纵隔肿瘤的放射治疗中国医学科学院肿瘤医院放疗科冯勤付解剖发病情况诊断分期治疗预后纵隔解剖1、胸骨、椎体肋骨、胸膜腔、胸腔人口和膈肌2、分四区3、上区：胸骨角与第4胸椎下。中：心脏大血管。前：心脏前方。后：心脏大血管后。4、临床：上区和前区合并。纵隔结构1、前上区：胸腺、无名与上腔静脉、主动脉弓、大血管、淋巴结和淋巴管、异位甲状腺、静脉和脂肪。2、中区：心包、心脏、气管主支气管、膈神经、肺门、淋巴结和脂肪等。3、后区：奇静脉与半奇静脉、迷走神经、胸导管、食管、降主动脉、淋巴结和脂肪等。纵隔肿瘤发病情况发病率低，增加趋势。3050岁多发。成年易患胸腺瘤和淋巴瘤，儿童以神经系统肿瘤多见。纵隔肿瘤发病情况成年人儿童前上纵隔4054%2643%中纵隔20%1118%后纵隔2630%4063%前上纵隔：胸腺类肿瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤、癌、囊肿、间质肿瘤、内分泌肿瘤和甲状腺肿瘤。中纵隔：囊肿、淋巴瘤、间质肿瘤、癌、肉瘤后纵隔：神经系统肿瘤、囊肿、间质肿瘤、内分泌肿瘤、食管肿块、主动瘤。原发纵隔肿瘤的发病率（Divis,1987)肿瘤类别发病率（）(1900例）神经系统25.3胸腺瘤23.3淋巴瘤15.3生殖细胞瘤12.2绒毛膜癌7.8间质肿瘤7.3原发癌5.7其它2.9常见肿瘤和囊肿的分布（医科院肿瘤医院）例数%畸胎瘤及囊肿9132神经源性6924胸腺肿瘤6222胸内甲状腺269支气管囊肿269心包囊肿114不同年龄纵隔肿瘤发病情况肿瘤类别成年（%）儿童（%）甲状腺3128神经系统1547胸腺瘤269生殖细胞瘤159血管类16混合细胞型132纵隔囊肿病变Divis：18%（439/1900例）。Azarow：成年16%，儿童24%。纵隔肿瘤影象学鉴别诊断要点1、位置：纵隔内或肺内、好发部位。2、形态：分叶多见淋巴结，滴泪状多为支气管囊肿等。3、大小：短期增大者，多为恶性。4、与器官的关系：可分析肿瘤的位置。5、伴随病变：如淋巴瘤伴有全身症状。含气体为食管病变或肿瘤有坏死，脂肪为脂肪瘤和畸胎瘤，液性成分为支气管囊肿、皮样囊肿和脓肿，钙化多为囊肿（环状）、甲状腺肿瘤（花斑）、畸胎瘤、错构瘤（爆米花）。钙化：胸腺瘤10%，胸内甲状腺20-25%。鉴别病变1、恶性淋巴瘤2、结核性淋巴结炎3、纵隔性肺癌4、血管性病变：动脉瘤、畸形5、转移性淋巴结6、食管平滑肌瘤7、膈疝等纵隔肿瘤与肺肿瘤的鉴别1、中心点：内与外2、与纵隔的交角：钝角与锐角3、胸膜：有反褶与无4、与肺叶和肺裂：无明显关系和少跨段与有关、跨段5、肿瘤内部结构与边缘：肺癌有毛刺、支气管充气征或气管狭窄与光。6、与呼吸无关与有关系7、肿瘤大时，鉴别有困难畸胎类肿瘤的影象学1.三胚成分，分成熟、未成熟与恶性畸胎瘤。2.好发部位：前中纵隔心脏中部与主动脉交接处。3.恶性呈双侧生长，良性呈单侧。4.不规则分叶，边缘多不光整，密度不均。5.CT呈低密度的脂肪与高密度的钙化。6.MRI：含脂多为高信号，钙化为低信号，肿瘤多为信号不均。胸腺瘤的影象学1、前上纵隔，多在45胸椎水平。2、呈一侧生长，边界较清。3、较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。4、半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。5、恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。纵隔神经源肿瘤的影象学1、位于脊柱旁沟或椎间孔附近。2、起源于膈神经和迷走神经位于中纵隔。3、单发，偶多发，圆形、椭圆或哑铃，边界光。