉置管期间严格无菌和局部消毒，置动脉置管期间严格无菌和局部消毒，置管时间最长管时间最长1周，如需继续应更换测压部位。周，如需继续应更换测压部位。3严防动脉空气栓塞，换能器圆盖和管道严防动脉空气栓塞，换能器圆盖和管道必须充满肝素盐水，排尽空气，应选用袋必须充满肝素盐水，排尽空气，应选用袋装盐水，外围用气袋加压冲洗装置。装盐水，外围用气袋加压冲洗装置。 高血压病人桡动脉波形图股动脉穿刺术股动脉穿刺术髂前上棘到耻骨结节的连线为髂前上棘到耻骨结节的连线为腹股沟韧带，中心腹股沟韧带，中心处为股动脉，处为股动脉，此点此点下方下方1-2cm处为股动脉穿刺点，处为股动脉穿刺点，进针方向与水平面成进针方向与水平面成30-45度角度角，与正中线成与正中线成10-20度角度角，送入导丝，送入导丝15-20，然后寻导丝送入套，然后寻导丝送入套管（股静脉位于股动脉内侧）。若在管（股静脉位于股动脉内侧）。若在腹股沟韧腹股沟韧带上方穿刺带上方穿刺，此处股动脉较深，不易压迫止血，此处股动脉较深，不易压迫止血，且可能进入腹膜腔；如且可能进入腹膜腔；如位置太低位置太低，则可能穿入，则可能穿入股股深动脉深动脉，导致插管困难，并可能因反复穿插导致，导致插管困难，并可能因反复穿插导致动静脉损伤，引起动静脉瘘，甚至腹膜后血肿。动静脉损伤，引起动静脉瘘，甚至腹膜后血肿。并发症并发症股动脉导管术股动脉导管术 在导丝插入在导丝插入时常发生插入部位的时常发生插入部位的出血和动脉出血和动脉栓塞栓塞。发生血栓形成和远端缺血远低于桡。发生血栓形成和远端缺血远低于桡动脉导管术。动脉导管术。有创血压监测的影响因素有创血压监测的影响因素测量部位测量部位 一般股动脉收缩压较桡动脉高一般股动脉收缩压较桡动脉高10mmHg20 mmHg ,而舒张压低而舒张压低 15 mmHg20 mmHg 。足背动脉收缩压可能较桡动脉高约足背动脉收缩压可能较桡动脉高约 10 mmHg ,而舒而舒张压低张压低 10 mmHg 。试验证明：试验证明：收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高升高 ,舒张压逐渐降低舒张压逐渐降低 。而平均动脉压由于血压压而平均动脉压由于血压压力波的折返从主动脉至周围小动脉逐渐降低力波的折返从主动脉至周围小动脉逐渐降低 。有创血压监测的影响因素有创血压监测的影响因素呼吸影响呼吸影响 吸气末动脉血压降低不超过吸气末动脉血压降低不超过5-10mmHg，机械通气，机械通气前后动脉血压的差值一般不超过前后动脉血压的差值一般不超过10mmHg，如差，如差值过大提示血容量不足。值过大提示血容量不足。机械通气时动脉血压呼吸变异机械通气时动脉血压呼吸变异 吸气早期血压升高（胸腔正压使肺毛细血管的血液挤向左吸气早期血压升高（胸腔正压使肺毛细血管的血液挤向左室），吸气末与呼气相血压降低（机械通气吸气相右室充室），吸气末与呼气相血压降低（机械通气吸气相右室充盈减少，后负荷增加，右室射血减少，进而左室射血减少）盈减少，后负荷增加，右室射血减少，进而左室射血减少）。 若机械通气时动脉血压呼吸变异超过若机械通气时动脉血压呼吸变异超过10%15%，提示容，提示容量不足。量不足。有创血压监测与无创血压监测的比有创血压监测与无创血压监测的比较较有创血压与无创血压之间有一定的差异。据对比有创血压与无创血压之间有一定的差异。据对比观察观察 ,收缩压在收缩压在 100 mmHg150 mmHg ,两者结果两者结果相仿相仿;超过或低于此范围就有差别。一般认为超过或低于此范围就有差别。一般认为 ,对对于血压正常者来说于血压正常者来说 ,有创法测得的动脉压比无创有创法测得的动脉压比无创法略高法略高 ,收缩压常常会高出收缩压常常会高出 5 mmHg20mmHg。三三 、中心静脉压监测、中心静脉压监测中心静脉中心静脉压(CVP)监测主要通主要通过深静脉置深静脉置管来管来实施。施。CVP的正常值为的正常值为5cmH2O10cmH2O，5cmH2O表示血容量不足，表示血容量不足，15cmH2O20cmH2O提示输液过多或心功提示输液过多或心功能不全。能不全。通通过CVP的的变化，可以掌握心功化，可以掌握心功能的能的变化，指化，指导液体的液体的补充和相关充和相关药物物的的应用。用。