髂骨钉的临床应用 腰腰腰腰骶骶骶骶骨骨骨骨盆盆盆盆固固固固定定定定技技技技术术术术一一一一直直直直是是是是脊脊脊脊柱柱柱柱外外外外科科科科领领领领域域域域的的的的研研研研究究究究热热热热点点点点和和和和难难难难点点点点，特特特特别别别别是是是是关关关关于于于于如如如如何何何何提提提提高高高高内内内内固固固固定定定定的的的的稳稳稳稳定定定定性性性性和和和和融融融融合合合合率率率率方方方方面面面面。在在在在治治治治疗疗疗疗腰腰腰腰骶骶骶骶椎椎椎椎部部部部位位位位因因因因结结结结核核核核、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的破破破破坏坏坏坏及及及及老老老老年年年年骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松伴伴伴伴脊脊脊脊椎椎椎椎退退退退变变变变性性性性疾疾疾疾病病病病等等等等需需需需要要要要行行行行病病病病灶灶灶灶的的的的清清清清除除除除、复复复复位位位位及及及及内内内内固固固固定定定定方方方方面面面面多多多多数数数数脊脊脊脊椎椎椎椎外外外外科科科科医医医医生生生生采采采采用用用用髂髂髂髂骨骨骨骨钉钉钉钉联联联联合合合合椎弓根钉椎弓根钉椎弓根钉椎弓根钉固定法。固定法。固定法。固定法。 生物力学研究表明：髂骨钉与腰骶椎弓根螺钉连接技术具有维持腰生物力学研究表明：髂骨钉与腰骶椎弓根螺钉连接技术具有维持腰生物力学研究表明：髂骨钉与腰骶椎弓根螺钉连接技术具有维持腰生物力学研究表明：髂骨钉与腰骶椎弓根螺钉连接技术具有维持腰骶骨盆间稳定性的生物力学优势，此技术在腰骶骨盆固定的稳定性最骶骨盆间稳定性的生物力学优势，此技术在腰骶骨盆固定的稳定性最骶骨盆间稳定性的生物力学优势，此技术在腰骶骨盆固定的稳定性最骶骨盆间稳定性的生物力学优势，此技术在腰骶骨盆固定的稳定性最好，各种运动状态下的活动度均明显减少。髂骨钉联合椎弓根螺钉固好，各种运动状态下的活动度均明显减少。髂骨钉联合椎弓根螺钉固好，各种运动状态下的活动度均明显减少。髂骨钉联合椎弓根螺钉固好，各种运动状态下的活动度均明显减少。髂骨钉联合椎弓根螺钉固定的生物力学优势及临床运用，提供了在腰骶不稳定损伤中运用的理定的生物力学优势及临床运用，提供了在腰骶不稳定损伤中运用的理定的生物力学优势及临床运用，提供了在腰骶不稳定损伤中运用的理定的生物力学优势及临床运用，提供了在腰骶不稳定损伤中运用的理论和实践基础。论和实践基础。论和实践基础。论和实践基础。 腰骶骨盆间的固定技术临床应用较多，腰骶骨盆间的固定技术临床应用较多，腰骶骨盆间的固定技术临床应用较多，腰骶骨盆间的固定技术临床应用较多，包括骶骨肿瘤切除术的包括骶骨肿瘤切除术的包括骶骨肿瘤切除术的包括骶骨肿瘤切除术的稳定重建稳定重建稳定重建稳定重建, , 需要固定髂骨的脊柱畸形需要固定髂骨的脊柱畸形需要固定髂骨的脊柱畸形需要固定髂骨的脊柱畸形, , 骨质疏松性腰骶部退变性疾病骨质疏松性腰骶部退变性疾病骨质疏松性腰骶部退变性疾病骨质疏松性腰骶部退变性疾病, , 骶髂关节脱位复位固定骶髂关节脱位复位固定骶髂关节脱位复位固定骶髂关节脱位复位固定, , 骶髂关节融合术等。骶髂关节融合术等。骶髂关节融合术等。骶髂关节融合术等。