同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY关节炎的鉴别诊断与治疗关节炎的鉴别诊断与治疗Arthritis: differential diagnosis and treatmentDivision of Rheumatology Tongji Hospital Affiliated to Tongji University 同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY膝盖好痛！我不能走啦.腰背痛，站不起来同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY风风湿湿性性疾疾病病(rheumatic (rheumatic diseases)diseases)：简简称称风风湿湿病病，是是指指累累及及四四肢肢、脊脊柱柱关关节节及及其其周周围围组组织织（骨骨骼骼、肌肌肉肉、肌肌腱腱、韧韧带带、滑滑囊囊、筋筋膜膜、血管等）的疾病总称，主要是慢性自身免疫性炎症性疾病。血管等）的疾病总称，主要是慢性自身免疫性炎症性疾病。发发病病与与遗遗传传、内内分分泌泌、免免疫疫、感感染染、外外伤伤、代代谢谢、环环境境因因素素等等有有关。关。不不仅仅仅仅是是风风寒寒、潮潮湿湿引引起起的的四四肢肢关关节节腰腰腿腿痛痛和和风风湿湿热热，不不只只是是“风湿、类风湿风湿、类风湿”。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 风湿病的危害风湿病的危害 5D :5D : Discomfort Discomfort 痛苦痛苦 Disability Disability 残疾残疾 Drug toxicity Drug toxicity 药物副反应药物副反应 Dollar lost Dollar lost 经济负担经济负担 Death Death 死亡死亡同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY临床表现为受累组织的临床表现为受累组织的疼痛疼痛painpain肿胀肿胀swellingswelling僵硬僵硬stiffnessstiffness畸形畸形deformitydeformity功能障碍功能障碍dysfunctiondysfunction常伴内脏损害常伴内脏损害主要包括主要包括4 4大类大类100100多种多种弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病血管炎血管炎关节炎关节炎非关节风湿病非关节风湿病同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY1. 弥漫性结缔组织病(DCTD) ：系统性红斑狼疮，系统性硬皮病，多发性肌炎/皮肌炎，干燥综合征，成人Still氏病，风湿热。 2. 血管炎：大动脉炎，结节性多动脉炎，Wegener肉芽肿, 白塞氏病，结节性红斑，血栓闭塞性脉管炎，血栓性静脉炎。3. 关节炎：类风湿关节炎，风湿热，强直性脊柱炎，银屑病关节炎，反应性关节炎，骨关节炎，痛风。4. 非关节风湿病：骨质疏松症，脂膜炎，纤维肌痛综合征。局部肌腱炎，腱鞘炎，滑囊炎，筋膜炎。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY关节炎：关节炎：四肢、脊柱的滑膜关节及其周围韧带、滑囊、肌腱、四肢、脊柱的滑膜关节及其周围韧带、滑囊、肌腱、筋膜的炎症性病变，表现为关节的肿、痛、僵、畸、功能障碍，筋膜的炎症性病变，表现为关节的肿、痛、僵、畸、功能障碍，为风湿病的主要部分之一。为风湿病的主要部分之一。 病因有免疫、感染、代谢、遗传，包括数十种类型，诊断病因有免疫、感染、代谢、遗传，包括数十种类型，诊断标准与治疗各不相同。标准与治疗各不相同。急性关节炎急性关节炎：急性起病、在数小时至一周内快速进展慢性关节炎慢性关节炎：起病与进展缓慢、超过1个月病程少关节炎少关节炎（含单关节炎）： 4个关节多关节炎多关节炎： 5个关节同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY急性急性少关节炎少关节炎：急性起病、在数小时至一周内快速进展的急性起病、在数小时至一周内快速进展的4 4个关节的肿、痛、功能障碍，可伴红热。个关节的肿、痛、功能障碍，可伴红热。急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎感染性关节炎（淋球菌、非淋球菌、真菌、感染性关节炎（淋球菌、非淋球菌、真菌、LymeLyme螺旋体）螺旋体）反应性关节炎（含反应性关节炎（含ReiterReiter综合征）综合征）风湿热风湿热外伤性关节炎外伤性关节炎血友病性关节炎血友病性关节炎骨关节炎骨关节炎同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY慢性少关节炎：慢性少关节炎：起病与进展缓慢、超过起病与进展缓慢、超过1 1个月病程的个月病程的4 4个关节个关节的肿、痛、功能障碍的肿、痛、功能障碍 结核性关节炎结核性关节炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 骨关节炎骨关节炎同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY急性多关节炎急性多关节炎：急性起病、在数天至数周内快速进展的急性起病、在数天至数周内快速进展的5 5个个关节的肿、痛、功能障碍，可伴红热。