适应证适应证1需要开放静脉通路，但又不能经外周静需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者脉置管者2需要多腔同时输注几种不相容药物者需要多腔同时输注几种不相容药物者3需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者液者4需要血流动力学监测的危重患者需要血流动力学监测的危重患者5需要为快速容量复苏提供充分保障的患需要为快速容量复苏提供充分保障的患者者禁忌证禁忌证一般禁忌证：穿刺静脉局部感染或血一般禁忌证：穿刺静脉局部感染或血栓形成。栓形成。相对禁忌证：凝血功能障碍。但这并相对禁忌证：凝血功能障碍。但这并非绝对禁忌证。非绝对禁忌证。穿刺点：穿刺点：穿刺点：穿刺点：在以在以锁骨骨为底，胸底，胸锁乳突肌胸乳突肌胸骨骨头附着点附着点为内内侧缘、锁骨骨头附着附着缘为外外侧缘所所围成的成的动脉三角脉三角的的顶点。点。颈内静脉导管置管技术颈内静脉导管置管技术患者平卧，头低患者平卧，头低2030或肩枕过伸位，头转向或肩枕过伸位，头转向对侧（一般取右侧穿刺）对侧（一般取右侧穿刺）。用用带套管的穿刺套管的穿刺针与皮与皮肤呈肤呈3045角，朝向同角，朝向同侧乳乳头或或髂前上棘方向前上棘方向行行负压穿刺。穿刺。见到暗到暗红色回血既色回血既进入入颈内静脉，内静脉，一般深度为一般深度为2.53.0cm 。一般导管插入深度为一般导管插入深度为15cm为宜。为宜。 颈内静脉导管置管技术颈内静脉导管置管技术抽出抽出针头保保留套管，将留套管，将导丝从套管从套管中送入中送入颈内内静脉。静脉。颈内静脉导管置管技术颈内静脉导管置管技术将将导管鞘套在管鞘套在静脉静脉扩张器外，器外，通通过导丝送入，送入，退出退出导丝及静及静脉脉扩张器，保器，保留留导管鞘。管鞘。颈内静脉导管置管技术颈内静脉导管置管技术通通过导管鞘管鞘插入插入导管。管。(成人成人7号，号，小儿小儿5号）。号）。颈内静脉导管置管技术颈内静脉导管置管技术锁骨下静脉导管置管技术锁骨下静脉导管置管技术 患者取仰卧位，去枕，头低患者取仰卧位，去枕，头低15，头转向对侧。，头转向对侧。 以锁骨中外以锁骨中外1/3交界为处穿刺交界为处穿刺点，左手中指放于颈静脉切点，左手中指放于颈静脉切迹，大拇指导引穿刺针，穿迹，大拇指导引穿刺针，穿刺针指向颈静脉切迹。进针刺针指向颈静脉切迹。进针深度为深度为35cm。 也可在锁骨中、内也可在锁骨中、内1/3段交界段交界处下方处下方1cm定点。定点。 导管插入深度为导管插入深度为15cm为宜。为宜。 股静脉穿刺术股静脉穿刺术患者平卧，穿刺侧大腿患者平卧，穿刺侧大腿外展、外旋外展、外旋3045，常，常规备皮（清洁局部，剃去阴毛）。规备皮（清洁局部，剃去阴毛）。定位在定位在腹股沟韧带下方腹股沟韧带下方34cm，针轴方向与大腿，针轴方向与大腿纵轴一致，纵轴一致，与皮肤夹角为与皮肤夹角为3045，针尖指向剑，针尖指向剑突，突，进针深度为进针深度为24cm。当股动脉搏动触摸不清时，可用下述方法确立股当股动脉搏动触摸不清时，可用下述方法确立股静脉的位置：将髂前上棘与耻骨结节之间的连线静脉的位置：将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份，股动脉位于中内分为三等份，股动脉位于中内1/3段交界处，段交界处，股静股静脉位于股动脉内侧脉位于股动脉内侧11.5cm处处，可先用细针试穿。，可先用细针试穿。若误穿动脉，即拔出，在穿刺点重压若误穿动脉，即拔出，在穿刺点重压3-5分钟。分钟。贵要静脉和肘正中静脉穿刺贵要静脉和肘正中静脉穿刺经皮贵要静脉和肘正中静脉穿刺针尖斜面经皮贵要静脉和肘正中静脉穿刺针尖斜面向上与皮肤成向上与皮肤成15-20度角。外周静脉穿刺中度角。外周静脉穿刺中心静脉导管术心静脉导管术PICC首选贵要静脉，次选肘正首选贵要静脉，次选肘正中静脉中静脉中心静脉导管位置中心静脉导管位置导管尖端应位于导管尖端应位于上腔静脉上腔静脉处。一处。一般右颈内静脉般右颈内静脉12cm,左颈内静脉左颈内静脉15cm，右锁骨下，右锁骨下静脉静脉15cm，左锁，左锁骨下静脉骨下静脉18cm.