第五章第五章护理证据的评价护理证据的评价The evaluation of nursing evidence1课程内容课程内容1521 第一节第一节 护理证据的护理证据的基本特征基本特征2 第二节第二节 护理证据的护理证据的评价方法评价方法2第一节第一节 基本特征基本特征l护理领域证据的多元性多元性特征l证据的分级系统分级系统15 3 3一、多元性特征一、多元性特征（一）护理学科的特点学科的特点决定了证据来源的多元性（二）质性研究提供的证据在护理领域具有重要的价值（三）随机对照试验的实际意义（四）护理学科领域研究设计具有多元性154 4一、多元性特征一、多元性特征（一）护理学科的特点学科的特点决定了证据来源的多元性 在护理学科，由于护理的重点是病人的主观症状及健康问题，并常常采用一些心理行为方面的干预措施，所以在护理领域的很多情形下，采用RCT既不可能，也不符合伦理道德。 护理专业的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术，护理学科领域的问题是多种多样的，因此研究方法也是多种多样的，护理不仅注重量性研究，同样注重质性研究。155 5一、多元性特征一、多元性特征（二）质性研究质性研究提供的证据在护理领域具有重要的价值 护理的核心是照护，不同的护理对象，照护内涵不同。护理更注重人的整体性，重视人本主义精神。量性研究体现了研究的客观性和科学性，但是忽略人的主体性和整体性，因此其在以人为研究对象的护理研究中存在一定的局限性。 而质性研究强调在自然状况下，把研究对象放在社会背景下进行整体考察，研究者从研究对象的视角、用研究对象自己的语言和概念符号去诠释他们内心世界的体验，理解其生活行为方式，故在研究人类健康与疾病的体验过程中，质性研究更为恰当。 156 6一、多元性特征一、多元性特征（二）质性研究质性研究提供的证据在护理领域具有重要的价值 在国外护理研究领域，质性研究也占较大比重。它通过参与、仔细地观察、解释和分析资料，使得护理人员对患者的疾病反应或者行为有更深入地了解，更清楚其本质，并找出某类患者共同的心理和疾病反应特性，从而更好地理解健康、疾病、照护的内涵，更好地为护理对象提供服务。157 7一、多元性特征一、多元性特征（三）随机对照试验的实际意义 随机对照试验论文能提供最有力的证据，是医疗卫生保健实践中最严密、最科学地反映干预效果的证据，被称为“最佳证据”，但在护理领域RCT论文所占比例很小。 158 8一、多元性特征一、多元性特征（三）随机对照试验的实际意义 牛津大学循证医学中心创始人Muir Gray爵士在循证医学-循证医疗卫生决策著作中阐述的观点，由于研究问题和伦理因素的限制，RCT并不是提供所有证据的最好方法，很多卫生保健领域的问题不需要也不可能通过RCT来研究。如：吸烟是否可以引起肺癌，最好的研究证据来自与前瞻性队列研究因此，不顾问题的性质，一味强调RCT的证据是不恰当的。此外，即使是关于干预措施的决策，过分强调用RCT结果来证明干预措施有效性也是片面的。 159 9一、多元性特征一、多元性特征队列研究： 队列研究（Cohort study）是将人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。151010一、多元性特征一、多元性特征队列研究： 151111一、多元性特征一、多元性特征队列研究： 151212一、多元性特征一、多元性特征队列研究： 151313一、多元性特征一、多元性特征队列研究： 151414一、多元性特征一、多元性特征队列研究： 151515一、多元性特征一、多元性特征病例对照研究： 151616一、多元性特征一、多元性特征病例对照研究： 151717一、多元性特征一、多元性特征病例对照研究： 151818一、多元性特征一、多元性特征（四）护理学科领域研究设计具有多元性 质性研究 量性研究151919二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证医学医学领域常采纳的证据分级系统循证护理护理领域常采纳的证据分级系统152020二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证医学医学领域常采纳的证据分级系统 1992年，国际著名临床流行病学家大卫萨基特（David Sackett）及工作组首次提出“Evidence-based Medicine”概念，我国王吉耀教授将其翻译为“循证医学”，此后循证医学引起了国内学者的重视，并被逐渐推广和应用。