腹腔间室综合征的护理腹腔间室综合征的护理 腹胀腹胀是一种常见的临床是一种常见的临床症状，可因许多原因而发症状，可因许多原因而发生，可发生在各种疾病，生，可发生在各种疾病，如肝脏、心脏、肺、肾脏如肝脏、心脏、肺、肾脏疾患，也可发生在重度营疾患，也可发生在重度营养不良、低蛋白血症，还养不良、低蛋白血症，还可发生在腹部创伤、腹膜可发生在腹部创伤、腹膜后血肿，也可见于胃肠道后血肿，也可见于胃肠道功能障碍，如急腹症（急功能障碍，如急腹症（急性腹腔感染）、急性肠梗性腹腔感染）、急性肠梗阻、肠麻痹等。阻、肠麻痹等。肚子怎么会涨肚子怎么会涨成这样？成这样？腹腔内的压腹腔内的压力是多大？力是多大？会有什么后果？会有什么后果？ 腹腔是一个密闭腹腔是一个密闭的体腔，前壁由肌的体腔，前壁由肌肉与软组织组成，肉与软组织组成，后壁由脊椎及腰大后壁由脊椎及腰大肌等组成，上部是肌等组成，上部是膈肌，下方是骨盆膈肌，下方是骨盆及盆底肌肉组织，及盆底肌肉组织，两侧为腹斜肌等肌两侧为腹斜肌等肌肉组织。肉组织。级级 IAP 12IAP 1215 mm Hg15 mm Hg；IAHIAH的分级：的分级：级级 IAP 16IAP 1620 mm Hg20 mm Hg；级级 IAP 21IAP 2125 mm Hg25 mm Hg；级级 IAP 25mm HgIAP 25mm Hg；腹腔间室综合腹腔间室综合征（征（ACSACS）是指）是指各种原因引起各种原因引起的腹内高压的腹内高压（IAHIAH）导致心）导致心血管、肺、肾、血管、肺、肾、腹腔内脏、腹腹腔内脏、腹壁和颅脑等功壁和颅脑等功能障碍或衰竭能障碍或衰竭的综合征。的综合征。IAHIAH和和ACSACS腹腔内压力腹腔内压力（IAPIAP）12 12 mmHgmmHg即为腹腔即为腹腔内高压（内高压（IAHIAH），），而而IAPIAP20 20 mmHgmmHg并有证据并有证据表明器官功能表明器官功能不全或衰竭称不全或衰竭称为腹腔间室综为腹腔间室综合征（合征（ACSACS）。）。创伤及腹腔出血；创伤及腹腔出血；1 1腹部手术及术后腹腔出血；腹部手术及术后腹腔出血；2 2急性重症胰腺炎；急性重症胰腺炎；3 3腹腔镜性气腹；腹腔镜性气腹；4 4巨大切口疝修复；巨大切口疝修复；5 5大量液体复苏时；大量液体复苏时；7 7剖腹术后使用尼龙腹带包扎；剖腹术后使用尼龙腹带包扎；6 6麻痹性、机械性或假性肠梗阻麻痹性、机械性或假性肠梗阻。8 8导致导致IAHIAH的常见原因有以下几点：的常见原因有以下几点：腹痛、腹胀极度严重，发病初期腹膜刺激征明显；腹痛、腹胀极度严重，发病初期腹膜刺激征明显；腹腔内压力迅速升高腹腔内压力迅速升高20mmHg20mmHg（一般发病后（一般发病后72h72h内）；内）；生命体征难以稳定；生命体征难以稳定；早期易出现多器官功能障碍或衰竭；静脉压迫、狭窄；早期易出现多器官功能障碍或衰竭；静脉压迫、狭窄；圆腹征阳性（腹部前后径、横径比例增高）；圆腹征阳性（腹部前后径、横径比例增高）；肾脏压迫或移位；肾脏压迫或移位；病死率较高。病死率较高。ACSACS临床表现特点如下：临床表现特点如下：1 1危重症或创伤患者具备危重症或创伤患者具备IAHIAHACSACS的任的任何高危因素时，应该监测腹内压。何高危因素时，应该监测腹内压。2 2临床研究中应采用经膀胱测压法作为腹临床研究中应采用经膀胱测压法作为腹内压监测的标准。内压监测的标准。3 3对于发生对于发生ACSACS的成人危重患者，应该进的成人危重患者，应该进行开腹减压，不应采取保守策略。行开腹减压，不应采取保守策略。