指导导师：尹思能教授 脾脏的应用解剖以及脾切除术 研究生： 罗 超 研究生读书报告之Page 2脾脏的大体形态脾脏的大体形态脾脾spleen： 是人体最大的淋是人体最大的淋巴器官。是深紫色、富含血管的巴器官。是深紫色、富含血管的腹腔腹腔实质脏器，器，质软而脆，外覆而脆，外覆一一层结缔组织被膜，内含少量的被膜，内含少量的弹力力纤维组织和少量平滑肌和少量平滑肌组织。脾的形脾的形态不甚不甚规那么，大多数外那么，大多数外形似蚕豆状，也有楔形或橘瓣形、形似蚕豆状，也有楔形或橘瓣形、四面体形或三角形等。我国正常四面体形或三角形等。我国正常成年人脾成年人脾脏体体积大小男性大小男性约13.368.643.07cm,女性女性约13.098.023.05cm,重量重量100250g,病理情况下可增大至病理情况下可增大至正常的十倍至数十倍。脾有正常的十倍至数十倍。脾有脏、膈两面，前后两端，上下两膈两面，前后两端，上下两缘。膈面光滑隆凸，膈面光滑隆凸，对向膈。向膈。脏面凹面凹陷，朝向前内，中央陷，朝向前内，中央处有脾有脾门splenic hilum,为脾的血管和脾的血管和神神经出入之出入之处。Page 3脾脏的解剖异常脾脏的解剖异常- -副脾、无脾、多脾、游副脾、无脾、多脾、游走脾、脾生殖腺融合症。走脾、脾生殖腺融合症。副脾副脾accessory spleen:是指脾以外的呈是指脾以外的呈结节状的脾状的脾组织团块，出，出现率率约10%，数量，数量为15个不等，有一个副脾占个不等，有一个副脾占86.2%。约75%副副脾位于脾脾位于脾门及其附近的胃脾及其附近的胃脾韧带、大网膜内或、大网膜内或脾血管周脾血管周围。副脾的副脾的临床意床意义：1、副脾的功能与脾、副脾的功能与脾脏一一样，通常没有通常没有临床表床表现，当因脾功能亢，当因脾功能亢进如血小如血小板减少性紫癜、溶血性黄疸行脾切除板减少性紫癜、溶血性黄疸行脾切除术时因因一并将副脾切除，防止复一并将副脾切除，防止复发；2、副脾本身也、副脾本身也存在自存在自发破裂、梗死或蒂扭破裂、梗死或蒂扭转的可能，的可能，临床床应注意与其他急腹症予以注意与其他急腹症予以鉴别；3、副脾常被、副脾常被误诊为胃底胃底肿瘤、瘤、结肠肿瘤、胰腺瘤、胰腺肿瘤、瘤、肿大淋大淋巴巴结等。副脾也有游走的。等。副脾也有游走的。Page 4脾脏的位置与毗邻脾脏的位置与毗邻脾位于左季肋区，第9、10、11肋的深面，人体仰卧时其长轴与第10肋平行。前端平第1腰椎棘突，位于腋中线前方。后端约在第10胸椎棘突平面靠近脊柱，距后正中线34cm。脾的下缘不超过左侧肋弓，故正常时不 能触及，婴儿的脾较大，有时在左肋弓下可扪及。脾的位置可因体位和呼吸而变化，站立时比仰卧时低约。膈面和膈相贴，借膈与左肺、左胸膜腔及左肋膈隐窝相邻。脏面前部与胃底、胃大弯后壁相临，后部与左肾、左肾上腺邻近，脾门接近胰尾。脾下部与结肠左区相邻，下端位于膈结肠韧带上方。Page 5脾脏的韧带脾脏的韧带脾是腹膜内位器官，由双层腹膜构成的胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带固定。1.胃脾胃脾韧带韧带 gastriosplenic lig. 为为胃大弯上部胃大弯上部连连至脾至脾门门的双的双层层腹膜构造，上接胃膈腹膜构造，上接胃膈韧带韧带，下，下续续胃胃结肠韧带结肠韧带，该该韧带韧带上份内有胃短上份内有胃短动动、静脉、静脉及淋巴及淋巴结结，下份有胃网膜左，下份有胃网膜左血管和淋巴血管和淋巴结结。胃脾韧带Page 6脾脏的韧带脾脏的韧带2.脾脾肾韧带肾韧带 splenorenal lig. 