中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症并发症并发症可能的后果可能的后果肺或胸膜穿孔肺或胸膜穿孔气胸气胸锁骨下动脉损伤锁骨下动脉损伤出出血血，肢肢体体血血管管病病变变，血血胸胸，血血流流动动力力学异常学异常静脉穿孔静脉穿孔出血，液体外溢，血流动力学异常出血，液体外溢，血流动力学异常颈动脉损伤颈动脉损伤出血，呼吸异常，神经领域事件出血，呼吸异常，神经领域事件导管侵蚀导管侵蚀出血，液体外溢，血流动力学异常出血，液体外溢，血流动力学异常淋巴管损伤淋巴管损伤乳糜胸乳糜胸锁骨、肋骨或脊椎损伤锁骨、肋骨或脊椎损伤骨髓炎骨髓炎臂丛损伤臂丛损伤肢体异常肢体异常空气栓塞空气栓塞心脏停搏心脏停搏心律失常心律失常心脏停搏心脏停搏感染感染败血病败血病瓣膜损伤瓣膜损伤心内膜炎心内膜炎中心静脉压过高中心静脉压过高 补液量过多或过快补液量过多或过快 右心衰竭右心衰竭心包填塞心包填塞 急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压 机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压血管收缩血管收缩纵隔压迫、张力性气胸纵隔压迫、张力性气胸腹内压增高腹内压增高中心静脉压过低中心静脉压过低 血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水 血管扩张血管扩张 血管舒缩功能障碍：败血症血管舒缩功能障碍：败血症影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素 导管末端位置导管末端位置 回心血量回心血量 血管张力血管张力 右心室的顺应性右心室的顺应性 三尖瓣三尖瓣 胸腔的压力胸腔的压力 呼吸机（如正压通气、呼吸机（如正压通气、PEEP） 10cmH2O的的PEEP增加增加 CVP、 PAOP3mmHg(5cmH2O*0.74) 受肺顺应性影响，如；或胸廓顺应性下降（如受肺顺应性影响，如；或胸廓顺应性下降（如腹胀）。腹胀）。如何测量中心静脉压如何测量中心静脉压测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压管的测压管的零点位置应定位在病人第四肋腋中线的水平零点位置应定位在病人第四肋腋中线的水平。然。然后将测压管充满液体，再夹住输液器，使测压管后将测压管充满液体，再夹住输液器，使测压管与静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水与静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测压管夹柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测压管夹闭，开放输液器，以保持静脉通畅。闭，开放输液器，以保持静脉通畅。 插管后感染的预防控制措施：插管后感染的预防控制措施：用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为无菌纱布为2d，专用贴膜可至，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。立即更换。接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。手套，但不能以手套代替洗手。保持保持三通锁闭清洁三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。，如有血迹等污染应立即更换。病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。水中。输液管更换不宜过频，但输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，内更换导管，选择另一穿刺点。选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。常护理。每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。