小 儿 颅 脑 损 伤 1.小儿神经外科l小儿神经外科学是治疗儿童（15岁以下）中枢神经系统疾病的外科学，主要包括有先天畸形、颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病、脊髓疾病、癫痫等与神经系统有关的疾病。l由于儿童自身生长发育的生理特点，故小儿神经外外科学是一门有完整体系的学科，不仅仅是成人神经外科学的缩影。在处理小儿神经外科疾病时要考虑到小儿在生理、解剖、病理、免疫上的特点。2.小儿颅脑损伤l小儿处于生长发育阶段，往往活动多而且缺少自制和自我保护能力，且头颅与躯体的比例较成人大，故其颅脑外伤的机会也较多。l同时由于小儿神经系统发育尚未成熟，脑功能的稳定性差，而且主诉与现病史不易明确，神经系统各项检查也难以获得满意的结果，所以在临床上容易误诊、漏诊。3.受伤特点 1.报道 70% 90%小儿颅脑损伤是由坠跌和车祸所致, 可发生在任何时间和地点。 2.性别与年龄：男：女2：1 学龄前期和学龄期儿童占83.11%。 3.外伤和损伤程度常不成正比例 无论小儿受伤的外力如何，都应严密观察4.受伤特点4.颅内压增加和大脑皮层受刺击，易出现呕吐和抽搐5.小儿外伤性颅内血肿特点：主要来自静脉系统，硬膜外血肿占一半以上5.6.婴幼儿头伤后，头皮血肿合并颅内血肿， 失血 性贫血或休克是一主要临床表现， 前囟膨隆是颅内压增高的重要体征。6.8. 水、电解质和酸碱平衡紊乱多见9. 预后优于成人 小儿脑处于发育期，生长代谢十分旺盛， 其代偿性和可塑性较强，损伤后经正确诊断， 综合治疗,预后良好。7.一、小儿头皮下的血肿l小儿头皮各层之间结合比较松 l血管比较丰富l帽状腱膜下组织疏松-帽状腱膜下血肿易蔓延到整个头皮下l骨膜与颅骨容易分离 l小儿全身血容量少-极易发生失血性休克8.处理原则处理前注意事项： 1. 必须除外颅内损伤 2. 止血，输血 3. 头皮局部情况9.处理方法 血肿穿刺+条型胶布贴压（适合婴儿皮下血肿） 血肿穿刺+帽式绷带包扎(适合额、颞、枕部皮下 血肿) 血肿穿刺+石膏帽或弹力绷带（适合帽状腱膜下 血肿）10.二、小儿颅骨骨折 1.小儿颅骨较薄，富于弹性，伤后易变形，如果超过了弹性限度时发生崩裂，就会造成骨折 2.骨折多表现为线性骨折或凹陷骨折。当凹陷骨折深度超过0.5cm时均需要手术复位。 3. 6个月以下的婴幼儿多发生“乒乓球”样凹陷性骨折，骨折呈半圆形凹陷，对此无须处理，数月后骨折可恢复。11.凹陷性骨折1.较多见。 一般有明确头颅损伤病史，头颅X线和CT扫描能够确诊。 可能损伤脑组织、静脉窦。12.凹陷性骨折2. 小儿凹陷性骨折的手术指征 (1) 凹陷深度超过 0.5cm，直径 2cm；(2) 开放性凹陷性骨折；13.凹陷性骨折(3) 凹陷性骨折合并： 手术指征的颅内血肿； 导致颅内压增高； 致肢体功能障碍； 诱发癫痫发作，局部EEG有异常改变14.凹陷性骨折3. 小儿凹陷性骨折的手术方法 （1） 凹陷骨折复位术 （2） 颅骨碎片一期植入 （3） 颅骨碎片摘除15.凹陷骨折复位术16.三、小儿颅内血肿 l发生率较成人低，血肿类型与年龄有关，婴幼儿易发生硬脑膜下积液，随年龄增长多发生硬膜下血肿l小儿颅内血肿临床表现较轻，脑疝症状出现较晚，但往往病情变化急骤，一旦瞳孔散大，迅即进入濒危状态。 l儿童脑组织代偿能力强，但脑功能稳定性差，脑压迫时多缺乏典型症状。17.1 1、硬膜外血、硬膜外血肿肿l发生率较成人低，原因如下：l血管弹性较大，损伤时不易破裂； l颅骨质软，骨折不易形成锋利的边缘而损伤血管； l颅骨的血管沟较浅，尤其是脑膜中动脉沟，骨折时不易撕裂血管 ；l骨缝处硬脑膜与颅骨坚实粘连，不易分离18.