卵圆孔未闭（卵圆孔未闭（patent foramen ovale）和脑卒中和脑卒中什么是卵圆孔未闭什么是卵圆孔未闭卵圆孔未闭的流行病学情况卵圆孔未闭的流行病学情况卵圆孔未闭的诊断方法卵圆孔未闭的诊断方法卵圆孔未闭的治疗方法卵圆孔未闭的治疗方法卵圆孔未闭和矛盾栓塞卵圆孔未闭和矛盾栓塞卵圆孔未闭和脑卒中卵圆孔未闭和脑卒中卵圆孔未闭和偏头痛卵圆孔未闭和偏头痛主要内容主要内容卵圆孔一般在生后第卵圆孔一般在生后第1年闭合，若大于年闭合，若大于3岁的幼儿岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭卵圆孔未闭卵圆孔未闭正常人房间隔右侧面中下部有一卵圆型的凹陷，正常人房间隔右侧面中下部有一卵圆型的凹陷，名卵圆窝，为胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹，此处名卵圆窝，为胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹，此处薄弱，是房间隔缺损好发部位，也是右心房进入左薄弱，是房间隔缺损好发部位，也是右心房进入左心房心导管穿刺的理想部位心房心导管穿刺的理想部位卵圆孔是胎儿发育必需的一个生命通道，来自母卵圆孔是胎儿发育必需的一个生命通道，来自母亲的脐静脉血也正是经此通道进入胎儿的左侧心腔，亲的脐静脉血也正是经此通道进入胎儿的左侧心腔，然后，分布到全身，以提供胎儿发育所需的氧气和然后，分布到全身，以提供胎儿发育所需的氧气和营养物质。孩子出生时，随着第一声啼哭，左心房营养物质。孩子出生时，随着第一声啼哭，左心房压力升高，使左侧的原发隔部分紧贴在右侧的继发压力升高，使左侧的原发隔部分紧贴在右侧的继发隔上，发生功能性闭合，隔上，发生功能性闭合，1年内达到解剖上的闭合。年内达到解剖上的闭合。若年龄若年龄3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称为卵圆孔未闭。岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称为卵圆孔未闭。什么是卵圆孔未闭什么是卵圆孔未闭卵圆孔未闭是目前成人中最为常见的先天性卵圆孔未闭是目前成人中最为常见的先天性心脏异常，在正常人群中约心脏异常，在正常人群中约4人中即可检出人中即可检出1人人患有此病患有此病长期以来人们认为卵圆孔未闭一般不引起两长期以来人们认为卵圆孔未闭一般不引起两房间的分流，对心脏的血流动力学并无影响，房间的分流，对心脏的血流动力学并无影响，因而认为因而认为“无关紧要无关紧要”卵圆孔未闭的流行病学情况卵圆孔未闭的流行病学情况 近年来的许多研究表明，卵圆孔未闭与不明原近年来的许多研究表明，卵圆孔未闭与不明原因脑卒中患者之间存在着密切的联系，这是因为通因脑卒中患者之间存在着密切的联系，这是因为通过未闭的卵圆孔，下列栓子可进入左心系统引起相过未闭的卵圆孔，下列栓子可进入左心系统引起相应的临床症状。应的临床症状。下肢深静脉或盆腔静脉的血栓；下肢深静脉或盆腔静脉的血栓；潜水病或减压病所致的空气栓子；潜水病或减压病所致的空气栓子；手术或外手术或外伤后形成的脂肪栓子。而且对于发生过血栓事件的伤后形成的脂肪栓子。