如何合理使用抗菌药物乌苏市人民医院药剂科段晓芳1主要内容主要内容抗菌药物细菌的耐药趋势抗菌药物的合理使用2抗菌抗菌药物的分物的分类 青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类碳青霉烯类 单环-内酰胺类 氨基糖苷类-内酰胺抑制剂及复方制剂 大环内酯类 林可霉素类 四环素类抗生素氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗微生物药物其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类 呋喃类抗真菌药物抗真菌抗生素 合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药3抗生素的分类杀菌菌剂抑菌抑菌剂4杀菌剂：（1）-内酰胺类（繁殖期杀菌剂）（2）氨基糖苷类（静止期杀菌剂）（3）磷霉素（快速杀菌剂）（4）糖肽类（快速杀菌剂）（5）利福霉素类（杀菌剂）（6）氟喹诺酮类（快速杀菌剂）5抑菌剂（1）大环内酯类（快速抑菌剂）（2）四环素类（快速抑菌剂）（3）氯霉素类或酰胺醇类（快速抑菌剂）（4）林可霉素类（快速抑菌剂）（5）磺胺类（慢速抑菌剂6抗菌抗菌药物作用机制物作用机制作用部位作用部位抗菌抗菌药物物抑制抑制细胞壁合成胞壁合成内内酰胺胺类：如青霉素、：如青霉素、头孢菌素菌素类，碳青霉，碳青霉碳青霉碳青霉烯类、单环内内酰胺胺类、内内酰胺胺酶抑制抑制剂、万古霉素、杆菌、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟、磷霉素、异烟肼干干扰胞胞浆膜的功能膜的功能多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪咪唑类：如：如酮康康唑、氟康、氟康唑等等抑制蛋白抑制蛋白质合成合成四四环素素类、氯霉素霉素类、大、大环内内酯类、氨基糖、氨基糖甙类、林可霉素林可霉素类、克林霉素、克林霉素类、氟胞、氟胞嘧啶、甲硝、甲硝唑、替硝替硝唑类抑制核酸合成抑制核酸合成喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒抗病毒药影响叶酸代影响叶酸代谢磺胺磺胺类、对氨基水氨基水杨酸、乙胺丁醇酸、乙胺丁醇7抗菌抗菌谱药物抑制或物抑制或杀灭病原微生物的范病原微生物的范围广谱抗生素：大环内酯类，多肽类，氨基糖苷类。8抗菌药物的分类时间依依赖型抗菌型抗菌药物物浓度依度依赖型抗菌型抗菌药物物9抗菌抗菌药物物时间依依赖性性药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC的时间长短有关。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种10抗菌抗菌药物的物的浓度依度依赖性性即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等11-内酰胺类抗菌药物青霉素类头孢类非典型-内酰胺类12头孢类头孢菌素菌素类 G G+ + 球菌球菌 抗抗G G- -杆菌杆菌 酶稳定性定性第一代第一代头孢菌素菌素 + + + + + 头孢唑啉啉第二代第二代头孢菌素菌素 + + + + + 头孢呋辛辛 头孢替安替安第三代第三代头孢菌素菌素 + + + + + + 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松曲松 头孢他他啶第四代第四代头孢菌素菌素 + + + + + 头孢吡吡肟 头孢匹匹罗 13细菌菌对抗菌抗菌药物的耐物的耐药机制机制1、细菌菌产生生灭活活酶或或钝化化酶内内酰胺胺酶2、抗菌、抗菌药物作用靶位改物作用靶位改变3、改、改变细菌菌细胞壁的通透性胞壁的通透性4、主、主动外排作用外排作用5、形成、形成细菌生物被膜菌生物被膜14药敏敏试验的的临床意床意义高度敏感高度敏感(S)(S)常常规剂量量时的平均血的平均血浓度超度超过MICMIC的的5 5倍以上，用常倍以上，用常规剂量通常有效量通常有效中度敏感中度敏感(I)(I)常常规剂量量时的平均血的平均血浓度等度等于或略高于于或略高于MICMIC，需用高，需用高剂量或量或对药物物浓缩部位的感染可能有效部位的感染可能有效耐耐药(R)(R)药物的物的MICMIC高于其常高于其常规剂量量时的的血血浓度，通常治度，通常治疗无效无效15 合理合理应用抗菌用抗菌药物物系指在明确指征下系指在明确指征下选用适宜的抗用适宜的抗菌菌药物，并采用适当的物，并采用适当的剂量和量和疗程，程，以达到以达到杀灭细菌和（或）控制感染菌和（或）控制感染的目的；同的目的；同时采用各种相采用各种相应措施以措施以增增强患者的免疫力和防止各种不良患者的免疫力和防止各种不良反反应的的发生生16合理用药指标抗菌抗菌药物物临床床应用是否正确、合理，基于用是否正确、合理，基于以下两方面：以下两方面：(1)有无指征有无指征应用抗菌用抗菌药物物(2)选用的品种及用的品种及给药方案是否正确、合理。方案是否正确、合理。17抗菌药物的应用预防性防性应用用治治疗性性应用用18内科及儿科内科及儿科预防用防用药1.用于用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，菌入侵，则往往无效。往往无效。2.预防在一段防在一段时间内内发生的感染可能有效；生的感染可能有效；长期期预防用防用药，常不能达到目的。常不能达到目的。3.患者原患者原发疾病可以治愈或疾病可以治愈或缓解者，解者，预防用防用药可能有效。可能有效。原原发疾病不能治愈或疾病不能治愈或缓解者解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用防用药应尽量不用或少用。尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜免疫缺陷患者，宜严密密观察其病情，察其病情，一旦出一旦出现感染征兆感染征兆时，在送，在送检有关有关标本作培养同本作培养同时，首先，首先给予予经验治治疗。4.通常不宜常通常不宜常规预防性防性应用抗菌用抗菌药物的情况：普通感冒、物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、瘤、应用用肾上腺皮上腺皮质激素等患者。