病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论普兰店老年病医院普兰店老年病医院 心血管内科心血管内科 张伟张伟病例介绍病例介绍。姜某，女，74岁，农民。n主诉：主诉：不能平卧1天，n患者3年前出现双下肢指凹性浮肿，无夜间憋醒及胸痛，曾住院治疗，出院后未按医嘱服用药物，症状时好时坏。近1年出现劳力性呼吸困难，反复住院治疗。1天前不能平卧，胸闷气短，无胸痛，4月8日急入院。2既往史和个人史既往史和个人史n既往：高血压病史7年，血压最高240/120mmhg，间断口服硝苯地平缓释片及替米沙坦，收缩压常大于200mmhg。糖尿病史7年，皮下注射诺和灵30R胰岛素，偶测指尖血糖大致正常。n无烟酒嗜好史。3入院体格检查入院体格检查n脉搏：80次/分，血压200/120mmHg,神志清，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心率80次/分，律齐。心界心尖部及主动脉第二听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。肝肋下5cm，双下肢指凹性水肿。n辅查：入院时随机血糖：3.4mmol/L4入院时心电图：5辅助检查辅助检查n肌红蛋白81.24ng/ml肌钙蛋白：0.041ng/mlnCK:76.88 U/L CK-MB:12.5U/L LDH:162.19U/LnBNP：2215ng/ml 离子：钾：5.37mmol/L 钠：145mmol/L 镁：1.2mmol/L n氯：106mmol/L CO2：26.4mmol/LnTC:7.24mmol/LTG:2.71mmol/LnLDL-C:4.45mmol/LnBUN:13.9mmol/L CR:116.76mmol/Ln胱抑素C：2.33mg/L n尿微量白蛋白：6171.22mg/L6n胸片:7x xn心脏彩超：8入院诊断入院诊断n1、冠心病心功能4级n 2、2型糖尿病糖尿病肾病n 3、高血压病3级（极高危）9诊治经过诊治经过n吸氧3L/分n利尿强心（速尿20mg 2次/日地高辛0.125mg1次/日）n扩血管（单硝酸异山梨酯10mg 7小时泵入）n诺和灵30R胰岛素调整血糖（空腹5-9mmol/L餐后8.3-13.8mmol/L）n控制血压:硝苯地平缓释片、替米沙坦（血压波动于130-150/70-80mmHg）n抗血小板（拜阿司匹林）调脂：辛伐他汀等对症治疗10诊治经过诊治经过n4月9日-4月10日患者憋闷好转，无胸痛，可平卧，查双肺底啰音消失，血糖及血压可以接受，未复查离子及心电图。n4月10日9:30行动态心电图检查。n4月11日9时查房时患者出现晕厥，约5-7秒，未吐，无抽搐，清醒后述自昨夜起出现胸闷、头晕，无晕厥，未报告值班医生。急查心电图如下：1112n无P波，心室率27次/分，考虑交界区逸搏心律，给予心电监护，予以阿托品0.5mg静推，连续3次，心室率改善不理想，心室率最高39次/分。复查肌钙蛋白：0.01ng/ml,肌红蛋白104.7ng/ml CK-MB:3.0ng/ml (0.25-5)n10时予以氯化钠100ml+异丙肾上腺素1mg缓慢静点，维持心律于40次/分左右，并做好除颤准备，联系上级医院。n 随诊：已安置起搏器。静点异丙肾后的心电图如下：1314补充材料补充材料静推阿托品后心电图：心室率39次/分15补充材料补充材料转院后部分动态心电图回报：1617181920212223疑问？疑问？n为什么心衰已缓解而出现心动过缓？n这种心动过缓是病窦吗？n以后出现类似情况我该如何做？ 24谢谢！谢谢！ 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！