第三章第三章安全生产事故调查的原因分析安全生产事故调查的原因分析 基本要求：检验应考人员基本要求：检验应考人员v对事故调查取证有关规定的熟悉程度； v对事故原因分析有关规定的掌握程度； 第一节第一节事故调查取证事故调查取证 v企业职工伤亡事故调查分析规则(GB/6443-1986)中给出了事故调查取证的方法和技术手段。v事故现场处理v事故有关物证的收集v事故事实材料的收集v事故人证材料收集记录v事故现场摄影及事故现场绘制第二节第二节事故的原因分析事故的原因分析 事故原因的分析事故原因的分析v在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。v事故原因分析的步骤：1.整理和阅读调查材料2.分析伤害方式3.确定事故的直接原因4.确定事故的间接原因事故直接原因分析事故直接原因分析 v机械、物质或环境的不安全状态防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷个人防护用品等缺少或有缺陷生产（施工）场地环境不良v人的不安全行为操作错误，忽视安全，忽视警告造成安全装置失效使用不安全设备事故直接原因分析事故直接原因分析 手代替工具操作物体存放不当冒险进入危险场所攀、坐不安全位置在起吊物下作业、停留机器运转时加油、修理、检查、调整等工作有分散注意力行为未用防护用品用具不安全装束对易燃、易爆等危险物品处理错误。事故间接原因分析事故间接原因分析 技术和设计上有缺陷教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误没有安全操作规程或不健全没有或不认真实施事故预防措施；对事故隐患整改不力其他2.2事故发生的原因事故发生的原因一、按类别划分事故原因一、按类别划分事故原因(“4M”(“4M”原因原因) ) 1.人人(Man)的的原原因因：人的不安全行为，个体差异（身体因素、社会因素、饮食、疾病等）导致不正常心理状态。v人的生理“弱点”：(1)人具备一定的感觉阈值；(2)人的记忆力、注意力、反应力具有局限性；(3)人抵抗不安全情绪和不安全条件的能力较差。v人的心理“弱点”：(1)人容易省略动作；(2)人易按自己的意愿判断事物；(3)人不易发现自身缺陷；(4)人有表现欲。事故发生的人的原因事故发生的人的原因v人受以下因素影响时，失误率较高：(1)疲劳；(2)酗酒；(3)睡眠初醒；(4)单调作业；(5)疾病、饮食异常和药物作用；(6)不安全情绪；(7)心理挫折；(8)不安全情景气氛因素。v影响人为失误的环境因素。社会环境的影响，影响人的素质、道德观念；家庭环境的影响，影响人的心理和行为；工作环境的影响，影响人的工作态度、生产效率、行为等；行为环境的影响，影响人的心理。事故发生的原因事故发生的原因2. 2.物物物物(Machine)(Machine)的的的的原原原原因因因因 ：物的不安全状态，包括生产性物质和非生产性物质。由于物质的固有属性及其具有的潜在破坏能力构成危险因素，如化学能、热能引起爆炸。物的不安全状态会随生产条件变化，要认识转化并克服不安全转态 。3. 3.环环环环境境境境(Media)(Media)原原原原因因因因：人的不安全行为往往是由不良的环境因素造成的。例如，某厂区铁路转弯处的两旁建有违章房屋和树木，一工人横过铁路时被机车撞死。进行分析。 事故发生的原因事故发生的原因v环境通常分为以下几种类型：1.社会环境：劳动制度、监督检查制度、教育培训制度、道德与法制。2.自然环境：地形、地貌、地温、地质、岩性、气温、湿度、风力、风向、气压、阴晴等。3.生产环境。是指为了满足和适应生产作业的需要，人为地制造的特殊人工环境。必须高度重视生产环境、遵守劳动法。 事故发生的原因事故发生的原因4.4.管理原因管理原因管理原因管理原因：发生事故的根本原因。发生事故的根本原因。安全管理包括劳动组织、安全教育与培训、建立健全的规章制度、设备使用与维修、设备更新与报废等等。v例如例如，某钢铁厂上料工，一人在料仓漏嘴附近清扫矿料，因为身体不舒服，加上仓口周围无可靠的安全围栏，光线很弱等，不慎坠入料仓内被热矿料烫死。v要实现传统的管理方法向现代科学管理转变。以人为本以人为本。二、按性质划分事故原因二、按性质划分事故原因1.直接原因直接原因：一次原因，是指直接导致事故发生的原因。2. 间接原因间接原因：引起事故原因的原因。技术原因：设计、制造、安全设施等。教育原因：对上岗人员缺乏应有的安全教育及培训。 身体原因：生病 、身体缺陷、疲劳等。 精神原因：精神状态不良 、性格缺陷、智力缺陷。 按性质划分事故原因按性质划分事故原因 v管理原因 ：原因多种多样。v社会及历史原因：涉及的面很广，情况也比较复杂。 vv预防事故的预防事故的“3E”对策对策：技术（Engineering）对策；教育（Education）对策；法制（Enforcement）对策 。事故的致因理论事故的致因理论 v事故预防原理主要是阐明事故是怎样发生的，为什么发生，以及如何采取措施防止事故的理论体系。事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型，是用来阐明事故的成因、始末过程和后果的。v导致事故发生的原因因素是事故的致因因素。事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。事故频发倾向论事故频发倾向论v事故频发倾向。是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。工厂中存在着事故频发倾向者。v事故遭遇倾向。是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。v关于事故频发倾向理论。工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求，或者说人员有定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。事故因果连锁论事故因果连锁论v海因里希提出伤亡事故的五个因素为：A1社会环境和管理； A2人为过失； A3不安全动作和不安全状态； A4意外事件； A5伤亡。这五个因素犹如连锁反应，按因果关系依次发生。事故因果连锁论事故因果连锁论人的不安全动作或物的不安全状态是系列的中心，也是关键的一个因素，应设法消除。 博得的事故因果连锁博得的事故因果连锁：控制不足-管理；基本原因-起源论；直接原因-征兆；事故-接触；伤害-损坏-损失。 事故因果连锁论事故因果连锁论亚当斯的事故因果连锁。管理体制、管理失误、现场失误、事故、伤害或损坏。北川彻三的事故因果连锁。基本原因、间接原因、直接原因、事故、伤害。事故统计分析因果连锁模型。轨迹交叉论。 社会因素管理缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人致害物受害人事故物的原因人的原因接触基础原因间接原因直接原因事故经过图2-14 轨迹交叉论事故模型能量意外释放论能量意外释放论v能量在事故致因中的地位。人们利用能量做功，如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。v能量观点的事故因果连锁。过量能量或危险物质的意外释放造成事故。