为为脾脾门门至左至左肾肾前面的双前面的双层层腹膜，内含脾腹膜，内含脾动动脉及其分脉及其分支、脾静脉及其属支和脾淋支、脾静脉及其属支和脾淋巴巴结结等。有等。有时时胰尾伸入，脾胰尾伸入，脾切除切除时处时处理脾蒂血管理脾蒂血管时时切勿切勿伤伤及胰尾。及胰尾。脾肾韧带Page 7脾脏的韧带脾脏的韧带3.膈脾韧带phrenicosplenic lig.为连接与脾上极与脾之间的腹膜，较窄小，仅见于脾上极向脏面转角处形成的少许腹膜皱襞。在脾大时，该韧带比较明显。膈脾韧带Page 8脾脏的韧带脾脏的韧带4.脾脾结肠韧带结肠韧带 splenocolic lig. 较较短，短，连连接脾下接脾下级级与与结肠结肠脾曲，脾切除脾曲，脾切除时时注意勿注意勿伤伤及及结结肠肠。脾结肠韧带Page 9脾脾动脉系脉系统脾动脉splenic a.为腹腔干的最大分支。脾动脉在网膜囊后壁的后面沿胰上缘左行，依次越过左膈脚、左肾上份和胰尾的前方。经脾肾韧带到达脾门。依其行程中的毗邻关系，可将脾动脉分为4段：胰上段、胰段、胰前段和门前段。Page 10脾脾动脉系脉系统1. 胰上段：胰上段：长13cm,位于胰上方，通常先行向下再行向左下的凹向上的弯曲，越过腹主动脉前方，行向胰上缘续为胰段。胰上段发出左膈下动脉、胰背动脉、胰横动脉、胃后动脉、脾上级动脉，偶尔发出副肝动脉和肠系膜下动脉等。Page 11脾脾动脉系脉系统2.胰段：胰段：最长，沿胰上缘左行，有的脾动脉一小段走行在胰胃实质内。在行在行程中可有一个或数个袢状程中可有一个或数个袢状弯曲或卷弯曲或卷缩成血管成血管环。脾动脉迂曲程度与年龄有关，老年人最显著。胰段发出脾上级动脉，胃网膜左动脉、胰大动脉、胃后动脉和胃短动脉，也可发出胃左动脉。Page 12脾脾动脉系脉系统3.胰前段：位于胰尾前方，胰前段：位于胰尾前方，多分多分为为上、下两支上、下两支终动终动脉脉干干 86.12% ，再相，再相继发继发出出前前终动终动脉和最后脉和最后终动终动脉入脉入脾。脾。该该段脾段脾动动脉可脉可发发出胃出胃网膜左网膜左动动脉、脾上脉、脾上级动级动脉、脉、胃短胃短动动脉和胰尾脉和胰尾动动脉等。脉等。Page 13脾脾动脉系脉系统4.门门前段：前段：为为脾脾动动脉脉走行在胰尾与脾走行在胰尾与脾门间门间的局部。如果胰尾很的局部。如果胰尾很长长而伸抵脾而伸抵脾门门，那么，那么此段缺如。此段缺如。Page 14脾脾动脉系脉系统5.脾段splenic segment：是指每支脾段动脉分布的脾组织。每个脾段由进入脾门的脾段动脉供给，段间动脉吻合很少。每段有一支静脉引流该段的静脉血，相邻脾段的静脉由段间静脉相连。脾段以4段型多见，即上段、中上段、中下段和下段。上极脾动脉出现率13%，下级脾动脉为31%，二者同时出现率为16%。Page 15脾静脉系脾静脉系统脾静脉splenic v.：在脾门处由26支终静脉集合而成。脾静脉较直，走行于脾动脉下方和胰后面，沿途承受胃短静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、肠系膜下静脉和来自胰的静脉，呈直角与肠系膜上静脉集合成肝门静脉。脾静脉初始段位于脾肾韧带内，与脾动脉和胰尾伴行。脾静脉向右跨左肾及左肾门的前面。Page 16淋巴引流淋巴引流脾小梁和被膜内的淋巴管行向脾门，与来自胃低和胃大弯的淋巴管集合，注入脾门处的脾淋巴结splenic lymph node。脾淋巴结的输出淋巴管与脾动脉伴行，沿途收纳胰淋巴结，注入脾动脉周围的胰上淋巴结，然后注入腹腔淋巴结，最终注入乳糜池。脾虽然是个淋巴器官，但它不甚一个淋巴的滤器，所以脾没有淋巴输入管，但在脾门处可见淋巴输出管。脾的淋巴输出管进入脾门处的淋巴结，再沿动脉至腹腔淋巴结。