宁夏医科大学宁夏医科大学 王国宁王国宁血管活性药的配置和使用血管活性药的配置和使用血管活性药的配置和使用血管活性药的配置和使用 常州市武进人民医院常州市武进人民医院19区心内科区心内科 孙慧孙慧 血管活性药物概述12药物的配置及调节3临床使用注意事项4学习内容学习内容药物的作用机制药物的作用机制什么是血管活性药物 定义通过调节血管舒缩状态，改善血管功能和改善 微循环血流灌注而达到治疗目的的药物 迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注 改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注理想的血管活性药物对血管紧张度的影响心脏变力效应心脏变时效应作用机制分类对血管的不同作用以临床实际作用血管收缩剂血管收缩剂血管扩张剂血管扩张剂血管加压药血管加压药血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药正性肌力药多巴胺、去甲肾硝普钠、酚妥拉明间羟胺、肾上腺素、异丙肾多巴酚、米力农、洋地黄类硝酸甘油、乌拉地尔常用药物多巴胺肾上腺素多巴酚丁胺去甲肾上腺素酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明硝酸甘油硝酸甘油硝普钠硝普钠多巴胺（多巴胺（Dopamine ，DA）0.52ug/kg/min210ug/kg/min 10ug/kg/min 小小小剂剂剂量量量小至中小至中小至中剂剂剂量量量大大大剂剂剂量量量兴奋兴奋兴奋多巴胺受体多巴胺受体多巴胺受体尿量可能增多尿量可能增多尿量可能增多兴奋兴奋兴奋 1 11受体受体受体轻轻轻度的正性肌力作用，度的正性肌力作用，度的正性肌力作用，心率和血心率和血心率和血压压压无明无明无明显变显变显变化化化直接直接直接兴奋兴奋兴奋 1 11受体受体受体间间间接促使去甲接促使去甲接促使去甲肾释肾释肾释放放放每搏每搏每搏输输输出量（出量（出量（SVSVSV） 心心心脏脏脏指数（指数（指数（CICICI） 心率（心率（心率（HRHRHR） SBP SBP SBP DBPDBPDBP无明无明无明显变显变显变化化化兴奋兴奋兴奋 受体受体受体外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力 心排血量心排血量心排血量 SBPSBPSBP、DBP DBP DBP 肾肾肾血管收血管收血管收缩缩缩尿量反而减少尿量反而减少尿量反而减少小小剂剂量多巴胺量多巴胺对肾脏对肾脏的作用的作用 小小小剂剂剂量（量（量（3ug/kg/min3ug/kg/min3ug/kg/min）多巴胺可）多巴胺可）多巴胺可选择选择选择性性性扩张肾动扩张肾动扩张肾动脉并促脉并促脉并促进进进尿尿尿钠钠钠排出，但排出，但排出，但这这这是不确定的是不确定的是不确定的 1 11 急性心衰急性心衰急性心衰应应应用增加用增加用增加肾肾肾血流的血流的血流的药药药物，如小物，如小物，如小剂剂剂量多巴胺，量多巴胺，量多巴胺，改善利尿效果，但益改善利尿效果，但益改善利尿效果，但益处处处不明确不明确不明确222 脓脓脓毒血症患者不推荐使用小毒血症患者不推荐使用小毒血症患者不推荐使用小剂剂剂量多巴胺来保量多巴胺来保量多巴胺来保护肾护肾护肾功功功能。（能。（能。（1A 1A 1A 级级级） 33312012ESC12012ESC12012ESC急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭诊诊诊断和治断和治断和治疗疗疗指南指南指南222中国心力衰竭中国心力衰竭中国心力衰竭诊诊诊断和治断和治断和治疗疗疗指南指南指南2014201420143 2008 3 2008 3 2008 