NICU护理查房护理查房呼吸机管道呼吸机管道胃管胃管有创血压监测有创血压监测PICC管管心电监护心电监护胸腔引流管胸腔引流管病例（病例（Case) 患者：患者：蔡银花蔡银花B，女，女 主诉：主诉：胎龄胎龄29+2周，生后气促、呼吸困难周，生后气促、呼吸困难1+天天 病史：病史：患儿为早产儿，患儿为早产儿，产前未促胎肺成熟产前未促胎肺成熟，顺产娩出，顺产娩出，羊水清、无脐带绕颈，羊水清、无脐带绕颈，Apgar评分评分1分钟分钟10分，五分分，五分钟钟10分。分。出生体重出生体重1.0Kg,皮肤红嫩，生后反应差，皮肤红嫩，生后反应差，哭声弱，呼吸浅促，轻度三凹征，进行性加重的呼哭声弱，呼吸浅促，轻度三凹征，进行性加重的呼吸困难吸困难，于，于 2011年年7月月12日转入我院本区。生后无日转入我院本区。生后无恶心、呕吐、腹泻、尖叫、抽搐等。未开奶，已解恶心、呕吐、腹泻、尖叫、抽搐等。未开奶，已解大、小便。大、小便。入院体检入院体检(Checkup)vT：C ,P：148次次/分，分，R：机械通气，：机械通气，BP：。头围：。头围25cm，身长身长36cm；患儿；患儿呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气下，血氧饱和度下，血氧饱和度90%以上以上v反应差，全身皮肤微黄，双下肢及会阴部轻度水肿，四肢肌反应差，全身皮肤微黄，双下肢及会阴部轻度水肿，四肢肌张力稍低下，原始反射稍低下张力稍低下，原始反射稍低下，毛细血管充盈时间，毛细血管充盈时间2秒，无秒，无苍白及发绀，无皮疹及出血点，卤门平软，瞳孔等大等圆，苍白及发绀，无皮疹及出血点，卤门平软，瞳孔等大等圆，对光反射良好。对光反射良好。v腹胀腹胀，可见腹壁静脉曲张，腹壁皮肤透亮，可见腹壁静脉曲张，腹壁皮肤透亮，腹围腹围,肝右肋下肝右肋下约约1.0cm,脾肋下未触及，脾肋下未触及，肠鸣音肠鸣音1次次/分。分。实验室检查实验室检查入院诊断入院诊断(Diagnosis )v1.早产儿，极低出生体重儿，小于胎龄儿早产儿，极低出生体重儿，小于胎龄儿v2.新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病v3.新生儿肺炎新生儿肺炎v4.动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDA)v5.新生儿败血症？新生儿败血症？v6.新生儿坏死型小肠结肠炎新生儿坏死型小肠结肠炎？诊治经过诊治经过(treatment process)v保暖、吸氧、纠正贫血抗感染、呼吸机辅助呼吸等保暖、吸氧、纠正贫血抗感染、呼吸机辅助呼吸等对症治疗。对症治疗。v固尔苏气管滴入改善呼吸系统的功能。固尔苏气管滴入改善呼吸系统的功能。v限制液体入量限制液体入量v于于2011-7-25全麻下施行动脉导管结扎术，术后留置全麻下施行动脉导管结扎术，术后留置左胸腔引流管。左胸腔引流管。查房重点查房重点v早产儿？极低出生体重儿？小于胎龄儿？早产儿？极低出生体重儿？小于胎龄儿？v早产儿的特点？早产儿的特点？v引起早产儿动脉导管未闭（引起早产儿动脉导管未闭（PDA）的主要因素是什）的主要因素是什么？么？v如何做好如何做好PDA结扎术的术前和术后护理？结扎术的术前和术后护理？v该如何护理胸腔引流管？该如何护理胸腔引流管？早产儿早产儿指胎龄指胎龄未满未满3737周周( (2592535mmHg) ，心前区搏动增强水冲脉，毛细血管搏动，心前区搏动增强水冲脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音等。股动脉枪击音等。临床表现临床表现(Clinical Manisfestations Of PDA）5.5.胸胸骨骨左左缘缘第第二二肋肋间间出出现现响响亮亮的的连连续续性性机机器样杂音器样杂音。 PDA手术指征手术指征v诊断明确，除外禁忌证，原则上都应手术治疗。手术适宜的诊断明确，除外禁忌证，原则上都应手术治疗。手术适宜的年龄是年龄是45岁。岁。 v充血性心力衰竭内科治疗无效者应紧急手术。充血性心力衰竭内科治疗无效者应紧急手术。 v有症状的动脉导管未闭者应尽早手术。有症状的动脉导管未闭者应尽早手术。 v动脉导管未闭合并有严重的肺动脉高压，出现右向左分流，动脉导管未闭合并有严重的肺动脉高压，出现右向左分流，禁忌手术。代偿性动脉导管，除非同时矫治其他心脏畸形，禁忌手术。代偿性动脉导管，除非同时矫治其他心脏畸形，不能单纯手术闭合动脉导管不能单纯手术闭合动脉导管。 