第第 十十 四四 章章局局 醉醉 药药内容提要1. 1. 构效关系构效关系 2. 2. 局麻作用及作用机制局麻作用及作用机制 3. 3. 常用局麻药常用局麻药 普鲁卡因普鲁卡因 利多卡因利多卡因 丁卡因丁卡因 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 4. 4. 临床应用临床应用 5. 5. 不良反应及防治不良反应及防治 概念概念: : 以以适当的浓度适当的浓度应用于局部神经末梢或应用于局部神经末梢或神经干周围，能神经干周围，能暂时、完全和可逆性暂时、完全和可逆性地阻断地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下可使下可使局部痛觉局部痛觉等感觉暂时消失，局麻作用等感觉暂时消失，局麻作用消失后，神经功能可完全恢复，同时对各类消失后，神经功能可完全恢复，同时对各类组织无损伤性影响。组织无损伤性影响。分类：分类：酯类，如普鲁卡因、丁卡因等。毒性相对酯类，如普鲁卡因、丁卡因等。毒性相对大，大，TITI低，变态反应多，主要由低，变态反应多，主要由AChEAChE代谢。代谢。酰胺类，如利多卡因、布比卡因等。酰胺类，如利多卡因、布比卡因等。TITI较较大，不良反应较少，主要由肝药酶代谢。大，不良反应较少，主要由肝药酶代谢。构效关系化学结构上由三部分组成，即芳香族环、中间化学结构上由三部分组成，即芳香族环、中间链和胺基团，中间链可为酯链或酰胺链。链和胺基团，中间链可为酯链或酰胺链。根据中间链的结构，可将常用局麻药分为两类：根据中间链的结构，可将常用局麻药分为两类：第一类为酯类，结构中具有第一类为酯类，结构中具有COOCOO基团，属于这基团，属于这一类的药物有普鲁卡因、丁卡因等；一类的药物有普鲁卡因、丁卡因等；第二类为酰胺类，结构中具有第二类为酰胺类，结构中具有CONHCONH基团，属于基团，属于这一类的药物有利多卡因、布比卡因等。这一类的药物有利多卡因、布比卡因等。局麻作用及作用机制1.局麻作用(1)局麻药在治疗量(低浓度)时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用。（2）高浓度(大剂量)的局麻药对各类神经纤维均有阻断作用，如交感神经、副交感神经、运动神经及中柜神经系统；此外对心血管、胃肠平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用为局麻药所不需要的作用。（3 3）局麻药对神经纤维的作用是提高神经）局麻药对神经纤维的作用是提高神经纤维的兴奋阈纤维的兴奋阈( (或电剌激阈或电剌激阈) )，降低兴奋，降低兴奋性及动作电位幅度，延长不应期，直至性及动作电位幅度，延长不应期，直至动作电位、兴奋性、传导性、痛觉和感动作电位、兴奋性、传导性、痛觉和感觉全部丧失而产生麻醉作用。觉全部丧失而产生麻醉作用。（4 4） 神经纤维的种类对局麻药作用的影响。神经纤维的种类对局麻药作用的影响。局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选择性和敏感性；择性和敏感性；粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维，粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性低，所需的剂量大；对局麻药的敏感性低，所需的剂量大；细的神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维，细的神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性高，所需的剂量小。对局麻药的敏感性高，所需的剂量小。因为细的神经纤维，表面积小，药物易于因为细的神经纤维，表面积小，药物易于饱和，产生作用快；有髓鞘包裹的神经饱和，产生作用快；有髓鞘包裹的神经纤维，药物渗透慢，所需要的剂量大。纤维，药物渗透慢，所需要的剂量大。 交感、副交感对局麻药敏感性高，运动交感、副交感对局麻药敏感性高，运动神经敏感性低。神经敏感性低。【局麻作用机制局麻作用机制】局麻药对任何神经都有阻断作用，使其兴奋阈升高、局麻药对任何神经都有阻断作用，使其兴奋阈升高、动作电位降低、传导速度减慢、不应期延长、直至动作电位降低、传导速度减慢、不应期延长、直至完全丧失兴奋性和传导性。其完全丧失兴奋性和传导性。其阻断的顺序阻断的顺序依次为：依次为：痛觉痛觉冷觉冷觉温觉温觉触觉触觉压觉，最终导致运动麻压觉，最终导致运动麻痹。