国国国际严际严际严重重重脓脓脓毒症和毒症和毒症和脓脓脓毒性休克治毒性休克治毒性休克治疗疗疗指南指南指南充分利用其剂量充分利用其剂量-作用关系作用关系多巴胺多巴胺应应用用各种各种各种类类类型休克，尤其适用于伴有型休克，尤其适用于伴有型休克，尤其适用于伴有肾肾肾功能不全、心排量低的患者功能不全、心排量低的患者功能不全、心排量低的患者心肺复心肺复心肺复苏苏苏中和自主循中和自主循中和自主循环环环恢复后伴恢复后伴恢复后伴发发发的低血的低血的低血压压压心力衰竭心力衰竭心力衰竭机械通气机械通气机械通气时时时的的的辅辅辅助治助治助治疗疗疗p由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流p由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压增加，诱发或加重肺充血，减少CIp减少内脏血液灌注p较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血副作用副作用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（Dobutamine, Dobu） D-异构体L-异构体兴奋 1 1 2 2、 1 1受体CO、CISVR心肌耗氧量增加不明显多巴胺前体多巴胺前体合成的儿茶酚胺合成的儿茶酚胺增快心率增快心率改善心功能改善心功能多巴酚丁多巴酚丁胺胺应应用用充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心心心脏脏脏手手手术术术后低排高阻型心功能不全后低排高阻型心功能不全后低排高阻型心功能不全急性心梗并低心排量急性心梗并低心排量急性心梗并低心排量感染性休克感染性休克感染性休克多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺心率心搏出量肺动脉契压末梢循环阻力平均动脉压肾动脉扩张 肾上腺素（肾上腺素（Epinephrine，Epi） 强效的正性肌力药物强效的正性肌力药物 HR、SV 肾脏与皮肤血管强烈收缩，骨骼肌血管舒张 心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药1234适应症适应症v小剂量：小剂量：0.010.05g/kg.min v中剂量：中剂量：0.050.1g/kg.min v大剂量：大剂量：0.10.5g/kg.min 心动过缓支气管哮喘粘膜出血心搏骤停过敏性休克心动过缓支气管哮喘粘膜出血心搏骤停过敏性休克心动过缓支气管哮喘粘膜出血心搏骤停过敏性休克心动过缓支气管哮喘粘膜出血心搏骤停过敏性休克p引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高p全身和心肌耗氧量增加p严重心律失常p低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降副作用副作用去甲肾上腺素去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE） 为预为预为预防急性防急性防急性肾肾肾衰、心衰，可与衰、心衰，可与衰、心衰，可与小小小剂剂剂量多巴胺、酚妥拉明合用量多巴胺、酚妥拉明合用量多巴胺、酚妥拉明合用低血容量休克禁用或慎用低血容量休克禁用或慎用低血容量休克禁用或慎用8-12ug/min8-12ug/min8-12ug/min起使用，极量起使用，极量起使用，极量25ug/min25ug/min25ug/min强强强 受体受体受体兴奋剂兴奋剂兴奋剂 1 11兴奋剂兴奋剂兴奋剂推荐推荐推荐纠纠纠正正正脓脓脓毒性休克低血毒性休克低血毒性休克低血压压压症状症状症状时时时，首，首，首选选选升升升压药压药压药物物物为为为去甲去甲去甲肾肾肾上腺素上腺素上腺素（1B1B1B级级级）2012 2012 2012 国国国际严际严际严重重重脓脓脓毒症和毒症和毒症和脓脓脓毒性休克毒性休克毒性休克诊疗诊疗诊疗指南指南指南嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗硝普钠（硝普钠（Sodium