关节的肿、痛、功能障碍，可伴红热。风湿热风湿热败血症性关节炎败血症性关节炎病毒性关节炎病毒性关节炎同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY慢性多关节炎慢性多关节炎：起病与进展缓慢、超过起病与进展缓慢、超过3 3个月病程的个月病程的5 5个关节个关节的肿、痛、功能障碍的肿、痛、功能障碍类风湿关节炎类风湿关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎骨关节炎骨关节炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性血管炎系统性血管炎白塞氏病白塞氏病同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY常见关节炎的鉴别诊断与治疗常见关节炎的鉴别诊断与治疗1 1 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA,rheumatoid arthritisRA,rheumatoid arthritis）v多见于青中年，女/男为3/1v低中热，伴疲乏、纳差、贫血v对称性腕、掌指、近端指间、肘、膝、踝、跖趾关节肿痛、晨僵，后期畸形，伴颈椎、颞颌关节、环勺关节受累v皮下类风湿结节同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYv心脏炎、间质性肺炎、神经炎v70RF(+), A-CCP(+), 血ESR 、CRP 、PLT 、C3、C4 vX线手腕骨质疏松、骨侵蚀、关节狭窄、融合v诊断：1987年ACR分类标准7条中有4条v治疗:慢作用药如MTX、HCQ、AZA、LFM、SASP NSAID如双氯芬酸、洛索洛芬、美洛昔康 GCS、功能锻炼同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY2 2 风湿热（风湿热（RCF,RCF,风湿性关节炎、风湿性心脏炎）风湿性关节炎、风湿性心脏炎）v多发于青少年，咽部感染24周后发病v85发热，低中高热，伴多汗、贫血、苍白、乏力v游走性大关节肿痛，不留畸形v心脏炎：心率快、心律失常、心音低钝v皮下小结，环形红斑，风湿性舞蹈病同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYv血WBC、N、 ESR 、CRP 、ASO 、ECG示P-R间期延长v治疗用青霉素至18岁或1年以上，水杨酸、GCS诊断用1992年Jones修订标准：5条主征有1条（心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下小结）+4条次征有2条（发热、关节痛、ESR/CRP 、P-R间期延长）+2条链球菌感染证据有1条（咽拭子培养、ASO ）同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY风湿热的发热与手腕关节肿胀同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY3 3 成人成人StillStill病病(AOSD,adult onset still disease)(AOSD,adult onset still disease)v旧称变应性亚败血症，1973年改称成人Still病AOSD v持续高热1周以上，驰张热或不规则热v全身多形性斑丘疹，热退疹退v多关节肿痛 持续2周以上v血WBC、Neu80%同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYv咽喉痛，淋巴结肝脾肿大v肝功能异常，ANA、RF(-)v需排除感染、肿瘤、其它风湿病v诊断：1990年日本标准2条主征+3条次征v治疗用GCS、NSAID、细胞毒药2年以上同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY成人Still病红斑充血疹同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY4 4 强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS,Ankylosing SpondylitisAS,Ankylosing Spondylitis）v15-30岁发病，体型瘦长多见，隐匿起病，迁延多年v腰骶部疼痛向两臀区交替放射，夜重昼轻，活动后减轻v胸椎、颈椎痛，转头、扩胸受限v不对称下肢关节肿痛，肌腱附着点炎，眼虹膜炎vHLA-B27+,Hb,ESR,CRP, IgG, IgA同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYv骶髂关节CT、骨盆正位片：骶髂关节炎-级，晚期竹节样变v诊断用1984年修订的纽约诊断标准：3条临床指征有1条（下腰痛、僵硬3月以上，腰椎屈伸、侧弯受限，胸廓扩张度低于同龄正常人）+2条放射学指征有1条（骶髂关节X线单侧级或双侧级）v治疗：DMARD + NSAID同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY强直性脊柱炎 AS脊柱弯曲僵直畸形、驼背、椎体压缩、膝关节畸形的28年演变过程1947 1957 1967 1975 