4 4对于腹部有开放性伤口的危重症或创伤对于腹部有开放性伤口的危重症或创伤患者，应该采用伤口负压治疗技术。患者，应该采用伤口负压治疗技术。腹腔高压和腹腔间室综合征诊疗指南：腹腔高压和腹腔间室综合征诊疗指南：1 1监测膀胱压监测膀胱压2 2呼吸功能监护呼吸功能监护3 3肾功能监护肾功能监护4 4血流动力学监护血流动力学监护5 5肠道功能监护肠道功能监护6 6神经系统监护神经系统监护7 7腹腔减压术后护理腹腔减压术后护理ACSACS护理护理8 8预防并发症预防并发症深静脉血栓、压疮深静脉血栓、压疮监测膀胱压监测膀胱压 膀胱压测量简便易行，能准确反映腹内压。膀胱压测量简便易行，能准确反映腹内压。被认为是临床间接测量腹腔压的被认为是临床间接测量腹腔压的“金标准金标准”。腹部创伤术后腹部创伤术后ACSACS发生率高，膀胱压应作为护发生率高，膀胱压应作为护理常规监测。理常规监测。呼吸功能监护呼吸功能监护 腹压升高时膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，腹压升高时膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，胸腔和肺顺应性下降，可引起高碳酸血症、低氧血胸腔和肺顺应性下降，可引起高碳酸血症、低氧血症和呼吸功能衰竭。从患者的心肺系统表现及动脉症和呼吸功能衰竭。从患者的心肺系统表现及动脉血气监测方面评估呼吸功能变化，特别注意患者潮血气监测方面评估呼吸功能变化，特别注意患者潮气量、呼吸频率、脉搏及血氧饱和度的改变，行动气量、呼吸频率、脉搏及血氧饱和度的改变，行动脉血气分析，计算氧合指数，预防脉血气分析，计算氧合指数，预防ARDSARDS的发生。实的发生。实施有效的气道开放机械通气，做好气道护理。保证施有效的气道开放机械通气，做好气道护理。保证充分供氧，保障管道通畅，加强吸痰和气道湿化。充分供氧，保障管道通畅，加强吸痰和气道湿化。肾功能监护肾功能监护 腹内压增高，肾动、静脉受压导致肾血流灌腹内压增高，肾动、静脉受压导致肾血流灌注压不足，其表现有时出现较早，主要为少尿或注压不足，其表现有时出现较早，主要为少尿或无尿，尿素氮及肌酐升高。为及早发现肾功能的无尿，尿素氮及肌酐升高。为及早发现肾功能的异常，严格记录异常，严格记录2424小时出入量，动态评价心输出小时出入量，动态评价心输出量和肾组织血流灌注，并遵医嘱留取血标本，进量和肾组织血流灌注，并遵医嘱留取血标本，进行血清尿素氮、肌酐及各项相关化验检查。行血清尿素氮、肌酐及各项相关化验检查。血流动力学监护血流动力学监护 ACS ACS的病理生理改变在心血管系统主要表现：的病理生理改变在心血管系统主要表现：由于由于IAPIAP增高，下腔静脉受压，引起下肢静脉和门增高，下腔静脉受压，引起下肢静脉和门静脉回流受阻，心脏前负荷明显下降，导致心搏静脉回流受阻，心脏前负荷明显下降，导致心搏出量减少，外周血管阻力增加，心率加快。早期出量减少，外周血管阻力增加，心率加快。早期充分的液体复苏对于保证重要脏器灌注、防止全充分的液体复苏对于保证重要脏器灌注、防止全身并发症至关重要。但是，过负荷补液就是身并发症至关重要。但是，过负荷补液就是ACSACS常常见的发病原因，因此要准确把握见的发病原因，因此要准确把握液体复苏液体复苏。肠道功能监护肠道功能监护 腹内压增高，肠系膜血流受阻，肠道粘膜屏障腹内压增高，肠系膜血流受阻，肠道粘膜屏障功能受损，肠道细菌和内毒素异位，导致功能受损，肠道细菌和内毒素异位，导致SIRSSIRS和和MODSMODS。