Nitroprusside） 强强强效、速效、短效的血管效、速效、短效的血管效、速效、短效的血管扩张药扩张药扩张药降低体循降低体循降低体循环环环和肺循和肺循和肺循环环环阻力阻力阻力治治治疗疗疗急性左心衰竭、高血急性左心衰竭、高血急性左心衰竭、高血压压压急症急症急症 使用注意事项使用注意事项静脉静脉静脉给药给药给药，可先从小，可先从小，可先从小剂剂剂量开始量开始量开始1 12 2易致低血易致低血易致低血压压压, ,应应应在血流在血流在血流动动动力学力学力学监测监测监测下使用下使用下使用3 3用用用药时间药时间药时间延延延长长长（3 33天以上）或天以上）或天以上）或剂剂剂量量量过过过大，可出大，可出大，可出现氰现氰现氰化物中毒化物中毒化物中毒或或或 甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能减退 4 4在避光条件下在避光条件下在避光条件下应应应用，用，用，24h24h24h更更更换换换硝普钠不宜用于冠心病、肝肾功能不全的心衰患者一项研究表明，急性心肌梗死患者应用硝普钠后导致病死率升高 酚妥拉明（酚妥拉明（Phentolamine Mesylate） 1、 2受体阻断剂降低前负荷心力衰竭、抗休克、改善微循环体循环和肺循环阻力降低心排出量增加易耐受，只适用于急性期用药硝酸甘油（硝酸甘油（Niter acid Gansu oil，NTG）u一氧化氮（ NO）供体u在平滑肌细胞内经谷胱甘 肽转移酶的催化释放出NOu松弛平滑肌，以对血管平 滑肌的作用显著u扩张静脉、小动脉、冠脉u抗血小板聚集u抑制心室重构uACSu急性心衰或慢性心衰加重u高血压急症 uCABG围手术期u经皮冠脉造影或介入术中 起始起始起始剂剂剂量量量 5 5510ug/min10ug/min10ug/min，每，每，每 3 3 3 5 5 5 分分分钟钟钟以以以 5 5510ug/min 10ug/min 10ug/min 的步的步的步距距距递递递增增增剂剂剂量，量，量，剂剂剂量上限一般不超量上限一般不超量上限一般不超过过过 200ug/min200ug/min200ug/min。 硝酸甘油的耐药性问题硝酸甘油的耐药性问题 所所谓谓耐耐药药性性是是指指经经过过一一段段时时间间的的治治疗疗后后，给给予予同同等等剂剂量量的的硝硝酸酸酯酯类类药药物物效效用用下下降降或或无无效效或或需需要要增增加剂量来维持通常的作用加剂量来维持通常的作用 硝硝酸酸酯酯耐耐药药是是一一个个普普遍遍现现象象，观观察察显显示示，静静脉脉滴滴注注硝硝酸酸甘甘油油24小小时时内内，约约有有半半数数患患者者发发生生耐耐药药，48小小时时后后绝绝大大多多数数患患者者发发生生耐耐药药；24小小时时持持续续用用硝硝酸酸甘甘油油皮皮肤肤贴贴膜膜，第第2天天其其治治疗疗作作用用即即几几乎乎消消失失；不不正正确确的的口口服服方方式式也也可可在在几几天天或或12周内出现有效作用减退等现象周内出现有效作用减退等现象。防止硝酸酯耐药性产生防止硝酸酯耐药性产生 硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这是目前避免硝酸酯耐药确实有效的方法。可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。间歇疗法的空白间隔，一般为812个小时，避免早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。采用持续服用ISDN（单硝酸异山梨酸酯）（每12小时 80mg），会产生抗缺血耐药性但如果每天服用一次（早上8点）或以偏心方式服用，如早上8点和下午2点，则不发生耐药性。