3、可有椎弓根或椎体骨质受压或破坏。4、CT密度均，象肌肉。5、MRI的T1为中等信号，T2为中高。6、MRI显示椎管内、胸上部病变优于CT。临床症状与体征40%无症状，为良性或交界性。60%有症状，示周围结构受累或肿瘤综合征，多为恶性病变。常见症状体征依病变累及周围器官而定。Davis：85%的恶性病变有，而交界性为46%。约40%的胸腺瘤有肌无力等。穿刺活检诊断前纵隔肿瘤（Herman，1991）肿瘤类型例数敏感性（%）特异性（%）阳性预计值（%）阴性预计值（%）胸腺瘤2642967387淋巴瘤2871947792生殖细胞瘤1191988399转移性肿瘤337010010090穿刺活检：70-100%的成功率，25%的并发症发生率，出血7-15%。适应症：区别癌病灶131I扫描：胸内甲状腺，55-89%纵隔B超：囊性与实性的鉴别，70%（胸骨后佳）纵隔镜：确诊率达80-90%适于上、中和后上纵隔肿物前纵隔手术活检：确诊率达95-100%需大块组织确诊断者佳胸腔镜：确诊率达100%纵隔肿瘤累及胸膜者，有胸膜粘连者不宜用。胸腺瘤1、流行病学2、临床表现3、分期4、治疗胸腺：免疫（淋巴）、内分泌（上皮）、哈氏小体常见成年人，占纵隔肿瘤2030%，我院为第一位。5060岁，无性别差别。半数无症状，在有症状者，40%为肌无力。90%位于前上纵隔。儿童少，儿童前纵隔肿瘤的15%。3040%无症状，生长慢。不规则、密度不均，可累及包膜与周围器官。非浸润与浸润性（2878%不等）四种细胞类型胸膜表面或肺内结节复方转移为主，远处转移为8%。抗角蛋白抗体阳性1、重症肌无力：、重症肌无力： 1：75000，性别1：2，年轻女性和年龄大者多见。80%为乏力，5070%有胸腺病理性改变，15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中1550%伴肌无力。2、红细胞发育异常（单红再障）、红细胞发育异常（单红再障）：5%的胸腺瘤伴有此症状，3050%并胸腺瘤。40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。3、丙种球蛋白减少症、丙种球蛋白减少症：510%合并胸腺瘤，胸腺瘤中412%有此症状。易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。Nearly15%ofpatientswiththymomadevelopasecondmalignancy胸腺瘤的Masaoka分期(1981)I期大体和镜下均无包膜受累。II期大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸膜，镜下累及包膜。III期大体见累及邻近器官（心包，大血管和肺）。IVa期累及胸膜和心脏。IVb期淋巴或血行转移。不同期别生存情况期别生存率I96%II86%III69%IV50%胸腺瘤的Bergh分期（1978）I期：包膜内生长II期：包膜周生长至脂肪III期：至周围组织或胸内外转移胸腺瘤的Verley分期（1985）Ia期包膜完整，完切：Ia与Ib（有无粘连）。II期大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸膜和心包IIa和IIb（完切）III期大面积浸润IIIa期累及邻近器官和胸膜和心包种植。IIIb期淋巴或血行转移。