因此，当胰胃或胰体部癌行胰腺切除术时，应该并一并切除脾。Page 17神经神经脾的神经支配来自脾从。脾从沿脾动脉走行和分布，它主要接收腹腔神经丛，也接收左肾上腺丛和左膈丛的分支、左膈神经终末支有时到达膈脾韧带，故脾脏疾患，有时出现左肩部牵涉性疼痛。Page 18脾切除脾切除术前言：由于脾脏时膈实性的储血性器官，因此即使脾包膜或脾实质受到轻微损伤，多数情况下也很难止血。另外，脾肿大时常与周围组织形成粘连，假设伴有门静脉高压，创面有不停的静脉性渗血，很难止住，往往导致大出血。切除无粘连的正常脾脏是非常简单的，近年来对这样的病例已积极开展腹腔镜下脾切除术。脾切除的手术方式：1.全脾切除术：通常所说的脾切除术就是全脾切除术。2.脾局部切除术：由于脾切除术后，可发生全身性致死性脾切除后感染脾切除后凶险感染overwhelming post-splenectomy infectiong:OPSI，特别送儿童容易发生，因此近年来提倡尽可能保脾的脾局部切除术。有日本的学者认为，为了保存脾脏的免疫功能，必须保存1/41/2的脾脏实质。3.脾修补术：在外伤性脾破裂中，未损及脾门时可行此术式。Page 19Page 20脾切除脾切除术术术前的前的前的前的处处理：理：理：理：在切除病理性脾在切除病理性脾在切除病理性脾在切除病理性脾脏时脏时，由于一般都伴有全血，由于一般都伴有全血，由于一般都伴有全血，由于一般都伴有全血细细胞减少、肝功能胞减少、肝功能胞减少、肝功能胞减少、肝功能损伤损伤、出血、出血、出血、出血倾倾向等向等向等向等因素，因此，因素，因此，因素，因此，因素，因此，术术前要充分掌握具体的病情，前要充分掌握具体的病情，前要充分掌握具体的病情，前要充分掌握具体的病情，对对症症症症处处理可望手理可望手理可望手理可望手术术。1.1.必必必必须须注意注意注意注意术术前有无前有无前有无前有无长长期使用期使用期使用期使用类类固醇激素或免疫抑制固醇激素或免疫抑制固醇激素或免疫抑制固醇激素或免疫抑制剂剂。2.2.血小板血小板血小板血小板计计数：数：数：数：3 3万以下万以下万以下万以下时时，有出血，有出血，有出血，有出血倾倾向。手向。手向。手向。手术术当天当天当天当天应应使血小板升至使血小板升至使血小板升至使血小板升至5 5万以上。因万以上。因万以上。因万以上。因脾功能亢脾功能亢脾功能亢脾功能亢进进而而而而导导致血小板减少致血小板减少致血小板减少致血小板减少时时，可，可，可，可输输血小板，因血小板，因血小板，因血小板，因ITPITP导导致血小板减少致血小板减少致血小板减少致血小板减少时时，术术前前前前5 5天天天天给给予予予予r- r-球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白20g/d*520g/d*5，可增加血小板的数量。，可增加血小板的数量。，可增加血小板的数量。，可增加血小板的数量。应该应该注意的注意的注意的注意的术术后并后并后并后并发发症症症症1.1.胰漏：脾切除胰漏：脾切除胰漏：脾切除胰漏：脾切除时时，损伤损伤了胰尾，可引起胰漏。了胰尾，可引起胰漏。了胰尾，可引起胰漏。了胰尾，可引起胰漏。2.2.血栓形成：脾切除后，血小板可一血栓形成：脾切除后，血小板可一血栓形成：脾切除后，血小板可一血栓形成：脾切除后，血小板可一过过性的升高，性的升高，性的升高，性的升高，术术后后后后1-21-2周达峰周达峰周达峰周达峰值值。虽虽然亦有然亦有然亦有然亦有报报道道道道认为认为血栓形成与脾切除后血小板增多无关，但一般血栓形成与脾切除后血小板增多无关，但一般血栓形成与脾切除后血小板增多无关，但一般血栓形成与脾切除后血小板增多无关，但一般认为认为血小板超血小板超血小板超血小板超过过8080万万万万时时可可可可发发生血栓，生血栓，生血栓，生血栓，应给应给以阿司匹林。