同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY枕墙距 20cm指地距 40cm同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY5 5 银屑病性关节炎银屑病性关节炎(PSA,psoriatic arthritis)(PSA,psoriatic arthritis)v银屑病皮损、指趾甲病变v关节炎分为不对称型、 DIP为主的对称型或脊柱关节型v60%HLA-B27+v血RF-,UA,ESR, CRPv治疗：MTX、TWH、HCQ、LFM、TNFa拮抗剂同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY6 6 反应性关节炎反应性关节炎( REA,reactive arthritis )( REA,reactive arthritis )v一个月内肠道、尿道生殖道感染史v不对称性游走性下肢关节炎，伴全身发热v腰背痛、骶髂关节炎、肌腱端炎v尿道炎、眼结膜炎、关节炎三联征者为Reiter综合征v血WBC、N、ESR 、CRP ，RF（-）、HLA-B27+v治疗：抗感染、DMARD、NSAID同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY反应性关节炎的单侧踝关节肿胀与眼结膜炎同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY7 7 色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎(PVNS, Pigmented Villonodular (PVNS, Pigmented Villonodular Synovitis) Synovitis) v膝关节内外侧痛、肿、可触及肿块，活动受限、发作性交锁v放射学示骨质疏松、骨皮质侵蚀、软骨下骨囊性变v穿刺滑膜有抵抗感，滑液血性、棕红色v关节镜下长满绒毛结节样棕色滑膜、团块状赘生物v病理示良性瘤样增生同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY8 8 感染性关节炎感染性关节炎(Infectious arthritis)(Infectious arthritis)v非淋球菌性：Gram+菌多见，有原发感染病灶。关节红肿热痛，血WBC与N、CRP,关节滑液呈感染性、细菌培养阳性。v淋球菌性：游走性多关节炎、肌腱炎，粘膜症状，尿道炎，发热。v真菌性：芽生菌感染，无痛性关节炎v病毒性：疱疹、柯萨基、HIV、HBV同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY9 9结核性关节炎结核性关节炎(Tuberculous arthritis)(Tuberculous arthritis)v膝、髋、肘、脊椎疼痛压痛位置固定、钝痛，咳嗽、活动后加重；v下肢放射痛，肌肉萎缩、驼背畸形v关节部位寒性脓肿v发热、血沉快，PPD+,TB Ab+v可伴肺、肠、肾结核；vX线检查：关节骨边缘模糊不清，椎间隙变窄，楔形变，脊椎旁结核脓疡阴影。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY10 10 骨关节炎骨关节炎(OA,osteoarthritis)(OA,osteoarthritis)v患病率40岁以上15%，60岁以上50%， 75岁以上80%v双手指酸痛、僵硬，PIP Bouchard结节、DIP Heberden结节v双膝、髋关节行走痛、上下楼梯痛，有弹响v颈、胸、腰椎酸痛、僵硬感、发重感、活动障碍，可呈间歇性发作，伴周围组织酸痛同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYv血管神经受压迫引起头部、上肢、下肢放射痛、麻木、肌萎缩、腱反射减弱，椎基动脉供血不足，胸壁痛，间歇性跛行，马尾综合征vX线椎体边缘变锐、硬化、唇样增生、骨赘、椎间隙变窄vBRT、ESR、CRP、IgG、IgA、IgM、ANA、dsDNA(-)v治疗：氨基葡萄糖，NSAID,双醋瑞因。透明质酸钠关节腔注射同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY骨关节炎 OA双手远端指间关节DIP有Heberden结节、近端指间关节PIP有Bouchard结节同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY11 11 痛风痛风(Gout)(Gout)v多见于中老年，先有高尿酸血症史v急性足趾、足背、踝、膝、腕、指关节红肿热痛，可伴低中热，有饮酒海鲜饮食诱因，37天缓解v反复发作形成慢性痛风性关节炎、痛风石、尿酸性肾病、肾结石v关节滑液有尿酸盐结晶，血尿酸（非诊断必须）v治疗：急性期用NSAID、秋水仙碱、 GCS 缓解期用降尿酸药别嘌醇、苯溴马龙同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY痛风的足趾关节红肿压痛与双手痛风石同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY12 12 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE,systemic lupus erythematosus)(SLE,systemic