糖尿病周围神经病变治疗体会病史资料张孝扣张孝扣 男男 46岁岁入院时间入院时间 2005年年10月月19日日主诉：发现血糖升高主诉：发现血糖升高7年，双下肢疼痛年，双下肢疼痛2月月现病史 患者患者患者患者T2DMT2DM史史史史7 7年，年，年，年，0505年年年年7 7月份起予诺和灵月份起予诺和灵月份起予诺和灵月份起予诺和灵30R30R降糖，空腹血糖降糖，空腹血糖降糖，空腹血糖降糖，空腹血糖7-8MMOL/L7-8MMOL/L，血糖控制尚，血糖控制尚，血糖控制尚，血糖控制尚可，可，可，可，0505年年年年8 8月出现双下肢不适，由左下肢发展月出现双下肢不适，由左下肢发展月出现双下肢不适，由左下肢发展月出现双下肢不适，由左下肢发展为双下肢，疼痛难忍，夜间为甚，伴麻木，蚁为双下肢，疼痛难忍，夜间为甚，伴麻木，蚁为双下肢，疼痛难忍，夜间为甚，伴麻木，蚁为双下肢，疼痛难忍，夜间为甚，伴麻木，蚁行感，行走加重，在外院静滴前列腺素治疗行感，行走加重，在外院静滴前列腺素治疗行感，行走加重，在外院静滴前列腺素治疗行感，行走加重，在外院静滴前列腺素治疗1 1月余，效果欠佳，月余，效果欠佳，月余，效果欠佳，月余，效果欠佳，0505年年年年1010月月月月1919日入院，入院时日入院，入院时日入院，入院时日入院，入院时口干多饮，双下肢麻木疼痛，左侧为著，食纳口干多饮，双下肢麻木疼痛，左侧为著，食纳口干多饮，双下肢麻木疼痛，左侧为著，食纳口干多饮，双下肢麻木疼痛，左侧为著，食纳差，寐欠安，大便干燥难排，差，寐欠安，大便干燥难排，差，寐欠安，大便干燥难排，差，寐欠安，大便干燥难排，1-21-2天一次，小天一次，小天一次，小天一次，小便调。发病来无咳嗽，咳痰，无尿频、急、痛，便调。发病来无咳嗽，咳痰，无尿频、急、痛，便调。发病来无咳嗽，咳痰，无尿频、急、痛，便调。发病来无咳嗽，咳痰，无尿频、急、痛，无视物模糊，无恶心呕吐，无昏迷及黑矇。无视物模糊，无恶心呕吐，无昏迷及黑矇。无视物模糊，无恶心呕吐，无昏迷及黑矇。无视物模糊，无恶心呕吐，无昏迷及黑矇。体格检查 T 36.8 BP 120/75mmHg，神清，神清，精神萎软，发育良好，营养一般，精神萎软，发育良好，营养一般，轮椅推入病房，心肺未见异常，腹轮椅推入病房，心肺未见异常，腹部体检未见异常，双下肢无浮肿，部体检未见异常，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，无肌肉萎缩，四肢肌力肌张力正常，无肌肉萎缩，疼痛过敏。舌淡红，苔薄白脉弦细。疼痛过敏。舌淡红，苔薄白脉弦细。实验室检查随机血糖随机血糖入院诊断中医诊断：中医诊断： 1、 消渴消渴 阴虚内热阴虚内热 2、 痹证痹证 痰瘀痰瘀 阻络阻络西医诊断：西医诊断： 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病神经病变糖尿病神经病变住院经过2005-10-192005-10-19中医辨证：阴虚内热，痰瘀阻络中医辨证：阴虚内热，痰瘀阻络中医辨证：阴虚内热，痰瘀阻络中医辨证：阴虚内热，痰瘀阻络治法：滋阴清热、化痰活血通络，治法：滋阴清热、化痰活血通络，治法：滋阴清热、化痰活血通络，治法：滋阴清热、化痰活血通络，方药：方药：方药：方药： 生地生地生地生地10g10g丹皮参各丹皮参各丹皮参各丹皮参各10g10g 山药山药山药山药10g10g地龙地龙地龙地龙10g 10g 银花银花银花银花10g10g 连翘连翘连翘连翘10g 10g 虎杖虎杖虎杖虎杖10g 10g 泽兰泻各泽兰泻各泽兰泻各泽兰泻各10g10g玄胡玄胡玄胡玄胡10g 10g 猪茯苓各猪茯苓各猪茯苓各猪茯苓各10g 10g 羌独活各羌独活各羌独活各羌独活各10g 10g 生甘草生甘草生甘草生甘草5g5g 3 3剂剂剂剂(20-22(20-22日日日日) ) 2005-10-19西西 医医 治治 疗疗 ： 尼尼 莫莫 同同10mg/d 静静 滴滴 弥弥 可可 保保2mg/d 静静 滴滴 卡卡 马马 西西 平平0.1 bid 口口 服服2005-10-22 双下肢麻木明显缓解，疼痛仍然明双下肢麻木明显缓解，疼痛仍然明显，神清、精神可，纳食欠香，大显，神清、精神可，纳食欠香，大便日行一次，干燥，小便正常，寐便日行一次，干燥，小便正常，寐欠安。