1999年WHO分类肿瘤分类细胞类型临床病理组织学ASpindleoroval良性胸腺瘤髓质B上皮细胞恶性胸腺瘤（categoryI）皮质B1淋巴细胞为主B2上皮细胞B3分化好的癌AB良性混合型C恶性胸腺瘤（categoryII）不不 同组织类型发病情况同组织类型发病情况淋巴细胞型上皮细胞型混合型梭形细胞型Gripp等等36%23%33%9%Mayo Clinc：25%25%43%6%不同期别发病情况不同期别发病情况I期II期III期IV期Gripp等等 21%26%43%10%Regnard等等44%23%27%6%Cowen等等9%31%39%21%治疗原则1、手术是首选治疗2、对浸润型，手术加术后放疗3、I期病变，不常规加术后放疗4、晚期病变，放疗加化疗 手术治疗手术治疗1、为首选治疗方式，特别为早期病变。2、Maggi等报道其7年生存率：完全切除者82%，不完全者71%，活检者26%。III与IV期病变：大块或次全切除加放疗5年生存率6075%。活检加放疗为与2440%。肿瘤切除的多少与疗效相关。合并肌无力：10年生存率为78%，复发3%，1.7%(80年后)有报道大块切除加放疗与单纯放疗的疗效相似。手术性质对胸腺瘤预后的影响完整切除%部分切除%探查术%Levasseur628Gamoude96789039Nakakara96682594680Maggi847240Pollack746020Mornex64394331复发胸腺瘤的手术治疗Maggi报道：手术后5年生存率为71%（12），而放射或化疗者为41%（11）。Urgesi等手术加放疗5年74%（11），单纯放疗者65%（10）无差别。Haniuda等5、10年分别为37、16%，2/15死于并发症，手术疗效不明显。胸腺瘤的放射治疗I期胸腺瘤29例随机分组术后放射DT50-60Gy的研究。结果：单纯手术5、10年生存率分别为92%，加放疗者为88%。无放射并发症。一些回顾性分析也发现相似结果。结论：I期胸腺瘤术后放疗无益。浸润性胸腺瘤术后完全切除：115例完全切除，加放疗的局部复发率为5%，单手术者为28%。Pollack等：II与IV胸腺瘤加放疗后，5年生存率由18%增加到62%。Wilkins与Nakahara等也有相似结果。上皮型与浸润心包胸膜者有效。术前放射治疗：报道少，可缩小肿瘤和减少播散非完全切除加放疗后，局部复发由74%下降到35%；5年生存率由50%增加到70%（III期），从20%到50%（IV期）。Ciernik等报道了相似结果，（5年87%与7年70%），单纯放疗与非完全切除加放疗相似。结论术后放疗能改善生存。IV期与复发病变Ichinse等：单纯放射IV期病变，5年率为87%。Urgesi等：21例放射治疗的胸内复发的病人，70%的7年生存，与手术相似。 放疗技术：放疗技术：1、剂量：淋巴细胞为主型和梭形细胞型：50Gy/25次/5周，上皮细胞为主型和混合型：5560Gy/2830次/5-6周。2、完全切除者：DT50Gy/25次/35天或4045Gy。3、不完全切除者4、仅行活检者单纯放射治疗单纯放射治疗治疗原则：治疗原则：CT或手术所见肿瘤以及可能浸润的部位为或手术所见肿瘤以及可能浸润的部位为CTV加呼吸运动等为加呼吸运动等为PTV1）有心包受累，且有明显积液者。2）因医源性不能手术的小肿瘤。3）肿瘤往后浸润中后纵隔胸膜复发转移的放射治疗胸膜复发转移的放射治疗1）单发结节：局部切线野照射结节，剂量50-60Gy。2）多发胸膜复发转移：全胸膜全肺照射DT1820Gy，而后局部切线照射胸膜转移结节。仅设野照射明显的胸膜转移结节。先化疗，而后再行放射治疗。 总总 结结1、在完全切除者，I期不行常规行术后放疗外，其它期应行术后放射治疗。3、不完全切除者，术后放疗可增加局部控制率，改善预后。4、不能手术者，在病理证实后应给予根治性放射治疗。5、重症肌无力的病人，给予放射治疗，一般不加重症状。