四四 、脉波指示剂连续心排血量、脉波指示剂连续心排血量（Pulseindicator Continous Cadiac Output，PiCCO） PiCCO导管和监测方法导管和监测方法PICCO监测仪只需要监测仪只需要一条输液用中心静脉通路一条输液用中心静脉通路，而不需要，而不需要使用漂浮导管（使用漂浮导管（Swan-Ganz导管），导管），另外只需要在患者的另外只需要在患者的股动脉放置一条股动脉放置一条PiCCO专用监测管专用监测管。测量开始，从中心静。测量开始，从中心静脉注入一定量的凉盐水（脉注入一定量的凉盐水（2-15），经过上腔静脉），经过上腔静脉右心右心房房右心室右心室肺动脉肺动脉血管外肺水血管外肺水肺静脉肺静脉左心房左心房左左心室心室升主动脉升主动脉腹主动脉腹主动脉股动脉股动脉PiCCO导管接收端；导管接收端；计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数；然后结合该曲线波形进行分析，得出一基本参数；然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。重要临床参数。PiCCO什么是什么是PiCCO技术？技术？1.Transpulmonary thermodilution2.Pulse contour analysis经肺热稀释技术经肺热稀释技术 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术+适应症适应症凡需心血管功能和凡需心血管功能和/或循环容量评估的病人，或循环容量评估的病人，均可采用均可采用PiCCOICU常见需要监测容量状态的疾病：休克常见需要监测容量状态的疾病：休克（感染性、心源性等）、（感染性、心源性等）、ARDS、急性心衰、急性心衰、烧伤、严重创伤、大手术等烧伤、严重创伤、大手术等禁忌症禁忌症穿刺禁忌穿刺禁忌：出血性疾病出血性疾病大动脉炎、动脉狭窄大动脉炎、动脉狭窄肢体栓塞肢体栓塞其他其他：严重心律紊乱严重心律紊乱体温体温/血压短时间变血压短时间变异过大异过大异常的循环通路异常的循环通路：肺栓塞、肺叶切除、肺栓塞、肺叶切除、胸腔内巨大占位胸腔内巨大占位严重气胸及心肺压缩严重气胸及心肺压缩性疾病性疾病心内分流心内分流主动脉瘤主动脉瘤体外循环期间体外循环期间IABP主要内容主要内容操作方法操作方法参数解读参数解读病例分析病例分析器材准备PiCCO监护仪动脉热稀释导管中心静脉导管PiCCO监测套装中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线动脉热稀释导管动脉热稀释导管 一次性压力传感器一次性压力传感器温度测量电缆温度测量电缆注射液温度电缆注射液温度电缆操作步骤操作步骤开机开机输入各项信息输入各项信息动脉压校零动脉压校零冰盐水定标冰盐水定标定标问题定标问题每次定标至少要注射三次冰盐水每次定标至少要注射三次冰盐水时间间隔时间间隔812小时小时如果循环状态发生变化，要随时定标如果循环状态发生变化，要随时定标主要内容主要内容操作方法操作方法参数解读参数解读病例分析病例分析PiCCO可以获得的参数可以获得的参数流量流量/后负荷参数：心输出量后负荷参数：心输出量(CO)、每搏量、每搏量(SV)、系统、系统血管阻力血管阻力(SVR)、动脉压、动脉压(AP) 容量容量/前负荷参数：全心舒张末期容积前负荷参数：全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔、胸腔内血容积内血容积(ITBV)、每搏量变异、每搏量变异(SVV)、脉压变异、脉压变异(PVV)心肌收缩力参数：心肌收缩力参数： 全心射血分数全心射血分数(GEF)、心功能指数、心功能指数(CFI)、左心室收缩力指数、左心室收缩力指数 （dPmx） 肺相关参数：血管外肺水肺相关参数：血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指数、肺血管通透性指数(PVPI)PiCCO前负荷指标前负荷指标反应容量状态：反应容量状态：全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血容积胸腔内血容积(ITBV)预测对补液的反应：预测对补液的反应：每搏量变异每搏量变异(SVV)脉压变异脉压变异(PPV)全心舒张末期容积（全心舒张末期容积（GEDV）全心舒张末期容积（全心舒张末期容积（GEDV）是心脏）是心脏4个个腔室内的血容量腔室内的血容量胸腔内血容积（胸腔内血容积（ITBV）胸腔内血容积（胸腔内血容积（ITBV）是心脏）是心脏4个腔室个腔室的容积的容积 + 肺血管内的血液容量。