正确处理疗效与耐药性问题正确处理疗效与耐药性问题 病情不稳定时病情不稳定时，应主要考虑药物 的有益治疗作用，可持续静脉用药 病情稳定时病情稳定时，应避免耐药性的问题，尽早停用静脉用药，过渡至 口服间歇给药（24h 内至少保证 6h 无药期） 硝酸甘油使用注意事项硝酸甘油使用注意事项p控制心肌缺血时，一般在病情稳定后 1224h 逐渐停用 p控制心衰时，一般在病情稳定后 2448h 逐渐停用 p用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，口服药物已经起效时，即可停用静脉药物 副作用副作用头痛痛低血压眼压升高颅内压升高心率加快高铁血红蛋白升高血管活性药物的配置血管活性药物的配置 uuu基本公式基本公式基本公式 ：注射器内加入：注射器内加入：注射器内加入药药药物物物剂剂剂量量量(mg) = 3 (mg) (mg) = 3 (mg) (mg) = 3 (mg) 患患患者体重者体重者体重( kg) ( kg) ( kg) 。计计计算出的血管活性算出的血管活性算出的血管活性药药药物一般均稀物一般均稀物一般均稀 释释释50ml50ml50ml，微，微，微泵泵泵速度速度速度1 ml/ h 1 ml/ h 1 ml/ h 即即即为为为 1ug/kgmin1ug/kgmin1ug/kgminuuu 3 33为为为系数，可根据不同的配系数，可根据不同的配系数，可根据不同的配药浓药浓药浓度，度，度，对对对系数系数系数进进进行行行简单简单简单衍化，以衍化，以衍化，以满满满足足足临临临床用床用床用药药药的需要的需要的需要 血管活性药物的配置血管活性药物的配置 监测指标监测指标CVP、血压监测心电监测肾功能监测血氧饱和度体表温度、末梢循环状态护理要点护理要点p使用微量泵匀速控制速度p密切观察药物疗效：每15-30min测量生命体征一次，及时调整速度p逐渐增加或减少，勿大幅度调整，不宜突然停药。p用一种药物无效时可联合用药p尽量从中心静脉泵入p采用专用通道输入p扩血管药和缩血管药应在不同部位输入p加强对输注部位的观察注意事项注意事项1.必须及时纠正酸中毒，血管活性药在PH7.3的酸性环境下均不能发挥作用；碳酸氢钠与其有配伍禁忌2.应用血管扩张剂后，由于淤积的酸性产物大量进入体循环，加重机体酸中毒，必须及时补碱。3.应用降压药时，注意老年患者、心功能不全者、脑血管意外者，降压宜缓慢。注意事项注意事项输输输注注注过过过程中尽量避免程中尽量避免程中尽量避免经经经同一通同一通同一通 路推注其路推注其路推注其他他他药药药物，以防物，以防物，以防积积积存在存在存在 通路中的高通路中的高通路中的高浓浓浓度度度药药药物物物被快速推被快速推被快速推 入静脉，引起血流入静脉，引起血流入静脉，引起血流动动动力学激烈波力学激烈波力学激烈波动动动如有两种微如有两种微如有两种微泵泵泵用用用药药药通通通过过过三通从同一种静三通从同一种静三通从同一种静 脉同脉同脉同时输时输时输入入入时时时，应应应注意注意注意药药药物配伍禁忌及物配伍禁忌及物配伍禁忌及 速度相当。当速度速度相当。当速度速度相当。当速度相差相差相差过过过多多多时时时, ,速度快的速度快的速度快的 一路因推入一路因推入一路因推入压压压力力力过过过大大大, ,可影可影可影响或阻碍速度响或阻碍速度响或阻碍速度 慢者慢者慢者药药药液的液的液的泵泵泵入。微入。微入。微泵泵泵速度速度速度过过过慢慢慢 1 mL/ h 1 mL/ h 1 mL/ h 时时时, ,极易引起静脉回血及阻塞，可极易引起静脉回血及阻塞，可极易引起静脉回血及阻塞，可酌情酌情酌情 将将将药药药液稀液稀液稀释释释1 112 2 2 倍，同倍，同倍，同时时时将推入速度将推入速度将推入速度 增加到增加到增加到1 112 2 2 倍倍倍注意事项注意事项有些患者对血管活性药物特别敏感和依 赖，极微量速度的改变或极短时的中断 即可引起血压、心率的大幅度波动出 现一过性的不适，甚至危及生命。因 此，在换管及使用中应及时、快速更换 药物。 宁夏医科大学宁夏医科大学 王国宁王国宁感谢聆听！感谢聆听！感谢聆听！感谢聆听！