欠安。PE：未见明显异常。由于：未见明显异常。由于患者诉双下肢疼痛明显，改卡马西患者诉双下肢疼痛明显，改卡马西平止痛，培达平止痛，培达50mgqd 改善微循环，改善微循环，其余治疗暂不改变，继观。其余治疗暂不改变，继观。 2005-10-2331 期间，患者双下肢期间，患者双下肢麻木明显缓解，左下肢疼痛时有反麻木明显缓解，左下肢疼痛时有反复，尤以足底为甚。食饮可寐安，复，尤以足底为甚。食饮可寐安，血糖控制良好，暂不调整。血糖控制良好，暂不调整。2005-11-1 一般情况可，血糖控制尚可，夜间（近一般情况可，血糖控制尚可，夜间（近2日）低血糖反应明显，今日晚餐前胰岛日）低血糖反应明显，今日晚餐前胰岛素减去素减去2u，因尼莫同，弥可保疗程已到，因尼莫同，弥可保疗程已到故停用静脉制剂，改为口服尼莫同故停用静脉制剂，改为口服尼莫同30mg tid，弥可保，弥可保500ug tid巩固疗效。巩固疗效。2005-11-1 患者舌质淡紫，苔白，滑腻，脉弦细，辨证患者舌质淡紫，苔白，滑腻，脉弦细，辨证患者舌质淡紫，苔白，滑腻，脉弦细，辨证患者舌质淡紫，苔白，滑腻，脉弦细，辨证当属阴虚痰瘀内阻，治法养阴化痰，活血通络，当属阴虚痰瘀内阻，治法养阴化痰，活血通络，当属阴虚痰瘀内阻，治法养阴化痰，活血通络，当属阴虚痰瘀内阻，治法养阴化痰，活血通络，拟方如下：拟方如下：拟方如下：拟方如下： 生地生地生地生地15g15g 川牛膝川牛膝川牛膝川牛膝15 g15 g 当归当归当归当归10 g10 g 玄参玄参玄参玄参15 g 15 g 天花粉天花粉天花粉天花粉20 g20 g 地龙地龙地龙地龙10g 10g 虎杖虎杖虎杖虎杖15g15g 延胡索延胡索延胡索延胡索15g15g 羌独活各羌独活各羌独活各羌独活各10g 10g 丹参丹参丹参丹参10 g10 g 猪茯苓各猪茯苓各猪茯苓各猪茯苓各10g 10g 甘草甘草甘草甘草5g5g4 4付付付付(11(11月月月月1-41-4日日日日) )2005-11-4 患者双下肢麻木减轻，血糖控制平稳，患者双下肢麻木减轻，血糖控制平稳，患者疼痛缓而未尽，加用消心痛扩张小动患者疼痛缓而未尽，加用消心痛扩张小动脉改善微循环，中药活血化瘀止痛继用原脉改善微循环，中药活血化瘀止痛继用原方。方。2005-11-7病情好转出院。病情好转出院。糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变治疗措施治疗措施 严格控制血糖是治疗基本原则严格控制血糖是治疗基本原则 UKPDS*的研究已证实，严格控制血糖的研究已证实，严格控制血糖可以控制糖尿病神经病变的发生及进展，可以控制糖尿病神经病变的发生及进展，尤其是糖尿病微血管病变。尤其是糖尿病微血管病变。*UKPDS*UKPDS是英国科学家进行的一个为时是英国科学家进行的一个为时2020年的年的2 2型糖尿病临床试验。型糖尿病临床试验。