小儿硬膜外血小儿硬膜外血肿肿1.小儿硬膜外血肿特点l（1）最多见； l（2）男性多于女性；l（3）随年龄增加其发病率逐渐上升，学龄期最为常见19.小儿硬膜外血肿l（4）原发性脑损伤很轻或缺如；l（5）血源主要来自静脉系统；多伴有颅骨线 形骨折；l（6）以额部、顶部、颞部、枕部较多见。l（7）小儿硬膜外血肿若能及时诊断、正确处理，预后好。20.小儿硬膜外血肿临床表现l意识障碍 l呕 吐 l贫血貌 年龄越小越明显，面色苍白或土l 灰色，实验室检查血色素和红细l 胞计数下降。l前囟膨隆l肢体瘫痪l一侧瞳孔散大21.2 2、硬膜下血、硬膜下血肿肿l发生率较成人高；l出血来源多见于静脉和静脉窦的撕裂或动脉破裂 ；l治疗可经前囟外侧角穿刺，前囟已闭的小儿或血肿已凝固者需开颅清除血肿。22.3 3、慢性硬膜下血、慢性硬膜下血肿肿l婴幼儿双侧慢性硬膜下血肿的发生率比成人高； l通过CT扫描检查可予以确诊；l慢性硬膜下血肿会形成包膜，包膜会妨碍脑组织的发育，应行开颅手术，将血肿连同包膜一同切除。23.四、小儿脑损伤l脑震荡l脑挫裂伤24.1、脑震荡l短暂的意识障碍；l逆行性遗忘 ；l无明显阳性的临床表现。25.2、脑挫裂伤 l小儿颅骨软 、颅底解剖结构相对平坦 、蛛网膜下腔较成人窄 ，脑组织在颅内可活动的幅度小，脑挫裂伤相对成人较少见。l由于小儿脑皮层尚处于发育阶段，发生脑挫裂伤后的恢复明显好于成人。l由于小儿脑组织血流量大，血脑屏障发育不完善，通透性高，因此脑损伤后脑水肿较成人严重。26.五、小儿颅脑损伤的救治特点l根据小儿自身及颅脑损伤的临床特点，其治疗有特殊性，主要有以下几个方面：27.1、监测各项指标l小儿生命体症及生理平衡易受外界环境及病理伤害的影响，监测各项指标显得尤为重要；l主要有动态监测颅内压、血糖、血气、渗透压、电解质、尿量等；l对于重型小儿颅脑损伤患者最好有设备精良的小儿ICU病房。28.2、注意纠正低血容量或休克l小儿血容量少、头部血容量在体内占的比例大，对失血耐受性及对血压调节能力均差，所以易发生低血容量性休克；l发生低血容量性休克后，使脑灌注压降低，加重脑缺血缺氧，引起一系列继发性脑损害。29.3、急性期高血糖的防治l颅脑外伤后高血糖是导致小儿早期死亡或致残的重要原因之一l治疗原则： 积极抢救治疗原发性和继发性脑损伤是有效控制血糖的关键； 严格控制外源性葡萄糖的摄入 尽量使 用低糖溶液。30.4、癫痫防治l小儿神经系统处在发育阶段，对颅内血肿脑挫裂伤等刺激的抑制能力低，故比成人易发生癫痫；l急性期可用肌注或静脉用抗癫痫药，后改为口服。31.5、重视康复期治疗l小儿对外伤的修复能力较强，如能度过急性期 多能恢复较快，预后较好； l康复期治疗可应用神经营养剂治疗，以兴奋神经功能，增强脑代谢作用，促进脑血液循环； l加强营养和功能锻炼，促进机体的恢复；32.小儿神小儿神经经外科常用外科常用药药物用量物用量l甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）口服每日0.2-0.3mg/kg，分3次饭前半小时服。im/iv0.1-0.15mg/kg，tid。l西米替丁 10-15mg/kg，分4次饭前口服。id 10mg/kg，每日2-3次。l奥美拉唑（洛赛克） 0.4-0.8mg/kg，每日晨起口服一次2周一疗程。33.小儿神小儿神经经外科常用外科常用药药物用量物用量l多巴胺 id 2.5-10ug/kg/min。l多巴酚丁胺2.5-10ug/kg/min。