以阿司匹林。以阿司匹林。以阿司匹林。门门静脉高静脉高静脉高静脉高压压患者切除脾患者切除脾患者切除脾患者切除脾脏脏后，后，后，后，门门静脉内可有血栓形成，静脉内可有血栓形成，静脉内可有血栓形成，静脉内可有血栓形成，应应适适适适时时行超声等行超声等行超声等行超声等检查检查。3.3.脾脾脾脾热热：脾：脾：脾：脾热热指脾切除指脾切除指脾切除指脾切除术术后，没有明确的感染或其他原因，持后，没有明确的感染或其他原因，持后，没有明确的感染或其他原因，持后，没有明确的感染或其他原因，持续发热续发热3838左右，左右，左右，左右，呈呈呈呈驰张热驰张热。4.4.脾切除脾切除脾切除脾切除术术后全身性凶后全身性凶后全身性凶后全身性凶险险性感染：性感染：性感染：性感染：OPSIOPSI的的的的发发生率生率生率生率为为2%10&2%10&，儿童易患。，儿童易患。，儿童易患。，儿童易患。Page 21脾切除脾切除术1.切口的选择：可选上腹正中切口、左肋缘下切口或上腹L形切口开腹。Page 22脾切除脾切除术2.切断胃结肠韧带，结扎胃短静脉和脾胃韧带：于胃体的中点位置，结扎、切断胃网膜动静脉的大网膜分支，翻开网膜囊，然后自此向上贲门切开胃脾韧带，双重结扎、切断胃短动、静脉，别离胃和脾。要注意，在脾上级处胃与脾紧贴，此时假设损伤了胃短动静脉可导致大出血。因此，对最靠上方的胃短动、静脉分支不要勉强结扎、切断，留待之后处理即可。Page 23脾切除脾切除术3.显露、结扎脾动脉：在胰腺上缘，触知脾动脉搏动，剪开胰脾系膜，别离显露出脾动脉，予以结扎，阻断入脾血流。这样，在手术早期结扎脾动脉后，肿大的脾脏就会缩小，便于之后的手术操作。Page 24脾切除脾切除术4.切断脾结肠韧带：将脾牵向上方，将横结肠牵向下方，仔细小心的结扎切断脾结肠韧带，游离脾下极。Page 25脾切除脾切除术5.切断脾肾韧带：术者握住脾脏，将其牵向右上方，紧贴脾脏，自下极向上极，一点一点的剪开后腹膜脾肾韧带，小心的将脾脏翻向右上方，从后腹膜中别离出来。一般情况下，脾肾韧带内无粗大血管，以手指钝性别离也不会出血，但在门静脉高压患者中，脾肾韧带内可有丰富的侧支循环，必须一点一点地结扎、切断。在此时立即缝合，针孔可成为新的出血点，反而会加重出血，因此对这样的损伤，可覆以止血海绵，暂时压迫止血。和脾膈韧带Page 26脾切除脾切除术6.切断脾膈韧带：结扎、切断残留在脾脏外前方的脾肾韧带和脾膈韧带后，脾脏就被充分游离了。和脾膈韧带Page 27脾切除脾切除术7.结扎、切断最上方的胃短动、静脉分支：此时，假设位于上级最上方的脾胃韧带还没有结扎切断，可暂时将脾放回腹腔，结扎、切断最上方的胃短动、静脉分支，这样，就完全切断胃和脾的连接。Page 28脾切除脾切除术8.结扎、切断脾动、静脉：脾脏完全从后腹膜游离后，就可将脾脏托出切口，从前前方触诊脾门。于脾门处紧贴脾脏，结扎、切断脾动、静脉，摘除脾脏。双重结扎脾动脉。为了防止损伤胰尾，尽可能贴近脾脏切断脾动、静脉。假设损伤了胰胃，术后可并发难治性胰漏。另外，在外伤性脾破裂、进展性出血时，可在进腹后尽快钳夹脾门，阻断脾动静脉，然后在游离脾脏。Page 29脾切除脾切除术9.关腹：电凝或缝扎脾动、静脉断端和后腹膜创面出血点，严密止血。然后，与左膈下留置引流管，逐层关腹。Page 30谢谢各位的聆听，望批评指正！Page 31知识回忆知识回忆Knowledge 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