肺血管内的血液容量。心肌收缩力下降？心肌收缩力下降？全心射血分数（全心射血分数（GEF）心功能指数心功能指数(CFI)左心室收缩力指数（左心室收缩力指数（dPmx）2024/9/26射血分数（射血分数（GEF）评价心脏功能评价心脏功能Global Ejection Fraction (GEF)全心射血分数全心射血分数(transpulmonary thermodilution) = GEFSV（每博量）（每博量）GEDV（全心舒张末期容积）（全心舒张末期容积） / 4心功能指数（心功能指数（CFI） CFI = CO/ GEDV 与前负荷无关，能够特异性反映正性与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况用情况左心室收缩力指数左心室收缩力指数左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx = 动脉压力曲线动脉压力曲线的上升枝。反映了左心室最大压力增加的的上升枝。反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数速度，是心肌收缩力的参数t sP mm Hg肺水肿的程度及原因肺水肿的程度及原因血管外肺水（血管外肺水（EVLW）肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）2024/9/26血管外肺水（血管外肺水（EVLW）血管外肺水血管外肺水( EVLW) 是指分布于肺血管外的是指分布于肺血管外的液体，包括三个部位的液体液体，包括三个部位的液体:细胞内液细胞内液,间质间质液液,肺泡内液。后两种过多造成肺水肿肺泡内液。后两种过多造成肺水肿任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排出受阻都会使体排出受阻都会使EVLW增加，导致肺水肿增加，导致肺水肿超过正常超过正常2倍的倍的EVLW就会影响气体弥散和就会影响气体弥散和肺的功能，出现肺水肿的症状和体征肺的功能，出现肺水肿的症状和体征 血管外肺水（血管外肺水（ EVLW）与与ARDS的严重程度、机械通气天数、的严重程度、机械通气天数、住住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。线。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 10 ml/kgPulmonary oedemaNormal range血管外肺水（血管外肺水（EVLW）PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI *=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水 * not available in the USA (p 63)肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类）判断肺水肿的种类肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）血管内与血管外液体的矛盾血管内与血管外液体的矛盾感染性休克、感染性休克、ARDS等均存在血管内容量不等均存在血管内容量不足与肺水肿之间的矛盾足与肺水肿之间的矛盾通过监测通过监测EVLW、PVPI，结合反应容量的指，结合反应容量的指标（标（GEDV、ITBV、SVV），可以指导补液，），可以指导补液，寻找一个平衡点寻找一个平衡点2024/9/26参数正常值参数正常值2024/9/26治疗决策树主要内容主要内容操作方法操作方法参数解读参数解读病例分析病例分析病例1患者郝患者郝x x，女，女，4545岁，病案号：岁，病案号：317672 317672 主因主因“间断腹胀间断腹胀1414年，再发伴高热一周年，再发伴高热一周”收入我院肝内科。收入我院肝内科。既往既往“肾病综合征肾病综合征”1616年，激素史年，激素史9 9年、入院前年、入院前5 5年停用，年停用，1010余年前输血史，高血压史余年前输血史，高血压史1010余年。