北京积水潭医院矫形骨科髋关节置换术后股骨假体周围骨折北京积水潭医院矫形骨科周乙雄吕 明北京积水潭医院矫形骨科假体周围骨折特点常规固定方法难以应用骨折部位常合并有不同程度骨丢失与骨缺损必须考虑到假体的稳定性北京积水潭医院矫形骨科发病率 确切的发病率很难统计假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）初次置换和翻修术假体植入时间的长短文献报道总的发病率从0.1到2.1不等Berry DJ Orthop Clin North Am. 30(2):183-190,1999北京积水潭医院矫形骨科发病率 Mayo临床关节登记中心统计 初次全髋置换术后为1.1初次骨水泥型全髋置换术后为0.6初次非骨水泥型全髋置换术后为0.4翻修术后为4.0骨水泥型全髋翻修术后为2.8非骨水泥型全髋翻修术后为1.5Lewallen DG, Berry DJ J Bone Joint Surg Am.79:1881-1890,1997.北京积水潭医院矫形骨科病因外伤轻微创伤是直接原因因较大创伤所致假体周围折并不多见 假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术假体松动骨质疏松骨溶解北京积水潭医院矫形骨科病因 骨皮质缺损或穿孔 重要原因之一 ,尤其是缺损位于假体尖端部位时术后1年内发生的骨折与手术造成的骨皮质缺损有很大相关性 北京积水潭医院矫形骨科病因 骨皮质缺损或穿孔 北京积水潭医院矫形骨科病因 翻修术翻修术后股骨假体周围骨折的发生率均很高 4.0%对术中开窗或骨水泥取出后遗留的骨缺损处理不当骨水泥渗出北京积水潭医院矫形骨科病因 假体松动Bethea：75骨折前有假体松动松动的假体一般与骨溶解有关，骨溶解造成骨量丢失，进而降低了皮质骨的机械力量在假体与骨接触相对少的部位会出现应力集中，假体末端撞击外侧骨皮质 Bethea JS, et al Clin Orthop. 170:95-106,1982. 北京积水潭医院矫形骨科病因 骨质疏松 各种原因导致的骨质疏松 年龄原发疾病造成的骨质疏松 医源性因素造成的骨质疏松长期服用类固醇类药物既往多次手术骨溶解 废用性骨质疏松 北京积水潭医院矫形骨科病因 骨溶解 局部或广泛的骨溶解导致骨量丢失、骨皮质变薄骨折(尤其是在假体柄尖端的骨溶解)北京积水潭医院矫形骨科分型文献上存在着很多种分型系统Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年 AAOS分型，1990年 Mont和Maar分型，1994年 Vancouver分型，1995年 Beals和Tower分型，1996年 北京积水潭医院矫形骨科Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的 Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293-304,1995. 综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素 已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型北京积水潭医院矫形骨科Vancouver分型A型：大小粗隆骨折北京积水潭医院矫形骨科Vancouver分型B型：假体柄周围或刚好在其下端B1型：假体稳定B2型：假体松动B3型：假体松动，严重骨量丢失北京积水潭医院矫形骨科Vancouver分型C型：距假体尖端较远的骨折北京积水潭医院矫形骨科治疗方法非手术治疗：密切观察或保护下负重 、牵引术 、石膏或支具 手术治疗：髓内固定：髓内针、翻修术髓外固定：（钢丝钢缆）环扎固定、钢板螺丝钉、异体皮质骨板或联合使用联合固定北京积水潭医院矫形骨科非手术治疗适应征：绝对适应征很少相对适应征包括假体稳定、没有移位的骨折和有手术禁忌症的患者 北京积水潭医院矫形骨科非手术治疗密切观察或保护下负重术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折牵引术 并发症多：长期卧床并发症、骨折不愈合、畸形愈合、肢体短缩、假体松动等 仅适用于体质差、不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定 ，对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引 北京积水潭医院矫形骨科非手术治疗石膏或支具适用于移位不明显的假体周围骨折 可继牵引4-7周后使用，也可在开始即使用石膏固定 常采用长腿石膏或髋人字石膏 北京积水潭医院矫形骨科非手术治疗 1994年Mont等对文献上26篇文章487个病人进行总结，A型骨折非手术治疗预后良好Mont MA, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519, 1994. 