药物治疗钙拮抗剂（尼莫地平）钙拮抗剂（尼莫地平）钙拮抗剂（尼莫地平）钙拮抗剂（尼莫地平）醛糖还原酶抑制剂（醛糖还原酶抑制剂（醛糖还原酶抑制剂（醛糖还原酶抑制剂（ARIARI）肌醇治疗肌醇治疗肌醇治疗肌醇治疗抗自由基制剂抗自由基制剂抗自由基制剂抗自由基制剂神经营养因素：神经节苷酯，弥可保（甲基神经营养因素：神经节苷酯，弥可保（甲基神经营养因素：神经节苷酯，弥可保（甲基神经营养因素：神经节苷酯，弥可保（甲基B12B12）抗葡萄糖非酶氧化剂、氨基胍类药物抗葡萄糖非酶氧化剂、氨基胍类药物抗葡萄糖非酶氧化剂、氨基胍类药物抗葡萄糖非酶氧化剂、氨基胍类药物改善微循环（阿斯匹林、培达、丹参）改善微循环（阿斯匹林、培达、丹参）改善微循环（阿斯匹林、培达、丹参）改善微循环（阿斯匹林、培达、丹参）对症治疗 物理疗法物理疗法物理疗法物理疗法 镇痛剂镇痛剂镇痛剂镇痛剂 止泻剂止泻剂止泻剂止泻剂 神经源性膀胱神经源性膀胱神经源性膀胱神经源性膀胱 治疗胃肠低张状态治疗胃肠低张状态治疗胃肠低张状态治疗胃肠低张状态 体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压 阳痿阳痿阳痿阳痿钙拮抗剂治疗糖尿病周围神经病变的机制钙拮抗剂治疗糖尿病周围神经病变的机制 使用钙拮抗剂治疗糖尿病周围神经病变是近期糖使用钙拮抗剂治疗糖尿病周围神经病变是近期糖使用钙拮抗剂治疗糖尿病周围神经病变是近期糖使用钙拮抗剂治疗糖尿病周围神经病变是近期糖尿病治疗学上的重要进展尿病治疗学上的重要进展尿病治疗学上的重要进展尿病治疗学上的重要进展 增加神经血流量，改善神经缺血缺氧；增加神经血流量，改善神经缺血缺氧；增加神经血流量，改善神经缺血缺氧；增加神经血流量，改善神经缺血缺氧； 增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长；增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长；增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长；增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长； 改善神经突触前肾上腺素能反应；改善神经突触前肾上腺素能反应；改善神经突触前肾上腺素能反应；改善神经突触前肾上腺素能反应； 直接的神经保护作用。直接的神经保护作用。直接的神经保护作用。直接的神经保护作用。细胞内钙超载血管平滑肌收缩血管痉挛细胞膜破坏线粒体功能障碍神经细胞死亡引起神经递质释放激活降解酶活化磷脂酶钙超载对神经系统的影响神经细胞膜钙离子通道电压依赖型钙通道受体依赖型钙通道L型尼莫地平N型T型P型钙离子通道尼莫地平治疗原理 抑制血管平滑肌收缩，扩张血管增加毛细血管密度，促进微血管生长 改善神经细胞缺血缺氧尼莫地平治疗原理 减少和防止细胞外钙离子进入神经细胞保护神经元尼莫地平治疗糖尿病周围神经病变尼莫地平治疗糖尿病周围神经病变- 据国内目前的报道：下肢麻木或疼痛明显减轻，据国内目前的报道：下肢麻木或疼痛明显减轻，据国内目前的报道：下肢麻木或疼痛明显减轻，据国内目前的报道：下肢麻木或疼痛明显减轻，有效率在有效率在有效率在有效率在 90% 90%以上以上以上以上 1-2 1-2周止痛者周止痛者周止痛者周止痛者 约约约约68%68% 3-4 3-4周止痛者周止痛者周止痛者周止痛者 约约约约18%18% 5-6 5-6周止痛者周止痛者周止痛者周止痛者 约约约约7%7%山东医药山东医药 1999 1999；Vol39(6 ) Vol39(6 ) 江苏临床医学杂志江苏临床医学杂志 2000 2000；Vol4(1)Vol4(1)尼莫地平治疗糖尿病周围神经病变尼莫地平治疗糖尿病周围神经病变- 尼莫地平改善感觉减退症状，有效率在尼莫地平改善感觉减退症状，有效率在60%以上以上 排尿困难、泌汗异常、腹泻等植物神经异排尿困难、泌汗异常、腹泻等植物神经异常好转率在常好转率在50%以上以上