激素等患者。19外科手外科手术预防用防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。切口感染主要病原菌切口感染主要病原菌-金葡菌20SSISSI手手术部部位位感感染染（surgical surgical site site infection, infection, SSI)SSI)是是指指发生生在在切切口口或或手手术深深部部器器官官或或腔腔隙的感染隙的感染21 预防用抗生素的防用抗生素的选择选择相相对广广谱、有效（、有效（杀菌菌剂）、能覆盖大多数）、能覆盖大多数SSISSI病原菌、病原菌、安全、价廉的安全、价廉的药物物头孢菌素列菌素列为首首选心血管、心血管、头颈、胸腹壁、四肢手、胸腹壁、四肢手术首首选一代一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代多用二代头孢，少数用三代少数用三代头孢氨基糖苷氨基糖苷类有耳有耳肾毒性，毒性，选择时应注意注意一般不用一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系物（可用于泌尿系统手手术）22各各类手手术最易引起最易引起SSISSI的病原菌及的病原菌及预防用防用药选择手手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用防用药选择心心脏手手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌孢唑啉啉或或头孢拉拉定定，头孢呋辛辛神神经外科手外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢唑啉啉或或头孢拉拉定定，头孢曲松，曲松，哌拉西林拉西林血管外科手血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢唑啉或啉或头孢拉定拉定乳房手乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢唑啉或啉或头孢拉定拉定头颈外科手外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢唑啉或啉或头孢拉定拉定23经口咽部粘膜切口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，链球菌球菌 头孢唑啉（或啉（或头孢拉定）拉定） 口的大手口的大手术 口咽部口咽部厌氧菌（如消化氧菌（如消化链球菌）球菌） 甲硝甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或啉或头孢拉定拉定 凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌 应用植入物或假用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或啉或头孢拉定；拉定；体的手体的手术 凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌 头孢呋辛辛矫形外科手形外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或拉定或头孢唑啉；啉；( (包括用螺包括用螺钉、 凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌 头孢呋辛辛钢板、金属关板、金属关 革革兰阴性杆菌阴性杆菌节置置换) ) 胸外科手胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或啉或头孢拉定；拉定；头孢 （食管、肺）（食管、肺） 凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌 呋辛；辛；头孢曲松曲松 肺炎肺炎链球菌，革球菌，革兰阴性杆菌阴性杆菌 24 若发现有MRSA所致SSI局部流行，宜用万古霉素替代头孢1代作为预防用药25预防用抗菌药物的给药方法接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。26预防用抗菌药物的给药方法手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时。污染手术：可依据患者情况酌量延长。27预防用防用药易犯的易犯的错误抗菌药物选择不当给药时机不当 用药时间过长28抗菌抗菌药物治物治疗性性应用的基本原用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订29特殊使用的抗菌特殊使用的抗菌药物物不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。30内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶抑制抑制剂适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。31抗菌抗菌药物物联合用合用药指征指征1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。32不合理用不合理用药的主要表的主要表现无指征用无指征用药选药不当不当疗程不合理程不合理无指征无指征换药无指征无指征联合用合用药33结束束语 致病菌可以致病菌可以对所有抗菌所有抗菌药物物产生耐生耐药性，性，即使是即使是结构全新的抗生素，也会有相构全新的抗生素，也会有相应的耐的耐药菌的菌的产生，只是一个生，只是一个时间性性问题。 感染性疾病的治感染性疾病的治疗与控制，一方面依与控制，一方面依赖新新抗菌抗菌药物的出物的出现，另一方面也取决于推出与，另一方面也取决于推出与实施施严格控制感染的全球性格控制感染的全球性战略措施，以略措施，以仅现有有药物合理使用，不物合理使用，不仅可以延可以延长抗菌抗菌药物的物的应用用寿命，也可以寿命，也可以带来敏感菌重新出来敏感菌重新出现。34谢谢！35