老年慢性肾功能不全老年慢性肾功能不全思考题思考题1 慢性肾功能不全的病因，诱因和分期？2 慢性肾功能不全的临床表现？3 慢性肾功能不全的治疗？血透的适应症、禁忌症？4 慢性肾功能不全的饮食治疗？概述概述各种原因造成的慢性、进行性、肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄代谢废物、调节水盐酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等。呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症，预后不良。按肾功能损害程度，有不同分期标准，目前多主张分四期。 尿毒症分期分期内生肌酐清除率血肌酐mg/dl临床症状1肾功能代偿期50%80%2(133177)无2氮质血症期20%50%25(186442)轻度贫血、夜尿多3肾功能衰竭期10%20%58.0(451707)轻度代酸，Ca、P异常，明显消化道症状及贫血。4终末期（尿毒症期）8(707)各种尿毒症症状：明显贫血、恶心呕吐、神经系统症状、水盐酸碱平衡紊乱。K/DOQI分期分期分期 描述描述 GFRGFR(ml/min/1.73m(ml/min/1.73m2 2) )1 1肾损伤，肾损伤，GFRGFR正常或正常或 90902 2肾损伤，肾损伤，GFRGFR轻度轻度 606089893 3GFRGFR中度中度 303059594 4GFRGFR严重严重 151529295 5肾衰竭肾衰竭 1515或透析或透析 病因病因 1 肾小球病变：慢性肾小球肾炎（如系膜增生性肾肾炎炎、膜性肾病、灶性节段性肾小球硬化、膜性毛细血管性肾小球肾炎等）。原发性IgA肾病等。2 肾小管 间质病变引起：慢性肾盂肾炎，慢性肾小管间质性肾炎。3 肾血管性疾病：肾小动脉硬化症，恶性高血压，肾动脉狭窄，肾静脉血栓形成等。病因的小结病因的小结疾病肾小球疾病高血压糖尿病尿路梗阻肾动脉硬化药物部位肾前、肾、肾后发病机理发病机理一 肾脏疾病慢性进展的机制：1 蛋白饮食2 高磷饮食3 高代谢4 高血压5 脂代谢紊乱6 其他：激素、生长激素可能参与疾病进展。二 氮质代谢产物毒性作用三 矫枉失衡学说慢性肾功能衰竭矫枉失衡学说 矫枉失衡学说认为，慢性肾功能不全、肾功能衰竭患者的残矫枉失衡学说认为，慢性肾功能不全、肾功能衰竭患者的残存肾单位对体内许多代谢物质的排泄进行了重要的代偿性调存肾单位对体内许多代谢物质的排泄进行了重要的代偿性调节；同时，机体动员许多因素参与此项调节，以期在某一方节；同时，机体动员许多因素参与此项调节，以期在某一方面达到新的平衡。然而这种调节会给其他某些方面带来不平面达到新的平衡。然而这种调节会给其他某些方面带来不平衡。衡。支持矫枉失衡学说常以磷酸盐控制系统为例进行阐述。慢性支持矫枉失衡学说常以磷酸盐控制系统为例进行阐述。慢性肾功能不全患者的健存肾单位减少，肾小球滤过率下降，尿肾功能不全患者的健存肾单位减少，肾小球滤过率下降，尿磷排泄减少，血磷随之增高。血磷升高使血清游离钙减少，磷排泄减少，血磷随之增高。血磷升高使血清游离钙减少，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTHPTH）。甲状旁腺激素作）。甲状旁腺激素作用于肾小管上皮细胞，使尿磷排泄量增加，血磷与血钙相继用于肾小管上皮细胞，使尿磷排泄量增加，血磷与血钙相继恢复正常。肾衰发展过程中，血磷会再度升高。然而血中甲恢复正常。肾衰发展过程中，血磷会再度升高。然而血中甲状旁腺激素呈现持续增高，仍难以纠正高磷血症；如此周而状旁腺激素呈现持续增高，仍难以纠正高磷血症；如此周而复始，终于出现继发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺激素浓复始，终于出现继发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺激素浓度明显增高，可引起一系列尿毒症症状，因而公认甲状旁腺度明显增高，可引起一系列尿毒症症状，因而公认甲状旁腺激素是导致尿毒症的主要毒性物质。激素是导致尿毒症的主要毒性物质。 临床表现水电解质酸碱平衡紊乱有毒物质蓄积内分泌紊乱（活性D3、EPO、肾素-血管紧张素、PTH等）临床表现临床表现一 各种代谢障碍1 水代谢：早期夜尿增多，晚期尿少。2 钠代谢：摄入过多，出现浮肿。3 钾代谢：4 Ca、P代谢障碍：5 酸中毒6 蛋白、糖、脂肪及其他内分泌障碍7 免疫功能障碍临床表现临床表现二 各系统症状1 胃肠系统：恶心呕吐为首发症状，引起水盐酸碱平衡紊乱。晚期：口臭、消化道溃疡、出血，腹泻等。原因：尿素分解增加，由细菌分解成氨刺激粘膜引起。临床表现临床表现2 精神神经系统：乏力、头疼、头晕、记忆力减退、睡眠障碍，进而淡漠、言语减少、意识障碍、无意识四肢活动等。重症：谵妄、幻觉、昏迷等。肌痉挛、手足抽搐也常见。40%病人出现下肢不安综合症，10%病人肢体发麻灼烧感。临床表现临床表现3 血液系统：多数病人出现贫血。贫血原因:（1） 肾脏产生红细胞生成素减少。（2） 血液中存在抑制红细胞生成的物质。（3） 铁和叶酸缺乏，营养不良。