而且对于发生过血栓事件的卵圆孔未闭患者其再发的危险性依然很高。因此，卵圆孔未闭患者其再发的危险性依然很高。因此，针对病因治疗，封闭高危人群的开放的卵圆孔，有针对病因治疗，封闭高危人群的开放的卵圆孔，有望降低患者的发生率。另外，也发现卵圆孔未闭与望降低患者的发生率。另外，也发现卵圆孔未闭与减压病、偏头痛等的发病有关。减压病、偏头痛等的发病有关。卵圆孔未闭的流行病学情况卵圆孔未闭的流行病学情况卵圆孔未闭多无症状，难以听到杂音，心电图、卵圆孔未闭多无症状，难以听到杂音，心电图、胸部胸部X线片均正常。因此，不易发现，也不被人们线片均正常。因此，不易发现，也不被人们所重视。所重视。以往对卵圆孔未闭的诊断主要依赖于尸检及右心以往对卵圆孔未闭的诊断主要依赖于尸检及右心导管术，右心导管术可直接经未闭的卵圆孔从右心导管术，右心导管术可直接经未闭的卵圆孔从右心房进入左心房，证实卵圆孔未闭的存在。房进入左心房，证实卵圆孔未闭的存在。目前采用彩色多普勒超声检查，提高诊断的准确目前采用彩色多普勒超声检查，提高诊断的准确性。卵圆孔未闭在经胸超声性。卵圆孔未闭在经胸超声(TTE)或经食道超声或经食道超声(TEE)下显示下显示房间隔未见连续中断，彩色多普勒成房间隔未见连续中断，彩色多普勒成像卵圆窝部位存在左、右心房间隔左向右的或右向像卵圆窝部位存在左、右心房间隔左向右的或右向左的细小分流。左的细小分流。卵圆孔未闭的诊断方法卵圆孔未闭的诊断方法超声声学造影能发现潜在的卵圆孔未闭，超声声学造影能发现潜在的卵圆孔未闭，Valsalva动作或咳嗽试验可使卵圆孔未闭的检测率动作或咳嗽试验可使卵圆孔未闭的检测率高达高达60%78%。对于原因不明的一过性脑供血不足对于原因不明的一过性脑供血不足(TIA)或原因或原因不明的脑栓塞的患者尽可能用超声心动图检查去发不明的脑栓塞的患者尽可能用超声心动图检查去发现卵圆孔未闭。现卵圆孔未闭。Valsalva动作或咳嗽试验由于可一动作或咳嗽试验由于可一过性升高右心房压，此时，注射微泡对比则可提高过性升高右心房压，此时，注射微泡对比则可提高卵圆孔未闭的检出率。卵圆孔未闭的检出率。经食道超声对卵圆孔未闭的检出率是经胸超声的经食道超声对卵圆孔未闭的检出率是经胸超声的3倍倍卵圆孔未闭的诊断方法卵圆孔未闭的诊断方法卵圆孔未闭应与小房间隔缺损相鉴别，主要通过心卵圆孔未闭应与小房间隔缺损相鉴别，主要通过心脏超声来实现。小房缺是在经胸超声或经食道超声脏超声来实现。小房缺是在经胸超声或经食道超声下显示房间隔上有小的连续中断，房间隔上的连续下显示房间隔上有小的连续中断，房间隔上的连续中断多半中断多半4 mm鉴别诊断鉴别诊断以往封闭卵圆孔未闭依靠外科手术。手术治疗的以往封闭卵圆孔未闭依靠外科手术。手术治疗的成功率高，病死率很低，但创伤大，可能会出现心成功率高，病死率很低，但创伤大，可能会出现心房颤动、心包积液、术后出血和伤口感染等并发症，房颤动、心包积液、术后出血和伤口感染等并发症，因此，近年来已很少采用因此，近年来已很少采用随着科技的进步，尤其是心导管技术的发展，相随着科技的进步，尤其是心导管技术的发展，相当一部分左向右分流先天性心脏病当一部分左向右分流先天性心脏病(如动脉导管未如动脉导管未闭、房室间隔缺损闭、房室间隔缺损)可经介入治疗根治。