大卫萨基特提出了证据分级系统（表5-1）152121二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证医学医学领域常采纳的证据分级系统 1.证据分级的含义（1）A A级推荐：级推荐：来自设计良好的随机对照实验。证据极有效，可推荐给所有临床人员。（2）B B级推荐级推荐：来自设计良好的队列研究或病例对照研究。证据有效，可建议推荐给临床人员。（3）C C级推荐：级推荐：来自病例报告或质量较低的临床试验。证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎。（4）D D级推荐：级推荐：来自专家意见。证据的有效性受到相当的限制，只在较窄的范围内有效，应用时有较多限制。152222二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证医学医学领域常采纳的证据分级系统 1.证据的质量等级（1）对RCT研究的系统评价和Meta分析（2）高质量的单项RCT（3）有对照的实验性研究，如非随机分组的对照研究（4）观察性研究，如队列研究、病例对照研究（5）非实验性研究，如大样本调查（6）基于临床经验的专家意见152323二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证护理护理领域常采纳的证据分级系统 从证据的可行性、适宜性、意义、有效性、经济性5个方面对证据进行分级。将证据分为4个水平（见5-2 JBI证据的分级方法）（5-3 JBI证据推荐级别）152424二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证护理的证据等级循证护理的证据等级l级级：强有力的证据。：强有力的证据。 来自于设计严谨的随机对照试验的系统评价。l 级：强有力的证据级：强有力的证据 来自于适当样本量的合理设计的RCT。l级：级：来源于一些设计良好但非随机的研究，或某组前后对照实验。l级：级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。l级：级：专家个人意见、个例报告。l25l级：来源于一些设计良好但非随机的研究，或某组前后对照实验。证据来自于非随机但设计严谨的试验。有缺点的临床试验或分析性观察性研究。级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。系列病例分析和质量较差的病例对照研究。l级：专家个人意见、个例报告。26第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法一、评价循证护理证据质量的原则原则二、评价循证护理证据质量的方法方法152727第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法一、评价循证护理证据质量的原则原则1528 最佳的研究成果或证据？28第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法一、评价循证护理证据质量的原则原则1 1、研究、研究设计设计是否严谨是否严谨设计方案的科学性越好，其证据的真实度越强设计方案的科学性越好，其证据的真实度越强2 2、研究、研究对象对象是否具有代表性是否具有代表性纳入标准、排除标准纳入标准、排除标准/注意样本量是否合适注意样本量是否合适/混杂因素混杂因素3 3、观察、观察结果结果是否真实是否真实选择恰当的临床指标选择恰当的临床指标152929第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法一、评价循证护理证据质量的原则原则4 4、资料资料的收集和整理是否真实的收集和整理是否真实主观愿望取舍或人为编造出来主观愿望取舍或人为编造出来5 5、量性量性研究的研究的统计分析方法统计分析方法是否正确是否正确计量资料、计数资料计量资料、计数资料6 6、质性质性研究的资料分析是否具有研究的资料分析是否具有逻辑性逻辑性对资料排序、重组、分类，将资料概念化对资料排序、重组、分类，将资料概念化153030第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法一、评价循证护理证据质量的原则原则 证据的内在真实度，又称证据的内在真实度，又称内部效度内部效度。