（4） 失血过多，如消化道出血。（5） 继发感染。（6） 铅中毒。（7） 各种原因造成红细胞破坏增加。病人常有出血倾向、鼻钮、齿龈出血、皮肤瘀斑、胃肠道出血等。血小板数目减少，出血时间延长。 临床表现临床表现4 4 心血管系统心血管系统（1 1）高高血血压压：原原因因：水水钠钠储储留留，体体液液总总量量增增加加，心心排排出出量量增增加加，继继而而外外周周阻阻力力增增加加；肾肾素素分泌过多，血管紧张素过多；血管张力增加。分泌过多，血管紧张素过多；血管张力增加。（2 2）心心包包炎炎：50%50%发发生生。刚刚开开始始透透析析出出现现的的，叫叫尿尿毒毒性性心心包包炎炎；透透析析治治疗疗中中发发生生叫叫透透析析相相关关心心包包炎炎。包包括括：代代谢谢异异常常，废废物物、毒毒物物、尿尿酸酸、中中分分子子物物质质沉沉积积，容容量量负负荷荷过过度度，感感染染，抗抗体体形成，肝素应用。形成，肝素应用。（3 3）心心肌肌病病：晚晚期期出出现现。出出现现心心律律失失常常、心心衰等衰等（4 4）冠心病）冠心病临床表现临床表现5 呼吸系统：合并尿毒症性肺炎，肺水 肿。6 骨骼肌肉：严重的肌无力，也有骨折，关节炎等。与钙、磷代谢紊乱有关。7 其他：皮肤溃疡、瘙痒。因免疫力低下、营养不良易患感染。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断确定慢性肾衰诊断后，还应明确：确定慢性肾衰诊断后，还应明确：一一 慢性肾功能衰竭的病因：慢性肾功能衰竭的病因：二二 引起肾功能恶化的诱因引起肾功能恶化的诱因：1 1 感染：最常见诱因。感染：最常见诱因。2 2 水盐代谢紊乱：加剧肾衰。水盐代谢紊乱：加剧肾衰。3 3 蛋白质摄入过多：血尿素氮增高，加重尿毒症症状。蛋白质摄入过多：血尿素氮增高，加重尿毒症症状。4 4 肾毒性药物使用：肾毒性药物使用：5 5 严严重重高高血血压压：降降压压不不宜宜过过快快、过过低低，以以防防肾肾小小球球滤滤过过率突然减少而加重尿毒症。率突然减少而加重尿毒症。6 6 尿路梗阻：及早作尿路梗阻：及早作B B超，及时处理以免加重肾损害。超，及时处理以免加重肾损害。7 7 充血性心衰和心包填塞。充血性心衰和心包填塞。三三 肾功能衰竭程度：以便确定治疗方案。肾功能衰竭程度：以便确定治疗方案。临床经验老年人起病隐匿，症状不典型消化道症状为首发严重的高钾，酸中毒老年人一旦发现，进展迅速，合并多器官衰竭治疗不及时或不恰当常常导致患者死亡治疗治疗一 饮食二 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、钙阻滞剂和中药：通过降血压可以延缓肾衰，有肾脏保护作用。治疗治疗三 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：失水补液，但不宜过快，补液后尿量少可用利尿剂促进氮排出。速尿300mg/d仍无反应的，应尽早透析。四 控制感染：抗生素，禁用或慎用肾毒性药物。治疗治疗五 对症处理1 恶心呕吐:2 高血压3 心衰和心律失常4 贫血和出血：促红素，补充铁剂、叶酸，严重输新鲜血。5 神经和精神症状：纠正水盐酸碱紊乱，可以减轻症状；抽搐用镇静药。6 骨病：P45.5mg/dl,Ca: 补充活性维生素D，指征：P已控制，Ca仍低，继发甲旁亢，使用抗惊厥药，尿毒症肌病。控制血压钙离子拮抗剂：心痛定 拜心同等ACEI应用中的注意事项：洛汀新等受体阻滞剂：倍他乐克等受体拮抗剂：哌唑嗪 高特灵等中枢降压药：长压定等复方制剂：降压0号 寿比山等利尿剂ARB纠正贫血EPO的使用：种类 剂量铁剂：速力菲 福乃得等叶酸VitB12纠正酸中毒与钙磷代谢紊乱小苏打的应用碳酸钙：协达利 健骨钙活性VitD：罗钙全 -D3活性VitD的冲击治疗：2ug 2次W治疗治疗六 中药七 透析疗法血液透析，腹膜透析血液透析，腹膜透析血透指征血透指征（适应症）（适应症）：1 Ccr510ml/min1 Ccr510ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min15ml/min。2 2 出出现现水水储储留留、严严重重的的电电解解质质紊紊乱乱、心心力力衰衰竭竭或或尿尿毒毒症症性性心心包包炎。炎。3 3 难以控制的高磷血症，难以控制的高磷血症，X X线发现软组织钙化。线发现软组织钙化。血透禁忌症血透禁忌症：1 1 休克或低血压。休克或低血压。2 2 严重出血。严重出血。3 3 严重心脑并发症，如心脏明显扩大、心功能减低或脑出血。严重心脑并发症，如心脏明显扩大、心功能减低或脑出血。4 4 严重心律失常。严重心律失常。血液透析原理每周透析13次，每次46h建立血管通路透析时抗凝腹膜透析原理透析持续进行腹膜透析管植入术家庭透析血透与腹透比较 血透 腹透疗效 好 好透析地点 医院 家费用 68万年 46万年对血压的控制 较差 较好对贫血的纠正 较好 好对残余肾功能的保护 较差 好八 肾移植目前5年存活率转基因肾移植饮食（营养）治疗原则：低蛋白，低磷饮食，加用必需氨基酸或酮酸。补充钙(活性D3)和维生素蛋白摄入量0.60.8g/(kgd)，磷50%，同时补充酮酸保证热量不少于3035kcal /(kgd)透析后不限制