门静脉高脉高压症病人的症病人的护理理内容提要容提要解剖概要解剖概要护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施门静脉高脉高压症症n门静脉压力正常值约为门静脉压力正常值约为131324cmH24cmH2 2O O。 当门静脉当门静脉系统血流受阻，发生淤滞时，引起门静脉及其分支内系统血流受阻，发生淤滞时，引起门静脉及其分支内的压力升高（的压力升高（25cmH2O25cmH2O），并在临床上出现），并在临床上出现脾肿脾肿大、脾功能亢进、食管大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血、腹胃底静脉曲张破裂出血、腹水水等表现，则称为等表现，则称为门静脉高压症门静脉高压症。定定 义义解剖概要解剖概要 门静脉与其他部位静脉相比有三个特点：门静脉与其他部位静脉相比有三个特点：n门静脉主干的两端均为毛细血管。门静脉主干的两端均为毛细血管。n门静脉主干中少有静脉瓣存在。门静脉主干中少有静脉瓣存在。n门静脉与腔静脉系统之间存在多处交通支。门静脉与腔静脉系统之间存在多处交通支。门静脉高压症门静脉高压症肝是人体内唯肝是人体内唯一接受双重血一接受双重血液供液供应（ （门静静脉和肝脉和肝动脉）脉）的器官的器官胃冠状静胃冠状静脉脉肠系膜上肠系膜上静脉静脉肠系膜下肠系膜下静脉静脉脾静脉脾静脉门静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉门静脉胃胃底底、食食管管下下段段交交通通支支直直肠肠下下端端、肛肛管管交交通通支支前前腹腹壁壁交交通通支支腔静脉腔静脉腹腹膜膜后后交交通通支支123交通支扩张交通支扩张脾肿大、脾肿大、脾功能亢进脾功能亢进腹水腹水门脉高压症形成后，可以发生下列病理变化：门脉高压症形成后，可以发生下列病理变化：病理生理病理生理n 脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进病理生理病理生理n 交通支开放交通支开放病理生理病理生理n 腹水腹水病理生理病理生理先天性畸形先天性畸形新生儿脐静脉炎新生儿脐静脉炎门静脉主干血栓门静脉主干血栓形成形成窦前阻塞窦前阻塞窦后阻塞窦后阻塞Budd-ChiariBudd-Chiari（布（布- -加）综合症加）综合症缩窄性心包炎缩窄性心包炎严重右心衰竭严重右心衰竭肝内型肝内型肝前型肝前型肝后型肝后型健康史健康史最多见最多见 95%95%肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化肝硬化肝硬化血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化肝窦、窦后阻塞肝窦、窦后阻塞窦前阻塞窦前阻塞健康史健康史肝硬化1.1.脾大、脾功能亢脾大、脾功能亢进进2.2.交通支扩张交通支扩张3.3.腹水腹水身体状况身体状况所有病人都有不同程度的脾大所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢进常伴有脾功能亢进白细胞计数白细胞计数3103109 9/L/L血小板计数血小板计数701051.3血浆白蛋白（g/L）3530-3530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性Child Child 肝功能分肝功能分级食管边缘影像呈虫蚀状食管边缘影像呈虫蚀状食管边缘影像呈虫蚀状食管边缘影像呈虫蚀状上消化道钡餐检查上消化道钡餐检查食管食管静脉曲脉曲张食管食管静脉曲脉曲张破裂出血破裂出血测压外科治疗的定位：外科治疗的定位：主要目的在于紧急制止食管主要目的在于紧急制止食管胃底曲胃底曲张静脉破裂所致的大出血。张静脉破裂所致的大出血。 1 1非手术治疗：非手术治疗： 用于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损用于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（IIIIII级）或上消化道大出血不能明确诊断者或作级）或上消化道大出血不能明确诊断者或作为术前准备。为术前准备。治治疗原原则1输血输血估计失血量超估计失血量超过过800ml800ml，应，应快速输血快速输血2去甲肾上腺素去甲肾上腺素口服后，可使脾口服后，可使脾动脉收缩，减少动脉收缩，减少脾静脉的回流血脾静脉的回流血量量3垂体后叶素垂体后叶素收缩内脏小动收缩内脏小动脉，进而降低脉，进而降低门静脉血流量门静脉血流量治治疗原原则（4）三腔管压迫）三腔管压迫 利用充气的气囊利用充气的气囊分别压迫胃底和食分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张管下段破裂的曲张静脉，达到止血目静脉，达到止血目的。的。