余年。入院：入院：HBsAg()HBsAg()， HBsAb () HBsAb () ，HCV-Ab(+)HCV-Ab(+)，PCT 10PCT 10 EBV-Ab EBV-Ab（+ +），），PT96% PT96% ，Cr279Cr279molmol/l/l 入院诊断：丙肝肝硬化入院诊断：丙肝肝硬化 腹水感染腹水感染 肺炎肺炎 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 肾病综合征肾病综合征 肾性高血压肾性高血压 高钾血症高钾血症入院后给予积极抗炎、保肝、利尿等对症支持治疗。患入院后给予积极抗炎、保肝、利尿等对症支持治疗。患者肺部炎症始终无缓解，咳痰不利，于者肺部炎症始终无缓解，咳痰不利，于3.193.19因喘憋加重，因喘憋加重，氧合进行性下降转入我科氧合进行性下降转入我科给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，积极药物对症支给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，积极药物对症支持治疗，患者始终少尿、无尿，间断持治疗，患者始终少尿、无尿，间断CRRTCRRT治疗。治疗。肺炎较前吸收，于肺炎较前吸收，于3.243.24拔管脱机，后续以无创机械通气拔管脱机，后续以无创机械通气辅助呼吸。因低氧血症、呼吸窘迫于辅助呼吸。因低氧血症、呼吸窘迫于3.273.27再次插管上机。再次插管上机。FiOFiO2 2始终始终50%50%，OI200mmHgOI200mmHg，PaOPaO2 2 严重依赖于严重依赖于FiOFiO2 2顽固低氧胸片胸片 ：双肺间质性炎症，不除外间质性肺水肿；：双肺间质性炎症，不除外间质性肺水肿；胸胸CT CT ：双肺较均匀弥漫性渗出，伴纤维化改变，双：双肺较均匀弥漫性渗出，伴纤维化改变，双侧胸腔积液；侧胸腔积液；纤支镜：呼吸道粘膜糜烂、出血；纤支镜：呼吸道粘膜糜烂、出血；痰培养痰培养; ; 白色念珠菌白色念珠菌+ + 大肠杆菌大肠杆菌+ +金黄色葡萄球菌；金黄色葡萄球菌； 心脏彩多：心脏彩多：EF 55% EF 55% ，心肌酶谱尚正常；，心肌酶谱尚正常； ？心源性肺源性 肺源性水肿？纤维化？ 肺水肿肺水肿 肺纤维化肺纤维化通透性通透性：肺感染：肺感染 （细菌、真菌、病毒等）（细菌、真菌、病毒等）静水压性：心功能不全静水压性：心功能不全 肾功能不全肾功能不全高循环血容量高循环血容量 低蛋白血症等低蛋白血症等 PiCCO PiCCO血流动力学监测血流动力学监测鉴别诊断 4.7COCIEVLWIITBVICVPPVPI5.923.9519.7158361.97EVLWI：37ml/kgITBVI：8501000ml/m2 增加增加CRRTCRRT净脱水量：净脱水量：200ml/hr200ml/hr 白蛋白白蛋白 30.8g/l 30.8g/l ，给予补充，给予补充300ml/hrPiCCO血流动力学监测出入量（ ml ）4.64.74.84.94.10尿量241050125超滤量18003400340035001400平衡量39994022701389655Parameter4.74.84.94.11CI3.954.044.084.03EVLWI19.720.322.322.1ITBVI1583129810721292CVP68610PVPI1.972.473.342.693.19两肺肺炎3.23两肺肺炎较前吸收3.26 两肺肺炎较前进展4.6双肺间质性炎症不除外间质性肺水肿4.8间质性肺炎 终因顽固性低氧血症、严重感染，肝功终因顽固性低氧血症、严重感染，肝功进行性恶化，进行性恶化，PTAPTA骤降至骤降至10%10%以下，肝脑、以下，肝脑、出血，于出血，于4.134.13医治无效宣布死亡医治无效宣布死亡2024/9/26病例2o o女性，女性，女性，女性，30303030岁岁岁岁o o病毒性脑炎，脑疝，中病毒性脑炎，脑疝，中病毒性脑炎，脑疝，中病毒性脑炎，脑疝，中枢性呼吸衰竭枢性呼吸衰竭枢性呼吸衰竭枢性呼吸衰竭o o治疗：抗病毒，脱水，治疗：抗病毒，脱水，治疗：抗病毒，脱水，治疗：抗病毒，脱水，利尿利尿利尿利尿o