结核性胸膜炎 定义病理表现临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗定义定义 结核性胸膜炎：是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎症性病变。 发病机制：它的发生与两个重要因素有关：1.结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激2.机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜渗出性胸膜炎；当机体对结核菌过敏反应较低局限性干性胸膜炎。病理表现病理表现早期表现为胸膜充血、水肿，表面有纤维蛋白渗出大量浆液渗出，形成胸腔积液，为浆液纤维蛋白胸膜炎；治疗及时，完全吸收；不及时，引起包裹，根据发生部位不同可出现肺底、叶间、纵隔积液，若病情迁延胸膜肥厚、粘连、机化、钙化，甚至使胸廓变形。 临床表现临床表现（一）症状 全身症状：结核中毒症状(发热、盗汗、乏力) 局部症状 1.胸痛,为胸膜疼痛（吸气、咳嗽加重）,随胸水增多而缓解。 2.咳嗽,多为干咳 3.气急、呼吸困难(二）体征 结核性胸膜炎早期胸痛明显时胸膜摩擦音为重要体征，随着胸腔积液增多，出现胸腔积液体征。辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查：X线（干性：常无特殊阳性发现，偶见患侧膈肌运动减弱；少量：300ml,肋膈角模糊、变钝；中、大量：外高内地弧形均匀致密影，纵隔偏向健侧；包裹性积液 靠胸壁：扁丘状阴影；叶间：梭形影；肺底：积液与侧胸壁显示一清晰带状阴影）CT胸水检查胸水检查：呈渗出液，一般为草黄色，透明或微浊，少数亦可呈黄色、深褐色乃至血性， 比重1.018,黏蛋白定性试验+，细胞数500,多以淋巴细胞为主，ADA多升高，45U/L,LDH200u/L,高于漏出液，低于癌性胸水。结核菌素试验及结核菌素试验及r r干扰素试验干扰素试验： 多阳性，血沉多增快超声检查超声检查： 主要用于判断积液多少、有无包裹、胸膜肥厚及穿刺定位胸膜活检胸膜活检：采用胸腔镜（1.直接窥视病变部位2.多个部位活检，阳性率高达93%）结核结节确诊价值诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断：患者病史、症状、体征、诊断：患者病史、症状、体征、X X线、超声检查、胸水检线、超声检查、胸水检查、查、PPDPPD试验、试验、r r干扰素试验以及胸膜活检。干扰素试验以及胸膜活检。鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.干性胸膜炎：与肋间神经炎、肋软骨炎、心脏病变等干性胸膜炎：与肋间神经炎、肋软骨炎、心脏病变等相鉴别相鉴别2.2.渗出性胸膜炎：渗出性胸膜炎：( (癌性胸膜炎癌性胸膜炎; ; 类肺炎性胸腔积液）类肺炎性胸腔积液）与癌性胸水的鉴别与癌性胸水的鉴别结核性胸膜炎结核性胸膜炎恶性胸腔积液恶性胸腔积液年龄年龄青壮年多见青壮年多见中老年多见中老年多见临床表现临床表现结核中毒症状结核中毒症状;胸痛随胸水增胸痛随胸水增多减轻多减轻; 发热明显发热明显原发肿瘤表现原发肿瘤表现;顽固性胸痛，顽固性胸痛，进行性加重进行性加重;多无发热多无发热胸水性状胸水性状草黄色渗出液多见草黄色渗出液多见,也可为血也可为血性性血性胸水多见血性胸水多见,也可为草黄色也可为草黄色胸水细胞类型胸水细胞类型淋巴细胞为主淋巴细胞为主,间皮细胞间皮细胞200U/L;ADA多多45U/LLDH 500U/L;ADA 45U/L -干扰素干扰素增高增高降低降低胸液胸液CEA20ug/L，胸水，胸水/血清血清CEA 20ug/L，胸水，胸水/血清血清CEA 1PPD试验试验多阳性多阳性多阴性多阴性影像学检查影像学检查部分可有肺内结核表现部分可有肺内结核表现原发肿瘤或转移性肿瘤表现原发肿瘤或转移性肿瘤表现胸膜活检胸膜活检结核结节结核结节胸膜转移性肿瘤胸膜转移性肿瘤类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液定义：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸定义：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。特点：急性起病，有肺炎等疾病的临床经过，胸水多特点：急性起病，有肺炎等疾病的临床经过，胸水多发生在肺炎等病变同侧，胸水发生在肺炎等病变同侧，胸水WBC5109L，以，以中性粒细胞占优势，胸水涂片或培养有致病菌生长，中性粒细胞占优势，胸水涂片或培养有致病菌生长，抗生素治疗有效，可确诊。抗生素治疗有效，可确诊。 治疗治疗原则：有效控制结核病，加速胸液吸收，防止或减少胸膜增厚和粘连1.一般治疗（休息、营养支持、对症）抗结核药物治疗：治疗关键（十字原则、方案同活动性肺结核： 6个月短程方案2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4H3R3方案）2.胸腔穿刺抽液（中等量以上，改善症状，防止胸膜肥厚、粘连）3.肾上腺皮质激素的应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时，在有效全身结核中毒症状严重、大量胸水时，在有效的抗结核治疗基础上，疗程的抗结核治疗基础上，疗程4-6周，缓慢减量，周，缓慢减量，关注副作用与反跳现象关注副作用与反跳现象注意事项注意事项1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液23次次4 注意胸膜反应、气胸、复张性肺水肿注意胸膜反应、气胸、复张性肺水肿4.结核性脓胸治疗：在加强全身抗结核治疗同结核性脓胸治疗：在加强全身抗结核治疗同时，须反复胸腔抽液、冲洗脓腔、局部可注入时，须反复胸腔抽液、冲洗脓腔、局部可注入抗结核药物。并发细菌感染，须及时加用抗菌抗结核药物。并发细菌感染，须及时加用抗菌药物作全身和局部治疗。必要时，胸腔闭式引药物作全身和局部治疗。必要时，胸腔闭式引流排脓。流排脓。5.手术治疗：包裹性胸膜炎内科治疗胸水长期手术治疗：包裹性胸膜炎内科治疗胸水长期不吸收或转为脓胸者；结核性脓胸经内科积极不吸收或转为脓胸者；结核性脓胸经内科积极治疗经久不愈或合并支气管胸膜瘘者。治疗经久不愈或合并支气管胸膜瘘者。 感谢聆听！