北京积水潭医院矫形骨科非手术治疗北京积水潭医院矫形骨科非手术治疗北京积水潭医院矫形骨科非手术治疗北京积水潭医院矫形骨科手术治疗适应征一般来说，除无移位的、假体稳定的Vancouver A型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗 强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折 北京积水潭医院矫形骨科髓内固定：（一）髓内针逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折 早期有人使用弹性髓内针处理发生在人工股骨头置换术后假体远端的骨折，如Rush氏钉和Ender氏钉 带锁髓内针：在假体和髓内针之间不要留有空隙，否则术后此部位应力增加，易造成新的骨折北京积水潭医院矫形骨科髓内固定：（二）翻修术 适应征：假体松动的骨折 原则：尽可能的保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定北京积水潭医院矫形骨科髓内固定： （二）翻修术假体的选择长柄远端固定非骨水泥型假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离骨缺损者，联合异体皮质骨板髓外固定北京积水潭医院矫形骨科髓内固定： （二）翻修术对于骨量丢失严重、无法重建的病人：异体骨假体复合物：适用于年轻的病人，此法可保留软组织和肌肉止点 肿瘤型假体：适用于老年病人，使病人早期负重活动 北京积水潭医院矫形骨科髓内固定： （二）翻修术北京积水潭医院矫形骨科髓内固定： （二）翻修术北京积水潭医院矫形骨科髓外固定：（一）环扎固定一般用于处理假体稳定的假体柄周围的螺旋形或长斜形骨折 机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用对于在植入假体柄时发生在股骨近端的裂隙骨折，可考虑此固定方法北京积水潭医院矫形骨科髓外固定：（二）钢板螺丝钉 适用于假体无松动、假体中立位（无外翻）的骨折 成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠北京积水潭医院矫形骨科假体与钢板重叠部分的固定环扎方法特殊钢板 FOgden钢板 FDall-Miles钢板 FMennen钢板 北京积水潭医院矫形骨科假体与钢板重叠部分的固定Dall-Miles钢板 2001年Venu ：13例 ，10例成功，假体中立位；3例 失败，假体已松动或初始位置为内翻位 加压钢板螺丝钉固定 1992年Serocki ：10例 ，9例 成功；1例因假体柄大小不合适而松动 Ogden钢板 1988年Zenni ：19例 ，17例获得良好临床结果 Mennen钢板 2002年Noorda ：36例 ，31出现了机械固定失败，28骨折不愈合北京积水潭医院矫形骨科髓外固定：（二）钢板螺丝钉 北京积水潭医院矫形骨科髓外固定：（三）异体皮质骨板优点 ：弹性模量与宿主骨相近 ，作为生物骨板，应力遮挡小促进骨折愈合 增加宿主骨骨量 容易塑形 缺点 ：费用高整合过程中机械力量会削弱异体骨板骨折或不愈合感染、传播疾病北京积水潭医院矫形骨科髓外固定：（三）异体皮质骨板Emerson：在8.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6 Emerson RH Jr,et al Clin Orthop. 285:35-44,1992. Haddad： 2002年，对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折98愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生 Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002. 北京积水潭医院矫形骨科髓外固定：（三）异体皮质骨板Chandler HP，JBJS Am 1997北京积水潭医院矫形骨科髓外固定：（三）异体皮质骨板北京积水潭医院矫形骨科髓外固定：（三）异体皮质骨板北京积水潭医院矫形骨科髓外固定：（三）异体皮质骨板北京积水潭医院矫形骨科髓外固定：（三）异体皮质骨板B3Post.2wPost.4mPost.4y北京积水潭医院矫形骨科材料和方法：一般材料1998年12月至2003年3月11例 ，男性8例，女性3例平均年龄56岁（43岁75岁）骨折时距前次人工关节置换平均时间为47.8个月（7天 108个月）Vancouver分型A型骨折2例，B2型骨折7例，B3型骨折1例，C型骨折1例北京积水潭医院矫形骨科材料和方法：治疗方法非手术治疗6例 ：2例 A型，4例B2型翻修5例 ：4例B2型，1例B3型，均使用了异体皮质骨板，4例长柄非骨水泥型假体，1例长柄骨水泥型假体切开复位内固定术 1例 ：C型北京积水潭医院矫形骨科骨折分类治疗方法骨折愈合假体稳定Harris评分A非手术98A非手术 3m94B2非手术 5m75B2非手术25B2非手术 5m51B2*翻修(非骨水泥柄) 6m84B2翻修(非骨水泥柄) 3m96B2翻修(骨水泥柄) 4m透亮区 82B2翻修(非骨水泥柄) 4m84B3翻修(非骨水泥柄) 3m86C切复内固定 3m96结果北京积水潭医院矫形骨科治疗方案治疗目标：骨折愈合并接近解剖力线假体稳定恢复其骨折前的功能、能够早期活动 一般原则：移位的骨折需要进行固定松动的假体需要进行翻修有明显骨量丢失的要进行植骨 治疗方法的选择要根据骨折部位、假体的稳定性、剩余骨量的多少、以及病人的年龄、健康状况和活动水平而定北京积水潭医院矫形骨科治疗方案I.A型骨折单纯撕脱骨折，如不影响假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察 骨折是严重骨溶解造成的，应行翻修术II.B型骨折假体稳定的骨折 B1型 切开复位内固定术（异体皮质骨板或联合钢板使用）假体松动的骨折 （B2，B3型）长柄非骨水泥型远端固定型假体联合异体皮质骨板