o无自主呼吸，呼吸机控无自主呼吸，呼吸机控无自主呼吸，呼吸机控无自主呼吸，呼吸机控制通气制通气制通气制通气; ; ; ;血压低血压低血压低血压低o o入科后连续液体正平衡入科后连续液体正平衡入科后连续液体正平衡入科后连续液体正平衡（645645645645，805805805805，2300230023002300，1420142014201420，1030103010301030）o o血压仍依靠升压药物维血压仍依靠升压药物维血压仍依靠升压药物维血压仍依靠升压药物维持（多巴胺、去甲肾）持（多巴胺、去甲肾）持（多巴胺、去甲肾）持（多巴胺、去甲肾）2024/9/26病例病例2低血压的原因：低血压的原因：中枢性循环衰竭？中枢性循环衰竭？外周血管阻力下降？外周血管阻力下降？利尿过多导致容量不足？利尿过多导致容量不足？心肌抑制？心肌抑制？测测CVP 8cmH2O，容量充足？，容量充足？置入PiCCO!2024/9/262024/9/26CVP正常病例病例2PiCCO监测结果监测结果CVP8CI2.77GEDI542ITBI678SVV22GEF19SVRI2118ELWI8心排降低容量不足预示补液有效外周血管阻力正常外周血管阻力正常血管外肺水正常血管外肺水正常CVP8CI3.81GEDI573ITBI716SVV7GEF24SVRI2302ELWI7补万汶1000ml2024/9/26体会体会压力不能准确反应容量状态压力不能准确反应容量状态The objective of this study was to assess the relationship between pressure estimates of ventricular preload (pulmonary artery occlusion pressure, central venous pressure) and end-diastolic ventricular volumes/cardiac performance in healthy volunteers Groups: Groups: Group 1: Pulmonary catheterization and radionuclide cineangiography n = 12 Group 1: Pulmonary catheterization and radionuclide cineangiography n = 12 Group 2: volumetric echocardiography n=32Group 2: volumetric echocardiography n=32 Volume load: Volume load: 3 L salin iv over 3 hrs3 L salin iv over 3 hrsCrit Care Med. 2004; 32:691699每一个个体都是不一样的：每一个个体都是不一样的：不能机不能机械照搬决策树械照搬决策树临床决策：临床决策：病理生理学原理、监测和检验数据、动态评病理生理学原理、监测和检验数据、动态评估、个体化（疾病和病人的个体化）估、个体化（疾病和病人的个体化）例如：心肌梗塞患者例如：心肌梗塞患者SV要求正常不现实、要求正常不现实、ARDS宁愿牺牲一定容量提高宁愿牺牲一定容量提高SVRI维持维持MAP、SAP紧急积极液体复苏和限制性液体复苏的序紧急积极液体复苏和限制性液体复苏的序贯、例如贯、例如CEBP不应减少尿量不应减少尿量五、五、 心阻抗血流图及临床应用心阻抗血流图及临床应用心阻抗血流图（心阻抗血流图（Impedance Cardiography，ICG）采用胸腔阻抗法（采用胸腔阻抗法（Thoraic Electrical Bioimpedance，TEB）为基本原理，为血流动力学的监测和心肌）为基本原理，为血流动力学的监测和心肌功能评价提供了一种安全简便、准确可靠、成本功能评价提供了一种安全简便、准确可靠、成本低廉的实时、连续监测血流动力学参数的有效途低廉的实时、连续监测血流动力学参数的有效途径和手段。径和手段。与传统热稀释法的对比，两者具有良好的相关性。与传统热稀释法的对比，两者具有良好的相关性。 方法方法心阻抗血流图系心阻抗血流图系无创无创方法测定心排血量，其操作简便，只方法测定心排血量，其操作简便，只需在患者颈部、胸部两侧各贴一对电极并输入相关数据即需在患者颈部、胸部两侧各贴一对电极并输入相关数据即可在心阻抗血流图仪上连续监测相关血流动力学参数。