ACSACS严重时可因供血障碍引起肠坏死。除了严重时可因供血障碍引起肠坏死。除了早期减压，还应重视肠道护理。减少肠内营养或暂早期减压，还应重视肠道护理。减少肠内营养或暂禁食，胃肠减压或肛管排气。肠腔内减压可改善肠禁食，胃肠减压或肛管排气。肠腔内减压可改善肠壁血供和降低腹内压。壁血供和降低腹内压。TPNTPN营养中适当添加谷氨酰营养中适当添加谷氨酰胺有利于保护肠粘膜屏障，减少细菌和内毒素异位。胺有利于保护肠粘膜屏障，减少细菌和内毒素异位。神经系统监护神经系统监护 ACSACS所致的胸腔内压和所致的胸腔内压和CVPCVP升高致使颅内静脉回升高致使颅内静脉回流受阻，引起颅内压升高，脑灌注压下降，临床可流受阻，引起颅内压升高，脑灌注压下降，临床可有精神症状。患者在有精神症状。患者在ACSACS早期即可出现不同程度的早期即可出现不同程度的意识恍惚、谵妄、躁动等神经系统受损表现，此时意识恍惚、谵妄、躁动等神经系统受损表现，此时极易发生意外脱管及护理意外，应加强护理意外的极易发生意外脱管及护理意外，应加强护理意外的防范，予适当的保护性约束，床档保护，妥善固定防范，予适当的保护性约束，床档保护，妥善固定各种管道。各种管道。腹腔减压术后腹腔减压术后 根据根据“腹腔高压和腹腔间室综合征诊疗指南腹腔高压和腹腔间室综合征诊疗指南”，对，对于腹部有开放性伤口的危重症或创伤患者，应该采用于腹部有开放性伤口的危重症或创伤患者，应该采用伤口负压治疗技术。负压封闭引流术用于腹腔开放减伤口负压治疗技术。负压封闭引流术用于腹腔开放减压是治疗压是治疗ACSACS的有效方法之一。负压封闭引流术有利的有效方法之一。负压封闭引流术有利于创面愈合、减轻创面感染，利于腹内压下降和关腹于创面愈合、减轻创面感染，利于腹内压下降和关腹及减少术后并发症。及减少术后并发症。妥善固定，做好标识妥善固定，做好标识观察引流液的量、颜色及形状观察引流液的量、颜色及形状保持持续有效的负压引流保持持续有效的负压引流腹腔减压术后腹腔减压术后预防并发症预防并发症深静脉血栓 腹内高压可直接压迫下腔静脉和门静脉，导致腹内高压可直接压迫下腔静脉和门静脉，导致静脉回流受阻，血流瘀滞，下肢静脉就极有可静脉回流受阻，血流瘀滞，下肢静脉就极有可能发生深静脉血栓。能发生深静脉血栓。压疮压疮肾功能受损后，患者全身水肿明显，皮肤张力较高，肾功能受损后，患者全身水肿明显，皮肤张力较高，且活动少，易发生皮肤破溃，因此要做好皮肤护理，且活动少，易发生皮肤破溃，因此要做好皮肤护理，以防止压疮的发生。以防止压疮的发生。空肠水肿明显，空肠自Trieze韧带40cm处可见长约5cm浆肌层裂伤；自回盲部至近端约100cm空回肠肠管发黑失活，肠管管壁变薄。胰体下缘可见明显渗血。行肠切除、肠吻合术。案例分享案例分享术后用负压引流敷料覆盖创面及暴露肠管术后用负压引流敷料覆盖创面及暴露肠管1.使腹腔与外界隔开，对肠管起到保温、保湿作用，减少腹壁与肠管之间粘连的形成，有助于更好延期闭合腹腔；2.持续的负压有助于炎症和水肿的消退，大大减少换药次数，也减少院内感染的发生率；3.负压提高组织灌注，刺激肉芽形成，加速伤口愈合。术后第术后第5 5天天 VSD VSD敷料更换、腹腔清创、腹腔减敷料更换、腹腔清创、腹腔减容术容术我科提出我科提出ACSACS后腹腔减容指后腹腔减容指征征1.血流动力学相对平稳2.可闻及肠鸣音3.无局部感染征象4. 腹内压降至12mmHg以下48小时以上术后第术后第9 9天在全麻下行腹壁伤口清创缝合及腹腔减容术天在全麻下行腹壁伤口清创缝合及腹腔减容术出院后随访出院后随访谢谢大家！