可经介入治疗根治。近年来的临床实践证明，这一技术永久性关闭开近年来的临床实践证明，这一技术永久性关闭开放的卵圆孔也是安全、有效、可行的。放的卵圆孔也是安全、有效、可行的。卵圆孔未的治疗方法卵圆孔未的治疗方法 PFO封堵术的适应症封堵术的适应症不明原因脑卒中或不明原因脑卒中或TIA，年龄，年龄18-60岁（不岁（不 包含腔隙性脑梗塞）包含腔隙性脑梗塞）有先兆偏头痛合并有先兆偏头痛合并PFO减压病减压病斜卧位呼吸困难斜卧位呼吸困难直立性低氧血症直立性低氧血症矛盾栓塞指来自静脉系统或右心房的栓子经过右矛盾栓塞指来自静脉系统或右心房的栓子经过右向左分流通道，留滞在动脉系统引起相应部位的栓向左分流通道，留滞在动脉系统引起相应部位的栓塞。塞。PFO为静脉系统的栓子提供了潜在可能的通道，为静脉系统的栓子提供了潜在可能的通道，PFO的尺寸、分流量大小、合并房间隔瘤以及右心的尺寸、分流量大小、合并房间隔瘤以及右心压力增高以是矛盾性栓塞的好发因素。压力增高以是矛盾性栓塞的好发因素。目前可能的治疗方法包括抗凝、抗血小板，外科目前可能的治疗方法包括抗凝、抗血小板，外科手术以及内科导管封堵，手术以及内科导管封堵，PFO闭合术后可以彻底预闭合术后可以彻底预防矛盾栓塞的发生。其中内科封堵以其简便、创伤防矛盾栓塞的发生。其中内科封堵以其简便、创伤小、可以完全替代终生服药治疗而成为首选的治疗小、可以完全替代终生服药治疗而成为首选的治疗措施。措施。卵圆孔未闭和矛盾栓塞卵圆孔未闭和矛盾栓塞Meister等认为矛盾栓塞应符合下述四点：（等认为矛盾栓塞应符合下述四点：（1）患）患有脑及全身性梗塞者，栓子的来源与左心无关；有脑及全身性梗塞者，栓子的来源与左心无关；（2）存在静脉栓塞和肺栓塞；（）存在静脉栓塞和肺栓塞；（3）存在心脏的右）存在心脏的右向左分流；（向左分流；（4）存在持续性肺动脉高压或短暂性）存在持续性肺动脉高压或短暂性的右房高压。的右房高压。卵圆孔未闭和矛盾栓塞卵圆孔未闭和矛盾栓塞1877年年cohnheim描述了卵圆孔未闭（描述了卵圆孔未闭（PFO）矛盾）矛盾栓塞致脑卒中死亡的病例，栓塞致脑卒中死亡的病例，1885年年zahn提出矛盾提出矛盾栓塞的概念：静脉系统的栓子通过心内解剖通道进栓塞的概念：静脉系统的栓子通过心内解剖通道进入体循环而造成全身动脉栓塞。近年入体循环而造成全身动脉栓塞。近年PFO与不明原与不明原因卒中（因卒中（CS）及偏头痛的关系越来越受到重视。）及偏头痛的关系越来越受到重视。人群中人群中PFO的检出率约的检出率约20%-30%。PFO是造成矛是造成矛盾栓塞的病理解剖基础。盾栓塞的病理解剖基础。卵圆孔未闭和矛盾栓塞卵圆孔未闭和矛盾栓塞PFO与不明原因卒中与不明原因卒中缺血性卒中约缺血性卒中约10%-40%的原因不明，的原因不明，推测与推测与PFO矛盾栓塞有关矛盾栓塞有关Lechat报道报道55岁的卒中患者，脑卒岁的卒中患者，脑卒中中中中PFO检出率检出率54%，原因明确的卒中，原因明确的卒中PFO占占21%，对照人群则为，对照人群则为10%。PICSS研究发现研究发现PFO介导的矛盾栓塞介导的矛盾栓塞是是CS的独立危险因素。口服抗凝和抗血的独立危险因素。