胸腺瘤的化学治疗单药有Doxorubicin,cisplatin,ifosfamide,corticosteroids,cyclophosphamide，常用cisplatin,ifosfamide和corticosteroids。卡铂100mg/m2取得30个月完全反应，50mg/m2仅为11%反应率。异环磷酰胺：50%CR。联合用药：铂类或异环磷酰胺为主，以铂类加阿霉素效果好。Fornasiero等：37例III或IV未治者，卡铂50mg/m2d1、长春新碱0.6mg/m2d1和Doxorubicin40mg/m2d3和CTX700mg/m2d4，每月一次，中位5各月。总有效率92%（CR43%），中位生存15月。Loehrer等：29例放疗加cisplatin,50mg/m2;doxorubicin,50mg/m2;andCTX,500mg/m2,8cycles有效率50%，中位生存37月。Park等：17例III、IV或复发病变，有效率64%（CR34%），有反应者中位生存67月，无反应者17月。加化疗的综合治疗Tomiak等综述6个报道结果：61例III、IV期，80%为卡铂方案，89%有效率(31%CR)，22例手术者，11例完全反应。19例加放疗,5例无病生存5年以上。Rea等报道：16例化疗加手术，43%CR，100%有效率，中位和3年生存率分别为66月和70%。69%完全切除，31%加放疗。Macchiarini等：12例化疗加手术25%CR，92%有效率，83%7年无病生存（M.D.AndersonCancerCenter），80%完全切除加放疗。一多中心回顾分析：23例化疗加手术加放疗54Gy，22%CR，77%有效率，中位93月，5年无病生存率54.3%。结论胸腺瘤对化疗仅为中度敏感，病理数少，其作用尚待确定。适用于III与IV病变和转移与复发病变胸腺瘤的预后5年生存率（%）10年生存率（%）无瘤生存（%）I期89-95%78-90%74%,II期90-91%72%71%III期67-80%21-80%50%IV期30-60%30-40%29%浸润（+）50%30%浸润（-）75%63%胸腺瘤的治疗方式的选择期别手术放疗化疗I期完全切除NoneNoneII期完全切除30-60GyNoneIII期完全或部分50-60Gy化疗IV期部分切除50-60Gy卡铂类局部复发Maggietal：10%总复发率（241例）在非浸润者为5%浸润者20%重症肌无力的诊断与治疗1）、全身性免疫性疾病重点为骨骼肌，突触后膜上的乙酰胆碱受体，首先为眼肌其他：心肌、平滑肌、神经系统2）、分型（Osserman分型）：I型眼肌型：两年无其他肌受累，面N或尺N或正中N低频率电刺激阳性为二型。II型全身型：轻到中度无力，球麻痹不定。III型重度激进型：急、快，球麻痹或呼吸肌麻痹，反应、预后差VI型迟发重症型：慢，多在两年内由I和II发展，反应、预后差3）、诊断：1、连续使用受累肌肉出现疲劳或加重2、休息或用药后改善3、腾喜龙或新斯的明实验：诊断和区别肌无力与胆碱能危象4、对可疑者重复低频电刺激或肌电图检查5、乙酰胆碱受体抗体测定，90%为阳性术后完全消失者760%，半年波动大，57年后达90%伴胸腺瘤患者差于无胸腺瘤者伴肌无力的胸腺瘤不影响生存率抗胆碱酯酶治疗适应症：除胆碱能危象外的重症肌无力病人方法：初治者，新斯的明22-180mg/d，口服或肌注（15分起效，2-6小时失效）吡琔斯的明180-720mg/d维持（6-8小时）可加阿托品。注意点：必须同时用免疫抑制剂，术后对抗胆碱酯酶敏感，开始三天半量。观察胆碱能系的作用与表现。