迄今有多种不同的内固迄今有多种不同的内固迄今有多种不同的内固迄今有多种不同的内固定方式定方式定方式定方式, , 主要有以下几类主要有以下几类主要有以下几类主要有以下几类: :椎板下装置、锥弓根钉、骶骨螺钉固定及髂椎板下装置、锥弓根钉、骶骨螺钉固定及髂椎板下装置、锥弓根钉、骶骨螺钉固定及髂椎板下装置、锥弓根钉、骶骨螺钉固定及髂骨棒或螺钉骨棒或螺钉骨棒或螺钉骨棒或螺钉。锥弓根钉联合髂骨骨螺钉技术相对于椎板下装置能提供。锥弓根钉联合髂骨骨螺钉技术相对于椎板下装置能提供。锥弓根钉联合髂骨骨螺钉技术相对于椎板下装置能提供。锥弓根钉联合髂骨骨螺钉技术相对于椎板下装置能提供更有效的稳定，螺钉可置于更有效的稳定，螺钉可置于更有效的稳定，螺钉可置于更有效的稳定，螺钉可置于 L5L5、S1S1椎弓根、骶骨翼椎弓根、骶骨翼椎弓根、骶骨翼椎弓根、骶骨翼, , 髂骨平台之间或髂骨平台之间或髂骨平台之间或髂骨平台之间或从髂骨打入骶骨。应用髂骨螺钉及腰椎弓根钉棒连接系统技术维持腰从髂骨打入骶骨。应用髂骨螺钉及腰椎弓根钉棒连接系统技术维持腰从髂骨打入骶骨。应用髂骨螺钉及腰椎弓根钉棒连接系统技术维持腰从髂骨打入骶骨。应用髂骨螺钉及腰椎弓根钉棒连接系统技术维持腰骶骨盆间的稳定效果更好。骶骨盆间的稳定效果更好。骶骨盆间的稳定效果更好。骶骨盆间的稳定效果更好。 4种路径髂骨钉钉道的CT 影像学对比n4 条路径，条路径，A、B、C 路径均以路径均以CLIC 点（点（Chiotic 线与后髂嵴的交叉线与后髂嵴的交叉点，位于髂后上棘上方点，位于髂后上棘上方24 mm 处）为起点，方向分别为髋臼上缘、处）为起点，方向分别为髋臼上缘、髂前下棘、髋臼中心；髂前下棘、髋臼中心；D 路径以髂后上棘起点，指向髂前下棘。对每路径以髂后上棘起点，指向髂前下棘。对每条路径中不同钉道的长度及钉道中两处狭窄点的骨板厚度进行比较。条路径中不同钉道的长度及钉道中两处狭窄点的骨板厚度进行比较。n注：注：从髂耻隆起上缘到耳状面前缘最近点画一线并延续至髂嵴后从髂耻隆起上缘到耳状面前缘最近点画一线并延续至髂嵴后部，部， 此线将后部髂骨分成前段和后段，称为此线将后部髂骨分成前段和后段，称为Chiotic 线线。此线与后髂。此线与后髂嵴的交叉点称为嵴的交叉点称为CLIC 点点图图 1 A 路径（路径（CLIC 点至髋臼上缘）点至髋臼上缘）示意图示意图1aA 路径方向示意图，路径方向示意图，x 点为髋臼上缘点为髋臼上缘1b路径长度及髂骨厚度示意图，图中路径长度及髂骨厚度示意图，图中 e、f 点距离点距离为路径总长度，为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，点距离为第一狭窄处厚度，c、d 点距离为第二狭窄处厚度点距离为第二狭窄处厚度图 2 B 路径（CLIC 点至髂前下棘 AIIS）示意图2aB 路径方向示意图2b 路径长度及髂骨厚度示意图，图中 e、f 点距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，c、d 点距离为第二狭窄处厚度图3 C 路径（CLIC 点至髋臼中心）示意图3a C 路径方向示意图，x 点为髋臼中心3b 路径长度及狭窄处髂骨厚度示意图：图中e、f 点距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，c、d 点距离为第二狭窄处厚度图4 D 路径（髂后上棘PSIS 至髂前下棘AIIS）示意图4a D 路径方向示意图4b路径长度及狭窄处髂骨厚度示意图： 图中e、f 点距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，c、d 点距离为第二狭窄处厚度髂骨钉钉道的比较结果n通过对不同进钉点不同钉道的通过对不同进钉点不同钉道的4 条路径进行测量条路径进行测量分析，分析，A、B、D 路径钉道长度相当，路径钉道长度相当， 但但A 路径路径髂骨板厚度明显较髂骨板厚度明显较B、D 路径大。