治治疗原原则治治疗原原则三腔管压迫止血治治疗原原则治治疗原原则三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项 （1 1）病人头偏向一侧，吐出全部唾液，以防误吸）病人头偏向一侧，吐出全部唾液，以防误吸（2 2）严密观察，防止食管囊滑出，堵塞气管）严密观察，防止食管囊滑出，堵塞气管（3 3）置管不宜超过）置管不宜超过5 5天，天，每每1212个小时放气个小时放气10102020分钟，分钟， 以防黏膜坏死以防黏膜坏死（4 4）出血停止后，置管保留）出血停止后，置管保留2424小时小时（5 5）拔管时，）拔管时，先食管囊排气，后胃囊排气，先食管囊排气，后胃囊排气，最后拔管最后拔管治治疗原原则（5 5）内镜治疗）内镜治疗 注射硬化剂注射硬化剂 经内镜食管曲经内镜食管曲张静脉套扎术张静脉套扎术（5 5）内镜治疗）内镜治疗 注射硬化剂注射硬化剂 急诊内镜下硬急诊内镜下硬化剂术止血治疗及化剂术止血治疗及术后复查情况术后复查情况治治疗原原则治治疗原原则（5 5）内镜治疗）内镜治疗 注射硬化剂注射硬化剂 经内镜食管曲经内镜食管曲张静脉套扎术张静脉套扎术 经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术 多连发套扎器多连发套扎器进行食道静脉进行食道静脉曲张套扎术曲张套扎术 治治疗原原则内镜治治疗经内镜注射硬化剂经内镜注射硬化剂经内镜曲张静脉套扎经内镜曲张静脉套扎2 2手术疗法：手术疗法： 用于没有黄疸、明显腹水的患者（肝功能用于没有黄疸、明显腹水的患者（肝功能I I、IIII级）级）发生大出血或经非手术治疗发生大出血或经非手术治疗242448h48h无效者。无效者。 手术方法主要分两类：手术方法主要分两类：断流术；分流术。断流术；分流术。治治疗原原则手术治疗手术治疗B B B BA A A A 断流术断流术分流术分流术 脾切除术脾切除术 肝移植肝移植腹腔颈静腹腔颈静脉转流术脉转流术D DD DC C C CE E E E治治疗原原则断流术断流术分流术分流术优、缺点鉴别优、缺点鉴别治治疗原原则 断流手术的特点断流手术的特点优 点缺 点治治疗原原则 即刻止血效果好 手术操作简单 降压效果不确切 复发出血率高 分流手术的特点分流手术的特点优 点缺 点 降压效果明显, 利于控制腹水 手术难度较大 血管吻合口并发症 肝性脑病治治疗原原则贲贲门门周周围围血血管管离离断断术术治治疗原原则贲门周围血管的局部解剖贲门周围血管的局部解剖治治疗原原则断流术断流术脾切除及贲门周围血管离断术脾切除及贲门周围血管离断术（1 1）断流术）断流术治治疗原原则D DD DB B B BC C C CA A A A 脾脾肾静脉分流术肾静脉分流术 门门腔静脉分流术腔静脉分流术 肠系膜上肠系膜上腔静脉分流术腔静脉分流术 脾脾腔静脉分流术腔静脉分流术通过分流门静通过分流门静脉中压力过高脉中压力过高的血液从而降的血液从而降低门静脉压低门静脉压治治疗原原则（2 2）分流术）分流术脾肾静脉分流脾肾静脉分流“ “限制性限制性” ”侧侧门腔静脉分流侧侧门腔静脉分流虽然降低门静脉压力，虽然降低门静脉压力，但影响门静脉血向肝但影响门静脉血向肝脏灌注，脏灌注，肝性脑病肝性脑病发发病率高！病率高！治治疗原原则（2 2）分流术）分流术分流术和断流术的比较分流术和断流术的比较分流术分流术 断流术断流术门静脉压力门静脉压力降低降低升高升高门静脉灌流门静脉灌流减少减少不变或增加不变或增加肝功能肝功能损坏损坏无明显损坏无明显损坏肝性脑病发生率肝性脑病发生率增加增加无增加无增加止血效果止血效果降低门脉压，降低门脉压，能控制出血能控制出血 选择性离断出血血选择性离断出血血管，止血作用确切管，止血作用确切 治治疗原原则（3 3）严重脾肿大合并明显脾功能亢进：）严重脾肿大合并明显脾功能亢进：在我国主要见于晚期血吸虫病，行单纯脾切除术效在我国主要见于晚期血吸虫病，行单纯脾切除术效果良好；果良好；如伴食管如伴食管胃底静脉曲张，则应考虑在行脾切除的胃底静脉曲张，则应考虑在行脾切除的同时行贲门周围血管离断术。同时行贲门周围血管离断术。治治疗原原则（4 4）肝硬化引起的顽固性腹水：）肝硬化引起的顽固性腹水：中医采用滋阴温阳、健脾利湿、化瘀通络等治则。中医采用滋阴温阳、健脾利湿、化瘀通络等治则。加强营养、改善贫血，限制钠盐进入，应用利尿剂加强营养、改善贫血，限制钠盐进入，应用利尿剂加速腹水排泄。加速腹水排泄。最有效的外科措施最有效的外科措施腹腔静脉转流术。腹腔静脉转流术。治治疗原原则治治疗原原则腹腔-静脉转流术适应证：肝硬化、顽固性腹水适应证：肝硬化、顽固性腹水（5 5）肝移植）肝移植肝移植是治疗终末期肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝贵等因素，限制了肝移植的临床应用。移植的临床应用。治治疗原原则 （6）TIPS（经颈静脉肝脉肝内门体分流体分流术） 采用介入放射方法采用介入放射方法经颈内静脉脉插入穿刺入穿刺导管管通通过肝肝右右静脉脉，在在肝肝实质内穿穿刺刺门静脉脉分分支支，建建立立门体体通通道道，6cm6cm左右左右长支撑，口支撑，口径8 810mm10mm能能显著降低著降低门脉脉压，控制出血和腹水，控制出血和腹水适适合合：药物物治治疗无无效效，肝肝功功能能失失代代偿不不宜宜手手术，肝肝移移植植前前的的过渡治渡治疗治治疗原原则TIPSTIPS操作步骤操作步骤1.1.导管进入门静脉导管进入门静脉2.2.送入导丝送入导丝3.3.球囊扩张球囊扩张4.4.置入内支撑置入内支撑5.5.抽出导丝抽出导丝TIPSTIPS的内支撑管直径为的内支撑管直径为8 810mm10mm肝性脑病肝性脑病的发病率仍有10%20%TIPSTIPSTIPS