痹。由于局麻药并不影响神经细胞浆内的物质代谢，所以局麻药的作用是可逆的由于局麻药并不影响神经细胞浆内的物质代谢，所以局麻药的作用是可逆的局麻药的作用机制是：稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。局麻药是怎样阻断NaNa+ +通道，阻滞NaNa+ +内流的？胺基在细胞膜内侧与NaNa+ +通道闸门的磷脂结合形成横桥关闭NaNa+ +通道。局麻药在体内以两种形式存在，而两种形式局麻药在体内以两种形式存在，而两种形式存在受存在受PH的影响的影响 【临床应用临床应用】常用于五官科手术：常用于五官科手术：将将穿透力强的局麻药涂于穿透力强的局麻药涂于粘膜表面，使粘膜下感粘膜表面，使粘膜下感觉神经末梢麻醉。可用觉神经末梢麻醉。可用于鼻、咽、喉、眼及尿于鼻、咽、喉、眼及尿道等粘膜部位的手术。道等粘膜部位的手术。常用于常用于将药液注入将药液注入皮下或手术切口部皮下或手术切口部位，使局部感觉神位，使局部感觉神经末梢被麻醉。常经末梢被麻醉。常用于用于浅表小手术浅表小手术传传导导麻麻醉醉（阻阻滞滞麻麻醉醉）：将将药药液液注注射射于于神神经经干干周周围围，阻阻断断神神经经传传导导，使使该该神神经经所所支支配配的的区区域域被被麻麻醉醉。常常用于四肢及口腔手术。用于四肢及口腔手术。蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉（腰麻、脊髓麻醉）：（腰麻、脊髓麻醉）：将药液注入蛛网膜下腔，使该部位的将药液注入蛛网膜下腔，使该部位的脊神经被麻醉。常用于下腹部及下肢脊神经被麻醉。常用于下腹部及下肢手术。手术。硬脊膜外麻醉硬脊膜外麻醉（硬膜外麻）：将药液（硬膜外麻）：将药液注入硬脊膜外腔，使该处神经干麻醉。注入硬脊膜外腔，使该处神经干麻醉。适用范围广，可用于颈部至下肢的手适用范围广，可用于颈部至下肢的手术。特别适用于上腹部手术。术。特别适用于上腹部手术。区域镇痛：围手术期镇痛，与阿片类药物合用，尤其罗哌卡因（首选）使感觉与运动阻滞分离。【不良反应不良反应】1 1吸收作用吸收作用 局麻药可从给药部局麻药可从给药部位吸收入血，当达到足够浓度时，位吸收入血，当达到足够浓度时，就会引发全身作用而产生不良反就会引发全身作用而产生不良反应。应。（1 1）中枢神经系统作用）中枢神经系统作用（2 2）心血管系统作用）心血管系统作用产生先兴奋、后抑制的作用其中以产生先兴奋、后抑制的作用其中以普鲁卡普鲁卡因最为常见因最为常见，因此临床常选用对中枢神经，因此临床常选用对中枢神经系统影响较小的系统影响较小的利多卡因利多卡因代替。若发生惊代替。若发生惊厥，可静脉注射厥，可静脉注射地西泮地西泮对抗。对抗。直接抑制心肌和血管平滑肌直接抑制心肌和血管平滑肌。心脏抑制，心脏抑制，BP下降。下降。由于心肌对局麻药的耐受性较高，中毒后最常见由于心肌对局麻药的耐受性较高，中毒后最常见呼吸首先停止，故宜采用呼吸首先停止，故宜采用人工呼吸人工呼吸进行抢救。进行抢救。2 2变态反应变态反应 防治：防治： 询问变态询问变态反反应应史和家庭史，麻醉史和家庭史，麻醉前做前做试试敏，用敏，用药时药时可先可先给给予小予小剂剂量，若量，若病人无特殊主病人无特殊主诉诉和异常再和异常再给给予适当量。予适当量。 另外局麻前另外局麻前给给以适当巴比妥以适当巴比妥类药类药物，使局麻物，使局麻药药分解加快，一旦分解加快，一旦发发生生变态变态反反应应，应应立即停立即停药药，并，并抢抢救。救。 特点：特点：1. 1. 毒性较小，水溶液不稳定，不耐热；毒性较小，水溶液不稳定，不耐热；2. 2. 脂溶性低，只作注射用药；作用脂溶性低，只作注射用药；作用h h短短(0.5-1h)(0.5-1h)3. 3. 穿透力和局麻作用均较弱，不用于表面麻醉穿透力和局麻作用均较弱，不用于表面麻醉 ; ;4. 4. 临用前应加入少量临用前应加入少量ADAD，目的是延长局麻药作用时，目的是延长局麻药作用时间和减少不良反应间和减少不良反应; ;5. 5. 其代谢产物其代谢产物PABAPABA可拮抗磺胺类药物的抗菌作用可拮抗磺胺类药物的抗菌作用; ;6. 6. 易发生过敏反应，用药前应做皮试。易发生过敏反应，用药前应做皮试。 普鲁卡因（普鲁卡因（procaine，奴佛卡因，奴佛卡因，novocaine）【临床应用临床应用】 1. 用于各种局麻：如浸润麻醉用于各种局麻：如浸润麻醉（0.5-1%）、传导麻醉、腰麻、）、传导麻醉、腰麻、硬膜外麻硬膜外麻(2%)；2. 用于损伤部位的局部封闭。