路径大。A、C 路径髂骨路径髂骨板厚度无明显差异，但板厚度无明显差异，但A 路径通道长度明显大于路径通道长度明显大于C 路径。由此可见，路径。由此可见， 以以CLIC 为起点的钉道路径为起点的钉道路径中以中以A 路径最长，髂骨板最厚，明显优于另外路径最长，髂骨板最厚，明显优于另外3 条路径，能够容纳相对最长最粗的髂骨钉条路径，能够容纳相对最长最粗的髂骨钉n结果：结果：A 路径即路径即从从CLIC 点到髋臼上缘方向的髂点到髋臼上缘方向的髂骨钉钉道骨钉钉道路径最长且髂骨板最厚，能够容纳相对路径最长且髂骨板最厚，能够容纳相对最长最粗的髂骨钉，又能承受的拉力最大，是最最长最粗的髂骨钉，又能承受的拉力最大，是最理想的髂骨钉钉道。理想的髂骨钉钉道。髂骨钉钉道的选择n在髂骨钉临床应用中，在髂骨钉临床应用中， 如何尽量避免术中损伤神经、血管等重要结构，如何尽量避免术中损伤神经、血管等重要结构，如何安全有效置入髂骨钉，是困扰骨科医生的问题。目前存在较大争如何安全有效置入髂骨钉，是困扰骨科医生的问题。目前存在较大争议无统一标准，议无统一标准，Berry 等认为髂后上棘为最佳进钉点；等认为髂后上棘为最佳进钉点；Schwend 等等认为应从髂后上棘下方进钉，认为应从髂后上棘下方进钉，Schildhauer 等认为髂后上棘稍上方进等认为髂后上棘稍上方进钉更为理想。国内有学者认为髂骨钉道从髂后上棘至髂前上棘存在直钉更为理想。国内有学者认为髂骨钉道从髂后上棘至髂前上棘存在直线骨性钉道通路，可以保证进钉安全性线骨性钉道通路，可以保证进钉安全性n据解剖标本研究分析认为髂骨钉进钉位置在髂后据解剖标本研究分析认为髂骨钉进钉位置在髂后上棘最为合理，此处既暴露方便又符合内固定力上棘最为合理，此处既暴露方便又符合内固定力学方向。学方向。 n操作时需先在髂后上棘用骨圆凿凿出足够骨质，操作时需先在髂后上棘用骨圆凿凿出足够骨质，形成一方形约形成一方形约 2 cm2 cm 的骨槽容纳髂骨钉尾的骨槽容纳髂骨钉尾部，以避免髂骨钉尾部突出顶压皮肤引起局部疼部，以避免髂骨钉尾部突出顶压皮肤引起局部疼痛，甚至形成溃疡，但需保留髂骨外板以防止内痛，甚至形成溃疡，但需保留髂骨外板以防止内固定突出；固定突出； n应选择万向（多轴）髂骨钉以便在脊柱两侧置棒，应选择万向（多轴）髂骨钉以便在脊柱两侧置棒，减少术中过多过度塑形弯棒操作。减少术中过多过度塑形弯棒操作。 常见的髂骨钉钉道的选择n选用直径为选用直径为 78 mm、长度为、长度为 78 cm 万向万向（多轴）髂骨钉沿钉道方向拧入拧紧，再行半椎（多轴）髂骨钉沿钉道方向拧入拧紧，再行半椎板（或全椎板）切除椎管减压。板（或全椎板）切除椎管减压。 n选择合适长度的纵形连接棒，经预弯后将髂骨钉选择合适长度的纵形连接棒，经预弯后将髂骨钉和其他椎弓根螺钉上的螺帽拧紧，拧紧前可通过和其他椎弓根螺钉上的螺帽拧紧，拧紧前可通过撑开或加压来获得良好的骨折复位，然后安放横撑开或加压来获得良好的骨折复位，然后安放横连杆。连杆。