PDAPDA术前术前v遵医嘱完善各项术前检查和准备遵医嘱完善各项术前检查和准备v控制感染控制感染 尤其肺部炎症尤其肺部炎症v严格控制补液的速度和量严格控制补液的速度和量术前普卡皮试，交叉配血和相关血标术前普卡皮试，交叉配血和相关血标本检查，备好术中用药本检查，备好术中用药术前术前6小时禁食禁饮，给予小时禁食禁饮，给予TPN维持维持提高抵抗力提高抵抗力 护理问题护理问题 (Nursing Probrom)v不能维持自主呼吸：不能维持自主呼吸：与胎龄过小，呼吸系统发育不成熟，与胎龄过小，呼吸系统发育不成熟，产前未促胎肺成熟有关产前未促胎肺成熟有关v气体交换受损：气体交换受损：与感染、与感染、PDA开放导致肺血流量增多、渗开放导致肺血流量增多、渗出增多有关出增多有关v潜在并发症：潜在并发症：早产儿慢性肺部疾病、左侧喉返神经麻痹、早产儿慢性肺部疾病、左侧喉返神经麻痹、有营养失调的危险有营养失调的危险v活动无耐力：活动无耐力：与体循环血量减少和血氧饱和度下降有关与体循环血量减少和血氧饱和度下降有关v生长发育迟缓：生长发育迟缓：与体循环血量减少，吸吮、吞咽、消化功与体循环血量减少，吸吮、吞咽、消化功能差影响生长发育有关能差影响生长发育有关护理目标护理目标(Nursing Goal)v保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸v患儿不发生感染，渗出减少患儿不发生感染，渗出减少v患儿不发生并发症或发生并发症时能及时发现，得患儿不发生并发症或发生并发症时能及时发现，得到及时适当的处理到及时适当的处理v患儿活动耐力增加，能满足基本生活所需患儿活动耐力增加，能满足基本生活所需v患儿获得充足的营养，满足生长发育所需患儿获得充足的营养，满足生长发育所需护理措施护理措施 nursing interventions不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸v呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸v替代治疗替代治疗 使用表面活性物质，降低肺泡表面张力，增加肺使用表面活性物质，降低肺泡表面张力，增加肺顺应性，促进肺成熟顺应性，促进肺成熟呼吸机管道护理呼吸机管道护理v管道衔接紧密管道衔接紧密，防止漏气，防止漏气v观察记录气管导管的位置及长度，防止脱出或插入过深观察记录气管导管的位置及长度，防止脱出或插入过深v妥善固定管道，避免管道受压、扭曲、折叠妥善固定管道，避免管道受压、扭曲、折叠v及时清理接水器，呼吸管路内冷凝水及时清理接水器，呼吸管路内冷凝水 v呼吸机管路及时更换呼吸机管路及时更换v按需吸痰，注意无菌操作按需吸痰，注意无菌操作v及时准备记录呼吸机参数及时准备记录呼吸机参数气体交换受损气体交换受损v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v必要时、湿化吸痰，给予氧气和雾化吸入必要时、湿化吸痰，给予氧气和雾化吸入 听诊有痰鸣音时吸痰，密闭式吸痰听诊有痰鸣音时吸痰，密闭式吸痰 吸痰前提高氧浓度，增强患儿耐受吸痰前提高氧浓度，增强患儿耐受 用生理盐水湿化，充分吸干净痰液，减少吸痰次数用生理盐水湿化，充分吸干净痰液，减少吸痰次数 吸痰管吸痰管6号、负压数值小于号、负压数值小于130mmHG Q4h口腔护理，清洁口腔，防吸入性肺炎口腔护理，清洁口腔，防吸入性肺炎v密切观察呼吸频率、节律、幅度和双肺呼吸音密切观察呼吸频率、节律、幅度和双肺呼吸音并发症并发症v左喉返神经麻痹左喉返神经麻痹v有营养失调的危险有营养失调的危险v早产儿慢性肺部疾病早产儿慢性肺部疾病持续恒速持续恒速TPNTPNv防外渗防外渗v维持血糖稳定：维持血糖稳定：必須监测血糖变化至少三天，注意观察是否有高血糖的必須监测血糖变化至少三天，注意观察是否有高血糖的症狀症狀v补液时，注意调整剂量补液时，注意调整剂量v监测监测患儿的患儿的I/O 情況，将输液与情況，将输液与TPN溶液分开记录于病历体温表单中溶液分开记录于病历体温表单中v使用使用TPN管径必须用单一导管，不可与其他治疗或药物共同使用。管径必须用单一导管，不可与其他治疗或药物共同使用。控制感染控制感染v予保暖防寒，避免受凉感冒、并发呼吸道感染；予保暖防寒，避免受凉感冒、并发呼吸道感染；v严格消毒隔离制度，强化洗手意识严格消毒隔离制度，强化洗手意识, ,防止交叉感染；防止交叉感染；v遵医嘱给予抗生素遵医嘱给予抗生素活动无耐力活动无耐力v持续监测患儿持续监测患儿血氧浓度血氧浓度v采取俯卧或者侧躺的姿势，用毛毯卷放在身体四周，将婴儿采取俯卧或者侧躺的姿势，用毛毯卷放在身体四周，将婴儿床围成床围成巢状巢状，使宝宝感到舒适，安全，减少不安情绪，减少，使宝宝感到舒适，安全，减少不安情绪，减少活动量。活动量。v安抚患儿安抚患儿 ，避免烦躁不安，避免烦躁不安v集中操作，动作轻柔，避免搬动，集中操作，动作轻柔，避免搬动， 减少刺激。减少刺激。