用于损伤部位的局部封闭。利多卡因（利多卡因（lidocaine，赛罗卡因，赛罗卡因，xylocaine）穿透力强，麻醉作用出现快，且强而持久，安穿透力强，麻醉作用出现快，且强而持久，安全范围大全范围大可用于各种局部麻醉，常用于传导和硬膜外麻可用于各种局部麻醉，常用于传导和硬膜外麻醉。浸润麻醉一般采用醉。浸润麻醉一般采用0.25%0.25%0.5%0.5%溶液；表面溶液；表面麻醉、阻滞麻醉和硬膜外麻醉采用麻醉、阻滞麻醉和硬膜外麻醉采用1%1%2%2%溶液溶液该药还具有抗心律失常作用，主要用于室性心该药还具有抗心律失常作用，主要用于室性心律失常（见第二十二章）。该药毒性大小与用药律失常（见第二十二章）。该药毒性大小与用药浓度有关。浓度有关。丁卡因（丁卡因（tetracainetetracaine，地卡因，地卡因，dicainedicaine）麻醉强度为普鲁卡因的麻醉强度为普鲁卡因的10 10 倍，毒性为倍，毒性为101020 20 倍，且穿透力强。主要用于表面麻醉、腰麻和硬膜倍，且穿透力强。主要用于表面麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，外麻醉，不常用于浸润麻醉不常用于浸润麻醉。表面麻醉采用表面麻醉采用0.25%0.25%1%1%溶液；腰麻、硬膜外麻醉用溶液；腰麻、硬膜外麻醉用0.2%0.2%溶液，溶液，腰麻总量腰麻总量不宜超过不宜超过16mg16mg。布比卡因（布比卡因（bupivacainebupivacaine，麻卡因，麻卡因，marcainemarcaine）麻醉强度为利多卡因的麻醉强度为利多卡因的4 45 5 倍，作用持续时间长达倍，作用持续时间长达5 510h10h。主要用于主要用于浸润麻醉（浸润麻醉（0.25%0.25%）、阻滞麻醉）、阻滞麻醉（0.25%0.25%0.5%0.5%）及硬膜外麻醉（）及硬膜外麻醉（0.5%0.5%0.75%0.75%），），一一次极量次极量为为200mg200mg，一日极量一日极量为为400mg400mg。罗哌卡因（罗哌卡因（ropivacaine）新型长效酰胺类局麻药，心脏毒性较低，新型长效酰胺类局麻药，心脏毒性较低，有明显缩血管作用，对痛觉阻断作用较强。有明显缩血管作用，对痛觉阻断作用较强。另外对子宫胎盘血流量无明显影响，另外对子宫胎盘血流量无明显影响，特别特别适用于适用于术后镇痛和产科麻醉。术后镇痛和产科麻醉。常用局麻药比较常用局麻药比较常用局麻药比较常用局麻药比较局麻局麻 药药 利多卡因利多卡因 丁卡因丁卡因 布比卡因布比卡因 作用特点作用特点 穿透力大，约为穿透力大，约为 穿透力更大，穿透力更大， 穿透力大，约为穿透力大，约为 普鲁卡因普鲁卡因1.52 为普鲁卡因的为普鲁卡因的 利多卡因的利多卡因的4 5 倍倍 10倍倍 倍倍持续时间持续时间 1.52h 23h 5 10h毒毒 性性 较普鲁卡因较普鲁卡因 较普鲁卡因大较普鲁卡因大 较大，与丁卡较大，与丁卡 大大 10-15倍，发生倍，发生 因相当或略逊。因相当或略逊。 率高。率高。用用 途途 用于各种局麻方用于各种局麻方 表面、传导、腰表面、传导、腰 浸润、传导、硬浸润、传导、硬 法，抗心律失常法，抗心律失常 麻、硬膜外麻醉麻、硬膜外麻醉 膜外麻醉膜外麻醉 影响局麻药作用的因素影响局麻药作用的因素1. 1. 神经干或神经纤维的粗细：神经神经干或神经纤维的粗细：神经越细，对局麻药越敏感越细，对局麻药越敏感 2. 体液的体液的pH值：值：体液体液pHpH偏高，非解离型药物多，局麻作用增强偏高，非解离型药物多，局麻作用增强体液体液pHpH偏低，非解离型药物少，局麻作用减弱偏低，非解离型药物少，局麻作用减弱3. 3. 药物浓度：增加药物浓度并不能延长局药物浓度：增加药物浓度并不能延长局麻维持时麻维持时 间，应将等浓度药物分次注入。间，应将等浓度药物分次注入。4. 4. 血管收缩药：局麻药液中常加入微量血管收缩药：局麻药液中常加入微量ADAD，目的是延长局麻作用维持时间，又减少吸，目的是延长局麻作用维持时间，又减少吸收中毒的发生。但在远端处局麻禁用收中毒的发生。但在远端处局麻禁用ADAD。5. 5. 药液的比重与体位：高比重药液可扩散药液的比重与体位：高比重药液可扩散到硬膜腔，低比重有扩散入颅腔的危险。通到硬膜腔，低比重有扩散入颅腔的危险。通常在局麻药中加常在局麻药中加10%GS10%GS，其比重高于脑脊液。，其比重高于脑脊液。局麻药局麻药普鲁利多丁卡因，钠流受阻麻神经。普鲁利多丁卡因，钠流受阻麻神经。穿透强度有差别，临床使用防过敏。穿透强度有差别，临床使用防过敏。