n采用髂骨进钉点骨松质、减压骨碎片结合异体骨采用髂骨进钉点骨松质、减压骨碎片结合异体骨行充分的后外侧植骨。行充分的后外侧植骨。 n术后第术后第 2 天开始下肢康复训练，第天开始下肢康复训练，第 714 天开始天开始腰背肌等长收缩锻炼，腰背肌等长收缩锻炼，3 周后在腰骶支具保护下周后在腰骶支具保护下离床活动。离床活动。髂骨钉的直径和长度 n由于人体中腰骶骨盆间所承受的力学载荷在全段由于人体中腰骶骨盆间所承受的力学载荷在全段脊柱中最大，故对用于其间的内固定材料的力学脊柱中最大，故对用于其间的内固定材料的力学性能要求也提高，因此必须选择性能要求也提高，因此必须选择高强度的钉棒系高强度的钉棒系统。统。n目前增强螺钉固定强度的方式有增加长度和直径、目前增强螺钉固定强度的方式有增加长度和直径、骨水泥强化、填塞植骨等方式。骨水泥强化、填塞植骨等方式。 n增加直径能够相应增加螺钉的拔出力，但通过对增加直径能够相应增加螺钉的拔出力，但通过对髂骨的影像解剖学研究发现髂骨翼存在髂骨的影像解剖学研究发现髂骨翼存在2个狭窄区，个狭窄区，其中其中第第 2 个狭窄区决定了螺钉的直径，个狭窄区决定了螺钉的直径，这也限制这也限制了通过增加髂骨钉直径来提高螺钉拔出力的应用了通过增加髂骨钉直径来提高螺钉拔出力的应用前景。前景。 n对髂骨的长短钉进行生物力学比较表明：短钉重对髂骨的长短钉进行生物力学比较表明：短钉重建能够获得与长钉相同的结构稳定性，但是长钉建能够获得与长钉相同的结构稳定性，但是长钉的最大拔出力明显高于短钉。短钉的最大拔出力明显高于短钉。短钉 PMMA 强化后强化后可获得与长钉同样的固定强度和抗疲劳能力，特可获得与长钉同样的固定强度和抗疲劳能力，特别是骨质疏松者。别是骨质疏松者。应用直径为应用直径为 78 mm，长度为，长度为 78 cm 的髂骨钉（骨质疏松者加用骨水泥强化）的髂骨钉（骨质疏松者加用骨水泥强化）既能达到生物力学要求，又能防止穿出骨皮质。既能达到生物力学要求，又能防止穿出骨皮质。常用的手术方法n全麻后患者俯卧位，行后正中切口，充分暴露伤椎及上位相邻正常椎全麻后患者俯卧位，行后正中切口，充分暴露伤椎及上位相邻正常椎体的后方结构，双侧髂后上下棘。体的后方结构，双侧髂后上下棘。 n于正常椎置入于正常椎置入 6.5 mm 腰椎椎弓根螺钉，腰椎椎弓根螺钉，然后选髂后上棘为髂骨钉入然后选髂后上棘为髂骨钉入点，用骨圆凿凿除足够骨质，形成一约点，用骨圆凿凿除足够骨质，形成一约 2 cm2 cm 的骨槽容纳髂骨的骨槽容纳髂骨钉尾部。钉尾部。n进钉时与矢状面呈进钉时与矢状面呈 5070角、与垂直面呈角、与垂直面呈 1525角，这样选择进角，这样选择进钉方向可与骶髂关节负重力线方向基本保持一致。钉方向可与骶髂关节负重力线方向基本保持一致。植骨的重要性 n腰骶结合部不稳定损伤常合并神经损伤，常需行腰骶结合部不稳定损伤常合并神经损伤，常需行椎板切除，椎管减压，为神经恢复创造条件，而椎板切除，椎管减压，为神经恢复创造条件，而减压后脊柱后拄的稳定结构也会进一步破坏。减压后脊柱后拄的稳定结构也会进一步破坏。 n应用髂骨钉联合椎弓根螺钉固定，所有应力负荷应用髂骨钉联合椎弓根螺钉固定，所有应力负荷都将作用于内固定系统，从而易产生内固定系统都将作用于内固定系统，从而易产生内固定系统的金属疲劳，因此对减压后的脊柱行后外侧植骨的金属疲劳，因此对减压后的脊柱行后外侧植骨融合尤显重要。融合尤显重要。 