生长发育迟缓生长发育迟缓发展性照顾发展性照顾v模拟子宫环境模拟子宫环境 躯干和四肢用床单或绒毯围成舒适的鸟巢，将患儿置于其中，使其肢体有边界感躯干和四肢用床单或绒毯围成舒适的鸟巢，将患儿置于其中，使其肢体有边界感 睡眠时用毯子遮盖暖箱，保证其充足的睡睡眠时用毯子遮盖暖箱，保证其充足的睡眠眠v减少光线噪音对患儿的影响减少光线噪音对患儿的影响 进行各项操作时尽量关闭大灯，开启床旁灯，并根据昼夜调节亮度，培养患儿进行各项操作时尽量关闭大灯，开启床旁灯，并根据昼夜调节亮度，培养患儿感觉昼夜的能力；感觉昼夜的能力； 声音的刺激声音的刺激6060分贝，尽量避免突发高频声音如监护分贝，尽量避免突发高频声音如监护 仪的报警声、电话铃声等。仪的报警声、电话铃声等。 胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理v保持管道密闭保持管道密闭，妥善固定引流瓶（挂在床边，妥善固定引流瓶（挂在床边60cm）；）； v严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染 ；v保持引流通畅保持引流通畅：保证有效引流；：保证有效引流；v观察和记录观察和记录v拔管指征拔管指征胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理保持管道密闭保持管道密闭（1）随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落）随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落（2）保持水封瓶长玻璃管没入水中）保持水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm并直立并直立（3）用油纱布严密包盖胸腔引流管周围）用油纱布严密包盖胸腔引流管周围（4）搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入）搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入（5）若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导）若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置管，并更换引流装置（6）若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捻闭伤口处皮肤，消毒处理后，）若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捻闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理调压瓶水封瓶贮液瓶有创动脉血压监测的护理有创动脉血压监测的护理v密切观察：密切观察：穿刺点情况、末梢血运、穿刺点情况、末梢血运、波形波形；v妥善固定导管：妥善固定导管：定期矫零定期矫零v严格无菌操作；严格无菌操作；v排空气泡；排空气泡；v防止导管堵塞：防止导管堵塞：持续注入肝素钠盐水冲洗导管，保持测压径持续注入肝素钠盐水冲洗导管，保持测压径路通畅；路通畅；v严禁推注；严禁推注；加强基础护理加强基础护理v提供安静、舒适的环境提供安静、舒适的环境v维持体温稳定维持体温稳定v严格限制补液的速度和量，维持水电解质酸碱平衡严格限制补液的速度和量，维持水电解质酸碱平衡v监护仪监测监护仪监测生命体征生命体征，还要观察患儿进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜，还要观察患儿进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度情况。色、肢体末梢的温度情况。v暖箱每日清水擦拭、更换蒸馏水、每周终末消毒；暖箱每日清水擦拭、更换蒸馏水、每周终末消毒；v床单、衣物必须消毒后使用并每日更换；床单、衣物必须消毒后使用并每日更换；v擦浴、脐部护理每日一次；擦浴、脐部护理每日一次；v加强口腔和皮肤护理，如臀部皮肤、尽量少用胶布，使用胶布前先在皮肤上涂抹保护物加强口腔和皮肤护理，如臀部皮肤、尽量少用胶布，使用胶布前先在皮肤上涂抹保护物 ；护理评价护理评价v患儿心肺功能有无改善患儿心肺功能有无改善v患儿术后病情、生命体征是否平稳；患儿术后病情、生命体征是否平稳；v患儿有无术后并发症发生；患儿有无术后并发症发生；v患儿术后活动情况如何，活动耐力有无增加；患儿术后活动情况如何，活动耐力有无增加；v患儿体液平衡有无减轻，有无发生水电解质或酸碱平衡紊乱；患儿体液平衡有无减轻，有无发生水电解质或酸碱平衡紊乱；v患儿生长发育状况有无改善。患儿生长发育状况有无改善。PDA介入治疗介入治疗Interventional treatment of PDAPDA闭合器闭合器.