lupus erythematosus)v好发于1540岁女性，女/男为9/1,可有家族性v80有发热（低中高热），与感染或活动有关v蝶形红斑，光过敏，脱发，疲乏，指端血管炎、雷诺氏征v口鼻腔溃疡，关节肿痛，胸膜炎心包炎v1年内50、5年内90肾损：尿蛋白 、红细胞、管型v血液损害：溶贫、WBC 、Lym 、PLT 同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY器质性脑病、癫痫、精神障碍器质性脑病、癫痫、精神障碍心肌炎、肺动脉高压、狼疮性肺炎、肝损黄疸心肌炎、肺动脉高压、狼疮性肺炎、肝损黄疸ESR ESR 、CRP(-)CRP(-)、rG rG 、IgGAM IgGAM 、C3C4 C3C4 dsDNAdsDNA 、SmSm、U1RNPU1RNP、ANA ANA (+) , ACL, ACL、RF RF 治疗长期用治疗长期用GCSGCS、ISAISA、NSAIDNSAID诊断通用诊断通用19971997年年ACRACR分类标准分类标准4/114/11条条19921992年上海分类标准年上海分类标准4/134/13条（低补体、皮肤狼疮带活检阳条（低补体、皮肤狼疮带活检阳性）性）同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY红斑狼疮的面部蝶形红斑与抗核抗体阳性同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY13 13 多发性肌炎多发性肌炎PM/PM/皮肌炎皮肌炎DM(polymyositis/dermatomyositis)DM(polymyositis/dermatomyositis)v好发于女性，女/男为3/1v15发热，低中热v肩胛带肌、骨盆带肌、颈肌咽喉肌痛肿、无力v眶周水晶紫样皮疹、V形红斑、高雪氏征v关节痛、雷诺氏征、肺间质纤维化同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYv血CK 、LDH 、AST 、ALD v血ANA、PM-1、Jo-1(+)vEMG: 肌源性损害v肌肉活检：肌纤维坏死、再生、空泡变性、炎症v治疗用GCS、细胞毒药v20患者伴发恶性肿瘤同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY皮肌炎的水晶紫样皮疹与异色病样皮疹同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY14 14 系统性血管炎系统性血管炎(Systemic angioitis)(Systemic angioitis)v多见于青中年，女/男为1/3v发热多为低中热，伴恶寒、疲乏、消瘦、贫血v头痛、视力模糊v弥漫性下肢肌肉痛、触痛v皮肤网状青斑、结节、肢体麻木v高舒张压，伴心肌炎，血Bun 、Cr ，HBsAg(+)v动脉活检管壁粒细胞浸润，动脉造影有狭窄v治疗用ISA、GCS同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY结节性多动脉炎的下肢与臀部皮疹、溃疡同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY1515肿瘤伴发的关节痛：肿瘤伴发的关节痛：v脊索瘤、骨囊肿、多发性骨髓瘤，前列腺癌、肾癌、结直肠癌、子宫卵巢癌、肺癌、乳腺癌v顽固性腰背痛、放射性神经根痛，休息、理疗、药物疗效差v原发病灶症状，可伴发热v影像学、ECT多发性或单发性溶骨性破坏、边缘清晰硬化v血肿瘤抗原、ALP、尿本周蛋白，ESR、CRP轻度升高同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY药 物 等效剂量 mg 相当抗炎 作用 受体 亲和力 药理半衰期 h可的松2525氢化可的松2020 1.0 100 812泼尼松5 5 4.0 5 1236甲泼尼龙4 4 5.0 1190 1236地塞米松0.750.75 25 710 3672倍它米松0.60.6糖皮质激素GCS各种类的等效剂量同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY病人出现那些症状应该看风湿病科？1 1 四肢脊柱关节与肌肉的疼痛、肿胀或僵硬。四肢脊柱关节与肌肉的疼痛、肿胀或僵硬。2 2 腰背部疼痛僵硬，休息后加重，活动后却减轻。腰背部疼痛僵硬，休息后加重，活动后却减轻。3 3 不明原因的皮肤红斑、脓疱疹、口腔溃疡、眼虹膜炎。不明原因的皮肤红斑、脓疱疹、口腔溃疡、眼虹膜炎。4 4 长期发热、血白细胞升高、尿蛋白阳性、抗核抗体阳性。长期发热、血白细胞升高、尿蛋白阳性、抗核抗体阳性。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY5 5 长期口腔、眼睛干燥、出现龋齿。长期口腔、眼睛干燥、出现龋齿。6 6 咽炎后出现关节痛、心慌，抗咽炎后出现关节痛、心慌，抗O O、血沉升高，饮酒、血沉升高，饮酒 后足后足部或手部关节红肿热痛。部或手部关节红肿热痛。7 7 血液抗核抗体、血液抗核抗体、HLA-B27HLA-B27、类风湿因子阳性、类风湿因子阳性同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION !同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY