护理查房护理查房镇江市第三人民医院八病区镇江市第三人民医院八病区 2013-10-28查房主题查房主题 输尿管结石的护理输尿管结石的护理泌尿系统各部分主要功能图解泌尿系结石概述泌尿系结石概述泌尿系结石是泌尿系常见病。其中肾泌尿系结石是泌尿系常见病。其中肾结石及输尿管结石称为上尿路结石，结石及输尿管结石称为上尿路结石，膀胱结石及尿道结石称为下尿路结石。膀胱结石及尿道结石称为下尿路结石。尿路结石成分及特性尿路结石成分及特性 类型类型草酸钙结石草酸钙结石 磷酸钙结石磷酸钙结石 尿酸结石尿酸结石 胱氨酸结石胱氨酸结石黄嘌呤黄嘌呤质地质地硬硬 易碎易碎 硬硬 坚坚 坚实坚实表面表面粗糙粗糙 粗糙粗糙 光滑光滑 光滑腊样光滑腊样 光滑光滑形状形状 桑葚样桑葚样 鹿角形鹿角形 颗粒样颗粒样 不规则不规则 圆形圆形颜色颜色棕褐色棕褐色 灰白、黄色灰白、黄色 黄色黄色 淡黄色淡黄色 棕黄棕黄平片平片易显影易显影 多层现象多层现象 不显影不显影不显影不显影 不显影不显影尿路结石成分尿路结石成分草酸钙结石草酸钙结石 此类结此类结石由大量的石由大量的小沙石粘聚小沙石粘聚而成，在结而成，在结石病人中占石病人中占有较大的比有较大的比例。例。胱氨酸结石胱氨酸结石鹿角形结石鹿角形结石尿路结石成分尿路结石成分泌尿系结石病因泌尿系结石病因（1）流行病学因素流行病学因素 性别和年龄性别和年龄:男女为男女为3 : 1，女性易患感染性结石。男性，女性易患感染性结石。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻路梗阻有关，可继有关，可继发产生膀胱结石。发产生膀胱结石。 种族种族:有色人种比白人患尿石症的少。有色人种比白人患尿石症的少。 职业职业:高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。室工作人员等发病率较高。 地理环境和气候地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占石症为最常见的疾病，而在北方只占10%15%。泌尿系结石病因泌尿系结石病因饮食和营养饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。营养状况差，动物蛋白摄人过少时容易形成膀胱结响。营养状况差，动物蛋白摄人过少时容易形成膀胱结石。石。水分摄入水分摄入:大量饮水使尿液稀棒，能减少尿中晶体形成。大量饮水使尿液稀棒，能减少尿中晶体形成。 疾病疾病:脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如多脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO) 、髓、髓质海绵肾和下尿路畸形等。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢质海绵肾和下尿路畸形等。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗阻和感染进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素。等亦为尿结石形成的因素。 泌尿系结石病因泌尿系结石病因（2）尿液改变尿液改变 形成尿结石的物质排出增加形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸或尿酸排尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加;痛风病人尿酸排出增多等。痛风病人尿酸排出增多等。 尿尿pH 改变改变:在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。 尿量减少：尿量减少：使盐类和有机物质的浓度增高。使盐类和有机物质的浓度增高。 尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦磷如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。酸盐、酸性粘多糖、镁等。 尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。 泌尿系结石病因泌尿系结石病因（3）泌尿系解剖结构异常泌尿系解剖结构异常 尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。基质在该部位形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。泌尿系结石形成生理因素泌尿系结石形成生理因素（1）三个生理系狭窄）三个生理系狭窄 肾盂输尿管移行处肾盂输尿管移行处 输尿管越过髂血管处输尿管越过髂血管处 输尿管膀胱壁段输尿管膀胱壁段临床表现上尿路结石上尿路结石：肾和输尿管结石的主要肾和输尿管结石的主要临床表现是临床表现是与活动有关与活动有关的的血尿血尿和和疼疼痛痛。临床表现临床表现血血尿尿 可可表表现现为为肉肉眼眼或或镜镜下下血血尿尿，以以后后者者更更为为常常见见。有有时时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。感感染染 可可有有发发热热、畏畏寒寒、寒寒颤颤等等全全身身症症状状。也也可可有有膀膀胱胱刺刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿。激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿。肾绞痛特点肾绞痛特点性质：性质：突发、阵发性刀割样绞痛突发、阵发性刀割样绞痛部位：部位：腰部或上腹腰部或上腹放射：放射：沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射伴随症状：伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗检查及诊断检查及诊断上尿路结石上尿路结石实验室检查实验室检查（尿常规检查、尿细菌培养、生化检查等）（尿常规检查、尿细菌培养、生化检查等）影像学检查影像学检查泌尿系平片泌尿系平片 能发现能发现95%以上的结石。以上的结石。B超：超：评价肾积水引起的肾萎缩的情况。评价肾积水引起的肾萎缩的情况。输尿管镜、膀胱镜检查。输尿管镜、膀胱镜检查。依依据据患患者者的的病病史史和和体体检检 、实实验验室室检检查查 、影影像像学学检检查查 或或膀膀胱胱镜镜及及输输尿管镜检查尿管镜检查可行诊断及鉴别。可行诊断及鉴别。 上尿路结石治疗上尿路结石治疗 病因治疗病因治疗 保守治疗保守治疗 结石结石小于小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染。并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染。 方法方法 大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾绞痛的值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法。治疗，中西医结合疗法。上尿路结石治疗上尿路结石治疗当疼痛不能被药物缓解或结石大于当疼痛不能被药物缓解或结石大于0.6cm时需行时需行ESWL或手术治疗。或手术治疗。体外体外冲击冲击波碎石（波碎石（ESWL） 适适应应症症 肾肾和和输输尿尿管管结结石石的的首首选选方方法法(适适用用肾肾结结石石小小于于2cm，输输尿尿管管上上段段结结石小于石小于1.5cm)。 禁禁忌忌症症 结结石石远远端端尿尿路路梗梗阻阻、妊妊娠娠、出出血血性性疾疾病病、严严重重心心脑脑血血管管疾疾病病、安安置置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖。局限性：局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。注意事项注意事项 1.限制次数；限制次数；2.碎石后血尿；碎石后血尿； 3.排石疼痛排石疼痛 ；4.石街现象：碎石过多积聚。石街现象：碎石过多积聚。患者基本情况患者基本情况患者，女性，患者，女性，30岁，工人，镇江人，住院号岁，工人，镇江人，住院号00104819。病史病史患者因右腰腹部疼痛十六小时于患者因右腰腹部疼痛十六小时于10-22入院。入院。入院诊断：右输尿管结石。入院诊断：右输尿管结石。【体体 格格 检检 查查】体温体温37 脉搏脉搏72次次/分分 呼吸呼吸15次次/分分 血压血压130/85mmHg 神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺大，头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心律叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心律72次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，左侧腰部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾区无叩平软，左侧腰部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次次/分，。分，。 10-23、10-24体温体温38.7 ，10-25体温正常。体温正常。个人史个人史生于镇江，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史生于镇江，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史: 已已婚已育，子女及配偶体健。婚已育，子女及配偶体健。家族史家族史否认有相关家族性遗传病史。否认有相关家族性遗传病史。五方面五方面1：饮食：普食。：饮食：普食。2：休息与睡眠：每晚有：休息与睡眠：每晚有7小时以上睡眠，易醒。小时以上睡眠，易醒。3：排泄：大、小便正常。：排泄：大、小便正常。4：自理情况及保健措施：平时生活无需他人照顾，现需要他人照：自理情况及保健措施：平时生活无需他人照顾，现需要他人照顾。顾。5：嗜好：无烟酒及其他嗜好。：嗜好：无烟酒及其他嗜好。心理社会心理社会对疾病的认识对疾病的认识 ： 缺乏一定的认识。缺乏一定的认识。患者的情绪反应比较稳定，人际关系良好，家庭关系和睦，社会支患者的情绪反应比较稳定，人际关系良好，家庭关系和睦，社会支持系统一般，丈夫陪伴。持系统一般，丈夫陪伴。经济情况：良好。经济情况：良好。实验室检查实验室检查B超（超（2013-10-22）示右输尿管下端结石，肾盂积水。）示右输尿管下端结石，肾盂积水。根据患者病情提出以下根据患者病情提出以下护理诊断护理诊断1.疼痛：与结石梗阻及活动有关。疼痛：与结石梗阻及活动有关。2. 体温过高：结石内细菌播散而引起尿路感染。体温过高：结石内细菌播散而引起尿路感染。 3.焦虑：与疾病不了解，担心碎石预后效果等有关。焦虑：与疾病不了解，担心碎石预后效果等有关。4.疾病知识缺乏：与知识来源不足有关疾病知识缺乏：与知识来源不足有关 。5.有感染的危险：与结石梗阻有关。有感染的危险：与结石梗阻有关。 护理诊断：疼痛护理诊断：疼痛 （一）相关因素：与结石梗阻及活动有关。（一）相关因素：与结石梗阻及活动有关。 （二）预期目标：病人自述疼痛减轻或消除（二）预期目标：病人自述疼痛减轻或消除 。 （三）护理措施：（三）护理措施： 1、关心体贴病人，解释疼痛原因，遵医嘱给解痉镇痛剂。、关心体贴病人，解释疼痛原因，遵医嘱给解痉镇痛剂。 2、采取舒适卧位。、采取舒适卧位。 3、给予精神安慰舒适和心理疏导。、给予精神安慰舒适和心理疏导。 4、提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。、提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。 5、肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。、肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。 6、指导病人大量饮水，有利于稀释尿液和促使结石下降。、指导病人大量饮水，有利于稀释尿液和促使结石下降。 护理诊断护理诊断：体温过高体温过高二）预期目标：三天内患者体温回复正常二）预期目标：三天内患者体温回复正常一）相关因素：结石内细菌播散而引起尿路感染有关一）相关因素：结石内细菌播散而引起尿路感染有关三）护理措施：三）护理措施：1、严密观察体温变化、热型，有无伴随症状。、严密观察体温变化、热型，有无伴随症状。2、提供舒适的休息环境，空气流通。、提供舒适的休息环境，空气流通。3、鼓励多饮水，以、鼓励多饮水，以2500ml-3000ml/d为宜，补充营养予易消为宜，补充营养予易消化饮食。化饮食。4、尊医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并观察、尊医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并观察药物疗效和不良反应。药物疗效和不良反应。5、随时擦干汗液，更换床单、衣服，加强口腔护理。、随时擦干汗液，更换床单、衣服，加强口腔护理。6、采集血标本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后。、采集血标本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后。护理诊断护理诊断：焦虑焦虑 （一）相关因素：与担心结石预后有关。（一）相关因素：与担心结石预后有关。 （二）预期目标：患者能说出引起焦虑的原因，采取正确（二）预期目标：患者能说出引起焦虑的原因，采取正确对待疾病的方法，患者焦虑感减轻。对待疾病的方法，患者焦虑感减轻。 （三）护理措施：（三）护理措施： 1、对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并、对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出的原因。耐心倾听病人说出的原因。 2、向病人介绍病室环境、负责医师和护士及病友的情况。、向病人介绍病室环境、负责医师和护士及病友的情况。 3、介绍有关的治疗及预后。、介绍有关的治疗及预后。 4、减少和消除引起焦虑的医源性相关因素。、减少和消除引起焦虑的医源性相关因素。 5、根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适、根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、做气功、听音乐等。和松弛的活动，如呼吸练习、做气功、听音乐等。 6、对患者的进步给予肯定和鼓励。、对患者的进步给予肯定和鼓励。护理诊断：疾病知识缺乏护理诊断：疾病知识缺乏 （一）相关因素：与知识来源不足有关。（一）相关因素：与知识来源不足有关。 （二）预期目标：病人能了解疾病发生的原因（二）预期目标：病人能了解疾病发生的原因及治疗方法。及治疗方法。 （三）护理措施：（三）护理措施： 1、向病人讲解结石形成的原因。、向病人讲解结石形成的原因。 2、讲解饮食与结石形成的关系。、讲解饮食与结石形成的关系。 3、讲解保守治疗的机理及手术治疗的方式。、讲解保守治疗的机理及手术治疗的方式。 4、讲解结石对机体造成的危害。、讲解结石对机体造成的危害。 护理诊断：有感染的危险护理诊断：有感染的危险（一）相关因素：与结石梗阻有关（一）相关因素：与结石梗阻有关 。 （二）预期目标：病人住院期间未发生感染。（二）预期目标：病人住院期间未发生感染。（三）护理措施：（三）护理措施： 1、观察尿液的性状，颜色及量，注意腹部体征变化。、观察尿液的性状，颜色及量，注意腹部体征变化。 2、鼓励多饮水，日饮水量达、鼓励多饮水，日饮水量达3000ML，睡前饮水，睡前饮水250ML，以增加尿量。以增加尿量。 3、严格地留取尿标本，行细菌培养及药敏试验。、严格地留取尿标本，行细菌培养及药敏试验。 4、保持尿液引流通畅，及时排除引起尿路梗阻的因素。、保持尿液引流通畅，及时排除引起尿路梗阻的因素。 5、注意观察体温和血象。、注意观察体温和血象。 出院指导出院指导1、饮食指导：根据结石的成分调整饮食饮食指导：根据结石的成分调整饮食（1 1）草酸钙结石草酸钙结石 宜低钙、低草酸、宜低钙、低草酸、低脂肪低脂肪饮食饮食 适量摄取蛋白质，适度限钠，多食含纤维素丰富的食物，适量摄取蛋白质，适度限钠，多食含纤维素丰富的食物，避免大避免大量服用量服用维维生素生素，增加维生素，增加维生素6 6的摄取量。的摄取量。 少食牛奶及乳制品、豆制品、肉类、动物内脏少食牛奶及乳制品、豆制品、肉类、动物内脏( (如肝、心脏、肾、如肝、心脏、肾、肠等肠等) ) ，还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、，还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、 香菇、菠菜、虾皮、香菇、菠菜、虾皮、萝卜、可可、芹菜、土豆等。增加麦麸、米糠等粗纤维食物，增加萝卜、可可、芹菜、土豆等。增加麦麸、米糠等粗纤维食物，增加富含维生素富含维生素B1B1、维生素、维生素B6B6的食物，如谷物、干果、硬果等。的食物，如谷物、干果、硬果等。出院指导出院指导（2 2）磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。在低磷食物中，在低磷食物中，宜少食肉类、鱼类及骨头汤。宜少食肉类、鱼类及骨头汤。（3 3）磷酸镁铵结石（感染性结石）：磷酸镁铵结石（感染性结石）：采用酸性食物，如蛋类、肉类、采用酸性食物，如蛋类、肉类、鱼类、谷类以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。鱼类、谷类以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。（4 4）尿酸结石：尿酸结石：低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入，以减少低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入，以减少尿酸排于尿中，也可采用碱性饮食，以调节尿液的尿酸排于尿中，也可采用碱性饮食，以调节尿液的PHPH值，如奶类、值，如奶类、蔬菜（尤其是豆类和绿色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。蔬菜（尤其是豆类和绿色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。（5 5）胱氨酸结石：胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物调节尿需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物调节尿PHPH值在值在7.67.68.08.0左右。左右。出院指导出院指导2、每日饮水量在每日饮水量在2 2000-000-3 3000000毫升以上，维持每日尿量在毫升以上，维持每日尿量在20002000毫升以上。毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达餐间和睡前给予。清晨饮水量可达500-1000500-1000毫升。为了毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水保持夜间尿量，睡前饮水500500毫升，睡眠中起床排尿后毫升，睡眠中起床排尿后再饮水再饮水300-500300-500毫升，余下水分别于餐间饮服。大量饮毫升，余下水分别于餐间饮服。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，并能延缓结石增长速度减少晶体沉积，并能延缓结石增长速度。出院指导出院指导3 3、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于必要时，重复碎石（间隔不得少于7 7天）。天）。4 4、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时来诊。来诊。