l硝普钠 每次1mg/kg（5ug/ml），避光，心衰0.5-0.8ug/kg/min。可渐增不超过3ug/kg/min。高血压危象平均1-3ug/kg/min。34.小儿神小儿神经经外科常用外科常用药药物用量物用量l肾上腺素 过敏性休克im/iv/ih，每次0.02-0.03mg/kg。心跳骤停静注或心内注射每次0.01-0.03mg/kg，加生理盐水稀释后注入。支气管哮喘im/ih成人0.2-0.5mg，每小时重复一次。局部组织出血用浸有0.1%本品的纱布填充于出血处。35.小儿神小儿神经经外科常用外科常用药药物用量物用量l来比林（赖氨匹林）每日10-20mg/kg，肌注或静滴。l对乙酰氨基酚 口服每次10-15mg/kg，每日3-4次。2个月以下不宜使用。l布洛芬 口服20-40mg/kg，分3-4次，饭时服用。l复方氨基比林 每次0.05ml/kg，肌注。l苯巴比妥（鲁米钠）镇静、抗惊厥口服每次1-2mg/kg，每日3次，肌注每次3-5mg/kg，每日3次。HIE止痉静注负荷量20mg/kg，12小时后维持量3-5mg/kg/d。退黄每日5mg/kg，分3次口服。l地西泮（安定） 口服每次0.1mg/kg，每日3次。肌注、静注每次0.3-0.5mg/kg。l苯妥英钠 癫痫大发作和精神运动性发作，口服30KG以下每日5-8mg/kg，分2-3次；30KG以上每次50-100mg，每日2-3次。l卡马西平 对伴有精神症状的癫痫尤为适宜，还用于癫痫复杂部分性发作，口服每日5-20mg/kg，开始5mg/kg，发作停止后减量，维持量10-20mg/kg。l乙琥胺 小发作首选，口服每日20mg/kg，分2次。l丙戊酸钠 精神性发作首选，对原发性大发作及小发作疗效好，还可用于顽固性呃逆。开始每日15mg/kg分3次口服，以后每周增加5-10mg/kg，直至发作控制，但不超过40mg/kg。36.小儿神小儿神经经外科常用外科常用药药物用量物用量l尼可刹米（可拉明）中枢性呼衰，皮下、肌注、静注，每次10-15mg/kg，必要时30分钟到4小时重复一次。退黄75-100mg/kg分2-3次口服。l洛贝林（山梗菜碱）皮下、肌注、静注每次0.1-1mg/kg，必要时30分钟重复一次。l二甲弗林（回苏灵）肌注、静注，每次0.1-0.2mg/kg，用GS稀释后缓慢注射。l盐酸氯丙嗪（利眠灵）过度兴奋者，口服每次5mg/kg，不能控制每次增加1mg/kg。镇静、催眠、抗惊厥、镇痛、镇吐、顽固性呃逆，静注每次0.5-1mg/kg，用于百日咳或脑病口服或肌注每次1-2mg/kg，每日2-3次，疗程1-2周。l盐酸氨溴索（菲得欣50ml/30mg）1.5-2ml/kg，分两次静脉滴注。37.小儿神小儿神经经外科常用外科常用药药物用量物用量l呋塞米（速尿）口服每次2-3mg/kg，每日2-3次。肌注或静滴每次1-2mg/kg，每日1-2次。l氢氯噻嗪（双克）口服0.5-1mg/kg，每日1-2次。l螺内酯（安体舒通）排钠潴钾，口服每次0.5mg/kg，每日2-3次。l20%甘露醇 降颅压1.25-2.5ml/kg，q4-q8h慢注或静滴。 甘露醇 3-5ML/KG/次 新生儿3ML/KG/次,SB 5ML/KG 新生儿2-3ML/KG 10%GS-GA 2ML/KGl酚磺乙胺（止血敏） 口服10mg/kg，每日3次。肌注或静注30mg/kg或每次0.125-0.25g，每日1-2次。l胰岛素（正规）皮下每日0.5-1mg/kg，分3次，三餐前15-30分钟。l异丙嗪（非那根）口服、肌注、静滴每次0.5-1mg/kg，每日一到三次。38.谢 谢！39.