肾上腺皮质激素治疗1、适应症：单纯眼肌型，抗胆碱酯酶治疗不敏，病情恶化2、方法：大量开始（60-100mg/d），连续好转缓慢减量危重者，冲击量（地20mg/d）7-10天减量（2/w）减量中有波动时，加量术后可减量快一些非手术者，维持2-4年（15-20mg隔日）注意：有早期加重现象（48%，在1-17天），80-90%需呼吸机，静脉少用，副作用其他注意点：1、镇静剂慎用2、激素与甲状腺素有加重病情的作用3、氨基甙类慎用，有肾功能不全禁用4、不用肌松剂5、奎宁、局麻药等慎用腾喜龙试验方法：先肌注2mg，无反应则再用8mg。结果：1、重症肌无力：3060秒改善，持续约10秒。2、危象：3060秒改善，45分钟又复肌无力。3、胆碱能危象：加重4、反拗性危象：无反应注意点：1、餐后2小时，停药后2小时，备抢救设备。2、重点观察影响大的肌肉，3、晚期和重症者可为阴性。肌无力危象的处理呼吸肌无力的严重并发症25%诊断：重症肌无力除外其他肌病与重症肌无力有关区别危象类型处理：一般急救，危象的处理肌无力危象：加大用量胆碱能危象：促排加阿托品1-2mg/小时反拗型：停用药72小时，调剂胆碱能抑制剂的量胸腺癌少发，胸腺上皮来源。易累及周围组织和远处转移。组织学呈恶性特征。男性多发，70%以上有症状，极少伴有重症肌无力。SusterandRosai等报道60例年龄1076男女性别相似。约70%有症状：cough,chestpain,orsuperiorvenacavasyndrome.Myastheniaarerare胸腺癌分类被LevineandRosai提议，SusterandRosai校正。分为低分级和高分级低分级为鳞癌、粘液上皮癌、基底细胞癌。分化差：lymphoepithelioma-likecarcinomaandsmallcell,undifferentiated,sarcomatoid,andclearcellcarcinomas.低分级：中位月6.6years，复发转移少。高分级：中位月，预后差。手术切除为首选，宜综合治疗。化疗可能有效。放疗时，宜包括锁骨上和全心包。总5年生存率约为30%。有包膜、分叶、低有丝分裂和病理低分级等预后好胸腺瘤与胸腺癌的临床资料比较项目胸腺癌胸腺瘤病程（中位）6个月12个月临床症状7087%5060%肿瘤双侧生长37%12%大体标本浸润95%53%疗前锁骨上LNM33.3%(10/33)1.9%(2/105)疗前胸水与心包积液27%(8/30)0疗前肺转移13%(4/30)0疗前声带麻痹10%1.9%疗前腔静脉压迫征10%3.8%疗前重症肌无力10%2150%胸腺癌与胸腺瘤疗后转移复发转移复发转移复发胸腺癌（人次）胸腺癌（人次）胸腺瘤（人次）胸腺瘤（人次）胸外淋巴结转移46%9.5%胸内淋巴结转移10%3.8%胸膜转移复发33.3%11.4%心包20%4.7%肺26.7%10.5%肋骨10%1.9%远处转移26.7%3%总转移复发人数80%(24/30)26.7%(28/105)治疗：手术、放疗、化疗，争取完全切除。手术加放疗中位月，改善生存。化疗：与胸腺瘤相似，以铂类为主。结合doxorubicin,cyclophosphamide,andvincristine。易早期远处转移，预后差。总5年生存为35%。包膜、分叶生长、异倍体少、分化为预后因素。胸腺类癌极少见，男性，来源于Kulchitskys细胞。可出现局部浸润和淋巴结转移。70%患者在诊断后8年内将发生。要求开胸活检，和手术切除。术后放疗对非完全切除者有效。化疗无效。5年生存率60%，局部复发和转移30%，长期疗效差。纵隔生殖细胞瘤纵隔（前上）是性腺外最常见部位，其次为腹膜后、松果体。占纵隔肿瘤的10-15%、生殖细胞瘤的2-5%和性腺体外生殖细胞瘤的50-70%。