证据。证据的内在真实度越高，其证据就越有价值。的内在真实度越高，其证据就越有价值。 证据的外在真实度，又称证据的外在真实度，又称外部效度外部效度。是指。是指证据是否具有普遍的代表性和推广性。证据是否具有普遍的代表性和推广性。153131第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法二、评价循证护理证据质量的方法方法（一）文献质量评鉴的标准（二）文献质量评鉴的具体方法153232第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法二、评价循证护理证据质量的方法方法（一）文献质量评鉴的标准（二）文献质量评鉴的具体方法153333循证护理的步骤循证护理的步骤34循证护理的步骤循证护理的步骤l（一）提出问题，并确定拟弄清的临床问题l（二）检索相关的护理、医学文献l（三）对收集的证据进行严格评鉴l（四）传播证据l（五）应用最佳证据，指导护理实践l（六）评价证据实施结果，不断更新35l l临临床床现现状：状： 在在产产科，科，产妇产妇分娩分娩时时胎儿死亡的胎儿死亡的发发生率生率为为55，这类产妇这类产妇分娩分娩后后经历经历着极大的悲痛。着极大的悲痛。 l l临临床床护护理理问题问题： 对对分娩分娩过过程中胎儿死亡的母程中胎儿死亡的母亲亲如何如何进进行行丧亲护丧亲护理？理？l l查阅查阅文献：文献：发现发现在在这这个个领领域有相当的定性研究。域有相当的定性研究。 丧亲护丧亲护理措施一般包括鼓励母理措施一般包括鼓励母亲亲与死去的与死去的婴婴儿告儿告别别、让让母母亲拥亲拥抱死去的抱死去的婴婴儿、留下儿、留下婴婴儿的足印等，但儿的足印等，但这这些措施往往些措施往往临临床效床效果果变变异性极大。研究异性极大。研究结结果提示，果提示，对对某些某些产妇这类产妇这类措施反而措施反而产产生消极作用，其中文化生消极作用，其中文化习习俗是决定因素。俗是决定因素。对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究实证）36l l查询查询文献：文献： 一一项现项现象学研究象学研究访谈访谈了了丧亲丧亲的母的母亲亲、产产房房护护士、医生，并士、医生，并对访谈记录进对访谈记录进行行内容分析，主要内容分析，主要结论为结论为：东东方文化方文化习习俗并不拒俗并不拒绝拥绝拥抱死去的抱死去的婴婴儿，母儿，母亲亲和和护护士均主士均主张张提供机会提供机会让让母母亲亲与死去的与死去的婴婴儿告儿告别别；母；母亲还认为应亲还认为应根据母根据母亲亲的情感反的情感反应应，并期望医生和，并期望医生和护护士更多地士更多地给给予情感支持，而予情感支持，而不希望医生不希望医生和和护护士回避；士回避；医生医生则则往往往往认为这认为这种情形很棘手，常常会种情形很棘手，常常会处处理不当。理不当。l l推荐做法：推荐做法： 由此由此获获得的得的护护理理实证实证启启动动了医院了医院产产房的房的丧亲护丧亲护理理项项目，包括制定制度，目，包括制定制度，让让母母亲亲与与婴婴儿告儿告别别、让让母母亲亲有机会有机会拥拥抱抱婴婴儿、儿、给婴给婴儿拍照、留下儿拍照、留下婴婴儿的足儿的足印等，并通印等，并通过过过过程程评评价反价反馈馈和改和改进该项进该项目。目。 37干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1. 1. 构建不好的问题：构建不好的问题：2. 2. 构建良好的问题：构建良好的问题：问题问题1 1：心理护理对抑郁症病人有效吗？：心理护理对抑郁症病人有效吗？问题问题2 2：团体治疗法与个体心理辅导相比能改善产后抑郁病人的临床预后吗？：团体治疗法与个体心理辅导相比能改善产后抑郁病人的临床预后吗？如何构建一个良好的问题38一个理想的临床问题应该包括下列一个理想的临床问题应该包括下列4个要素个要素研究对象干预类型或暴露类型评价的结局设计的类型 在构建循证问题时，可采用国际上的在构建循证问题时，可采用国际上的PICO格式格式P：（population）特定的人群I ：（intervention）干预或暴露C：（control）对照组或另一种可用于比较的干预措施O：（outcome）结局39THANKS谢谢 谢谢 您您 的的 聆聆 听听 ！40 刚才的发言，如刚才的发言，如有不当之处请多指有不当之处请多指正。谢谢大家！正。谢谢大家！41