经可在心阻抗血流图仪上连续监测相关血流动力学参数。经过过30 多年方法改进，目前运用叠加平均法信号处理技术及多年方法改进，目前运用叠加平均法信号处理技术及ZMARC算法提供血流动力学参数，早期算法提供血流动力学参数，早期Kubicck法存在的准法存在的准确性低、重复性差的问题已得到解决。通过心阻抗血流图确性低、重复性差的问题已得到解决。通过心阻抗血流图可测得胸液成份（可测得胸液成份（TFC）、心室加速指数（）、心室加速指数（ACI）、预射血）、预射血指数（指数（PEP）、左心室射血时间（）、左心室射血时间（LVET）、心率（）、心率（HR）、）、血压（血压（BP），计算可得心排量（），计算可得心排量（CO）、）、 搏出量（搏出量（SV）、）、心排指数（心排指数（CI）、体血管阻力（）、体血管阻力（SVR）、左心室作功量）、左心室作功量（LCW）等血流动力学参数。）等血流动力学参数。临床应用临床应用目前临床主要应用于：急、危重症患者的目前临床主要应用于：急、危重症患者的血流动力学状态监测评价；围手术期高危血流动力学状态监测评价；围手术期高危患者的血流动力学监护；患者心脏功能评患者的血流动力学监护；患者心脏功能评价和动态监护，选择最佳的治疗方案价和动态监护，选择最佳的治疗方案 影响监测因素影响监测因素利用胸腔阻抗法测定的心阻抗血流图的适利用胸腔阻抗法测定的心阻抗血流图的适用范围为监测胸腔基础阻抗用范围为监测胸腔基础阻抗Z015Q的患者，的患者，当广泛的肺水肿、胸腔积液、血胸、胸壁当广泛的肺水肿、胸腔积液、血胸、胸壁水肿等晶体液浸渗情况严重，使基础阻抗水肿等晶体液浸渗情况严重，使基础阻抗增大时，与心排量相关的增大时，与心排量相关的SV、CO、CI等参等参数的监测值只可用于动态观察，其绝对值数的监测值只可用于动态观察，其绝对值缺乏可靠性缺乏可靠性。二尖瓣关闭不全、扩张性心肌病患者以及二尖瓣关闭不全、扩张性心肌病患者以及房颤、房扑、室早、传导阻滞、心动过速、房颤、房扑、室早、传导阻滞、心动过速、心动过缓、房早等心律失常患者亦心动过缓、房早等心律失常患者亦不适于不适于用心阻抗血流图监测用心阻抗血流图监测PCWP（肺毛压）和（肺毛压）和TPR（总外周阻力）。此外，活动、焦虑不（总外周阻力）。此外，活动、焦虑不安以及连续激烈的咳嗽等会影响监测参数安以及连续激烈的咳嗽等会影响监测参数的准确性和稳定性，故被监测者需保持平的准确性和稳定性，故被监测者需保持平静。静。六六 超声多普勒技术在重症患者中的应用超声多普勒技术在重症患者中的应用适应证适应证血流动力学不稳定或疑诊主动脉夹层血流动力学不稳定或疑诊主动脉夹层低血容量（左室大小、主动脉血流、腔静脉直径）低血容量（左室大小、主动脉血流、腔静脉直径）心室功能异常心室功能异常瓣膜功能异常瓣膜功能异常心包填塞心包填塞肺栓塞肺栓塞心内膜炎心内膜炎主动脉夹层主动脉夹层不能解释的低氧血症不能解释的低氧血症心肌梗死心肌梗死胸部钝挫伤胸部钝挫伤七：微循环监测七：微循环监测血压？血压？组织灌注监测：组织灌注监测： 中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（ScvO2）；混合心静脉血）；混合心静脉血氧饱和度（氧饱和度（SvO2）;血乳酸；胃黏膜内血乳酸；胃黏膜内PH和胃黏膜和胃黏膜内内CO2分压；分压； 正交偏振光谱成像技术（正交偏振光谱成像技术（OPS） 侧流暗视野显微镜（侧流暗视野显微镜（SDF） 活体微循环活体微循环-舌下微循环灌注；一致性？舌下微循环灌注；一致性？试题试题中心静脉压过高常见于那些疾病？影响中中心静脉压过高常见于那些疾病？影响中心静脉压的因素有哪些？心静脉压的因素有哪些？低血容量状态时，心脏指数（），右房压低血容量状态时，心脏指数（），右房压（），肺动脉压和（），肺动脉压和PAWP（）。当补充容量（）。当补充容量后，后，PAWP回升至正常范围，心脏指数亦随回升至正常范围，心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏功能（），而其之明显增高，则说明心脏功能（），而其心排血量的减低系由于有效血容量（）所心排血量的减低系由于有效血容量（）所致。致。谢谢！