成年人，良性无性别差别，在恶性者90%为男性；在儿童性别相似。发源于胚胎发育时不正常迁移的生殖细胞，后腹膜者较纵隔和松果体易合并性腺体生殖细胞瘤肿瘤。良性包括成熟畸胎瘤和含有不成熟畸胎瘤（不成熟细胞50%）。恶性为精原细胞瘤、无性细胞瘤和非精原细胞肿瘤。非精原细胞肿瘤包括胚胎癌、畸胎癌、绒毛癌和不成熟畸胎瘤。大部分伴有精原细胞瘤成分。50%畸胎瘤无症状，90%to100%恶性有症状。畸胎瘤最常见，年龄20-40岁，在儿童占纵隔肿瘤的70%，成人占60%。囊性或实性，多成分，良性。手术切除，预后好，对放化疗不敏感。在不成熟型，有潜在恶性，预后与年龄、位置和不成熟细胞的比率等有关。大于15岁，不成熟畸胎瘤可表现为恶性，而在小于15岁，与成熟型相似。对不成熟畸胎瘤，铂类、长春新碱和博来霉素化疗可能有效。不成熟畸胎瘤为一潜在恶性病变。位置、年龄和不成熟的量影响预后，在小于15岁者，疗效相似。在成年，有更高的恶性。对不成熟畸胎瘤，术前铂类、长春新碱和博来霉素化疗可能有效。精原细胞瘤占纵隔恶性生殖细胞肿瘤的35%，年龄20-40岁，男性为主。生长慢转移晚，60-70%有症状，肺为常见转移部位。长期生存为60-80%，剂量35-40Gy，应包括锁骨上。报道小于45Gy者，局部复发率高。20-40%的病人因转移而失败。化疗在有些报道为主要治疗手段，铂类方案。或放疗后复发的再治疗。Lemarie等：12/13达CR，两例复发。Hainsworth等：14例放化疗，85%CR，83%无病生存。远处转移时以化疗为主。85%to90%为硬节样残存，极少可见肿瘤残存。化疗后大于3cm，约25%有残存，可给予观察。总的说来，可治愈。无转移的孤立病变单纯放疗，大病灶放化疗，外科切除作用小。非精原细胞的生殖细胞肿瘤胚胎癌、畸胎癌、绒毛癌和不成熟畸胎瘤等，1/3为多细胞成分。85%为男性，29岁，前纵隔。诊断时，90%有肿瘤浸润。30-50%出现HCG增高，AFP为60-80%。比精原细胞瘤和性腺体的非精原细胞瘤预后差，诊断时，约95%有转移。可出现血液系统疾病。活检加血清Marker或前纵隔肿快加Marker也可诊断。化疗为主，以铂类为方案（VP-16和博来霉素），总消退率为50-70%。158例的总结，CR54%，长期无病生存率为42%。Marker持续增高，给予再化疗；无Marker增高，有肿块者手术行完全切除，可改善疗效，或加2周期化疗；无肿块者观察。CR50-70%，无病率达50%。复发的再治疗：困难，标准化疗可能无效。间质肿瘤也为软组织肿瘤，发生于纵隔的脂肪、血管、平滑肌等组织。占6%。55%为恶性。恶性病变，手术加放疗和化疗。良性行手术。脂肪瘤常见，为2%。恶性病变通常在后纵隔。其次为纤维瘤和血管肿瘤，10-30%的血管肿瘤为恶性，手术治疗。神经源性肿瘤占纵隔肿瘤的19-39%，后纵隔为75%，原发于周围神经。成年人，多数为良性无症状，儿童多数为恶性。可发生于脊髓的神经根。症状依赖肿瘤位置和是否压迫或浸润周围器官。有症状者，提示为恶性。雪旺氏肿瘤：常见，雪旺氏细胞，有包膜、钙化或囊性。神经纤维瘤：通常无症状，手术治疗。恶性雪旺氏肿瘤：恶性神经鞘瘤，发源于大神经的雪旺氏细胞，S-100蛋白阳性。倾向于浸润性生长和转移，直径多大于5cm，术后可复发，5年率75%。III和IV期，宜综合治疗。神经母细胞瘤儿童，多为恶性，2岁以内。有症状和易转移。预后与年龄、分期、肿瘤位置和组织学分级有关。小于1岁、位于原位和分化好者预后好。神经母细胞瘤的分期分期I期肿瘤在原位II期扩散到原位以外或肿瘤在原位，但有同侧LNMIII期肿瘤扩散到对侧IV期出现区域LNM以外的转移治疗原则1、I期手术（II），2、II期术后加放疗3、III、IV手术加放化疗。