n有学者认为椎间或横突间植骨融合是保持脊柱稳有学者认为椎间或横突间植骨融合是保持脊柱稳定性防止术后断钉的有效方法之一。也有人采用定性防止术后断钉的有效方法之一。也有人采用髂骨进钉点骨松质、减压骨碎片结合异体骨行充髂骨进钉点骨松质、减压骨碎片结合异体骨行充分的后外侧植骨达到骨性融合来防止内固定失败。分的后外侧植骨达到骨性融合来防止内固定失败。手术的特点 n 操作简单方便，不易损伤血管神经，对脊柱的活动影响操作简单方便，不易损伤血管神经，对脊柱的活动影响较小，使用万向髂骨钉操作主要具有：较小，使用万向髂骨钉操作主要具有：操作灵活，安装操作灵活，安装方便；方便；降低了弯棒难度，又便于手术时内固定的连接，降低了弯棒难度，又便于手术时内固定的连接，缩短了手术时间；缩短了手术时间；通过锁扣棒连接，避免了棒于折弯处通过锁扣棒连接，避免了棒于折弯处断裂。断裂。 n在在 C 臂臂 X 线机监测下确定进钉方向，克氏针探道，使用线机监测下确定进钉方向，克氏针探道，使用合适直径及长度的髂骨钉不易穿出骨皮质对神经血管造成合适直径及长度的髂骨钉不易穿出骨皮质对神经血管造成损伤。损伤。 n髂骨钉虽然固定髂骨钉虽然固定 L5与髂骨，降低了其间的旋转活动，但与髂骨，降低了其间的旋转活动，但对对 L5S1的屈伸活动并无影响。复位满意，固定可靠的屈伸活动并无影响。复位满意，固定可靠 。螺。螺钉置于腰椎椎弓根及髂骨内外板之间，具有较大的抗拔出钉置于腰椎椎弓根及髂骨内外板之间，具有较大的抗拔出力和把持力。力和把持力。n术中可通过撑开或加压使骨折获得良好的复位，通过螺帽术中可通过撑开或加压使骨折获得良好的复位，通过螺帽拧紧，螺纹齿合，固定坚强可靠。符合生物力学原理，重拧紧，螺纹齿合，固定坚强可靠。符合生物力学原理，重建了腰骶骨盆间稳定性，为神经减压提供了保障。建了腰骶骨盆间稳定性，为神经减压提供了保障。 髂骨钉治疗椎体结核患者，女，患者，女，27 27 岁，岁，L5S1L5S1椎体结核椎体结核 术前正侧位术前正侧位X X 线片线片示示L5S1L5S1椎体破坏，椎间隙变窄。椎体破坏，椎间隙变窄。 术前术前MRI MRI 示示L5S1L5S1椎体椎体破坏明显，椎旁脓肿形成，相应椎管狭窄。破坏明显，椎旁脓肿形成，相应椎管狭窄。术后术后X X 线片示病灶清除，植骨腰骶骨盆重建，内固定术后线片示病灶清除，植骨腰骶骨盆重建，内固定术后恢复脊柱稳定性。恢复脊柱稳定性。n腰骶椎肿瘤的病灶位于脊柱腰前凸和骶后凸的交界部，解剖位置较深，腰骶椎肿瘤的病灶位于脊柱腰前凸和骶后凸的交界部，解剖位置较深，承受压力较大，而且受髂骨翼和髂血管的阻挡，承受压力较大，而且受髂骨翼和髂血管的阻挡， 病灶清除后腰骶椎前病灶清除后腰骶椎前方难以找到植入物的固定点，使前路内固定置入存在一定的困难和风方难以找到植入物的固定点，使前路内固定置入存在一定的困难和风险，往往难以进行。应用髂骨螺钉及腰椎弓根钉棒连接系统技术维持险，往往难以进行。应用髂骨螺钉及腰椎弓根钉棒连接系统技术维持腰骶骨盆间的稳定很好的解决了这一问题。但对于重度骨质疏松及髂腰骶骨盆间的稳定很好的解决了这一问题。但对于重度骨质疏松及髂骨病变的患者，髂骨钉可能达不到有效固定，建议慎用。骨病变的患者，髂骨钉可能达不到有效固定，建议慎用。髂骨钉治疗骨盆后环不稳 A A 术前术前 X X 线片线片 B B 术前骨盆术前骨盆 CTCTX X 线片示术后复位及固定均良好线片示术后复位及固定均良好髂骨钉治疗骶骨骨折术后正、侧位术后正、侧位X X片片术后CT片