口服抗凝和抗血小板药物是小板药物是CS二级预防的常规措施，但二级预防的常规措施，但一年内复发卒中或一年内复发卒中或TIA风险为风险为3.4%-12%，抗凝药优于抗血小板药。药物治疗的，抗凝药优于抗血小板药。药物治疗的潜在缺点：出血风险增加；预防复发疗潜在缺点：出血风险增加；预防复发疗效差；依从性差。效差；依从性差。经导管封堵经导管封堵PFO预防预防CS复发更有效。复发更有效。PFO与不明原因卒中与不明原因卒中卵圆孔未闭性卒中可能机制主要有卵圆孔未闭性卒中可能机制主要有:(1) 矛盾矛盾栓塞，卵圆孔未闭的隐源性卒中患栓塞，卵圆孔未闭的隐源性卒中患者脑梗死的解剖学图像常常提示为栓子者脑梗死的解剖学图像常常提示为栓子机制，栓子可以是静脉血栓，也可能是机制，栓子可以是静脉血栓，也可能是脂肪，空气等，经过未闭的卵圆孔，进脂肪，空气等，经过未闭的卵圆孔，进入动脉循环而引发脑血管栓塞事件入动脉循环而引发脑血管栓塞事件;(2) 卵圆孔未闭相关房性卵圆孔未闭相关房性心律失常心律失常导导 致心房致心房内血栓形成内血栓形成;(3) 卵圆孔未闭合并房间隔卵圆孔未闭合并房间隔瘤。房间隔瘤是一个与卒中密切相关的瘤。房间隔瘤是一个与卒中密切相关的解剖学因素，它可以随着心跳节律左右解剖学因素，它可以随着心跳节律左右摆动，增加了分流量和血栓发生可能摆动，增加了分流量和血栓发生可能 性，性，有研究表明，合并房间隔瘤的卵圆孔未有研究表明，合并房间隔瘤的卵圆孔未闭患者发生卒中反复发作的风险增加了闭患者发生卒中反复发作的风险增加了 20 倍；（倍；（4）卵圆孔未闭相关的高凝状）卵圆孔未闭相关的高凝状态，可能诱发静脉栓子形成，增加反常态，可能诱发静脉栓子形成，增加反常栓栓 子可能性。子可能性。PFO与不明原因卒中与不明原因卒中卵圆孔未闭性卒中在血管造影上通常卵圆孔未闭性卒中在血管造影上通常表现为单一皮质病变或在椎基底动脉发表现为单一皮质病变或在椎基底动脉发生多发小的缺血性病变生多发小的缺血性病变卵圆孔未闭性卒中血管再通率显著低卵圆孔未闭性卒中血管再通率显著低于房颤性卒中于房颤性卒中（来自韩国首尔大学Asan医疗中心的BumJoonKim博士等人进行了一项研究） PFO与不明原因偏头痛与不明原因偏头痛偏头痛患者偏头痛患者PFO的发生率为的发生率为30%-40%，有，有先兆偏头痛（先兆偏头痛（MA）患者更达）患者更达48%-70%，皆，皆高于正常人群发生率。高于正常人群发生率。MA患者心内右向左分流的患病率显著高于患者心内右向左分流的患病率显著高于正常人群，与正常人群，与CS的患病率相当。的患病率相当。PFO致致MA机制推测：静脉微血栓矛盾栓塞；机制推测：静脉微血栓矛盾栓塞；化学物质如化学物质如5羟色胺等未经肺循环清除，触发羟色胺等未经肺循环清除，触发偏头痛。偏头痛。PFO封堵可减少偏头痛发作封堵可减少偏头痛发作， PFO与不明原因偏头痛与不明原因偏头痛加州大学洛杉矶分校加州大学洛杉矶分校 David Geffen 医学院医学院介入心脏病中心主任介入心脏病中心主任 Jonathan Tobis 教授在教授在报告中指出，患有偏头痛或者卒中先兆的患报告中指出，患有偏头痛或者卒中先兆的患者行卵圆孔未闭（者行卵圆孔未闭（PFO）封堵术后，偏头痛）封堵术后，偏头痛症状明显减轻甚至消失。症状明显减轻甚至消失。