胆色素的代谢与黄疸胆色素的代谢与黄疸临床（2）班郑政郑政铁卟啉化合物铁卟啉化合物（血红蛋白、肌红蛋白等）（血红蛋白、肌红蛋白等） 胆色素胆色素 胆红素胆红素(bilirubin)(bilirubin)(bile pigment) (bile pigment) 胆绿素胆绿素(biliverdin) (biliverdin) 胆素原胆素原(bilinogen)(bilinogen) 胆胆 素素(bilin)(bilin)胆素原族化合物无色外，其余均有一定颜色，故统称胆素原族化合物无色外，其余均有一定颜色，故统称胆色素胆色素胆色素的概念胆红素是胆色素的一种，它是人胆汁胆红素是胆色素的一种，它是人胆汁中的主要色素，呈橙黄色。它是体内中的主要色素，呈橙黄色。它是体内铁卟啉化合物的主要代谢产物，有毒铁卟啉化合物的主要代谢产物，有毒性，可对大脑和神经系统引起不可逆性，可对大脑和神经系统引起不可逆的损害，但也有抗氧化剂功能，可以的损害，但也有抗氧化剂功能，可以抑制亚油酸和磷脂的氧化。胆红素是抑制亚油酸和磷脂的氧化。胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，也是肝临床上判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标功能的重要指标。胆红素是铁卟啉类化合物的降解产物体内铁卟啉类化合物包括：血红蛋白，肌红蛋白，细胞色素，过氧化氢酶和过氧化物酶等正常人每天可生成250-350mg的胆红素，其中80%以上来自衰老红细胞破坏所释放的血红蛋白的分解，小部分来自造血过程中红细胞的过早破坏或者无效红细胞的生成血红素的主要来源血红素是由4个吡咯环连接形成的环形化合物，并螯合1个二价铁离子。迄今为止发现人体内存在3中血红素加氢酶主要存在于肝、脾和骨髓等讲解衰老红细胞的组织器官。血红素的主要作用是经催化后形成胆绿素，胆绿素再经过进一步催化后还原生成胆红素。胆红素在肝中的转变胆红素在肝细胞中转变为结合胆红素并泌入胆小管血液中的胆红素以胆红素-清蛋白复合体的形式运输到肝后，在被肝细胞摄取前先与清蛋白分离，然后迅速被肝细胞摄取。胆红素在内质网结合葡糖醛酸生成水溶性结合胆红素胆红素在肝中的转变胆红素在肝中的转变载体蛋白载体蛋白 Y蛋白蛋白 Z蛋白蛋白载体蛋白载体蛋白- -胆红素胆红素转转 化化摄取摄取排泄排泄受受体体胆红素在肠道中的变化胆红素在肠道中的变化胆红素在肠道内转化为胆素原和胆素胆红素在肠道内转化为胆素原和胆素经经肝肝细细胞胞转转化化 的的葡葡糖糖醛醛酸酸胆胆红红素素随随胆胆汁汁进进入入肠肠道道，并并还还原原生生成成d-d-尿尿胆胆素素原原和和中中胆胆素素原原。后后者者可可进进一一步步还还原原生生成成粪粪胆胆素素原，这些统称为胆素原原，这些统称为胆素原大部分胆素最后随粪便排出体外大部分胆素最后随粪便排出体外 结合胆红素结合胆红素 胆红素胆红素 胆素原（无色）胆素原（无色） (中胆素原、粪胆素原、尿胆素原中胆素原、粪胆素原、尿胆素原) 粪胆素粪胆素 尿胆素尿胆素胆红素在肠道中的变化胆红素在肠道中的变化葡萄糖醛酸基葡萄糖醛酸基肠道细菌肠道细菌胆素胆素胆色素的肝肠循环肠肠道道中中约约10%20%的的胆胆素素原原可可被被肠肠粘粘膜膜细细胞胞重重吸吸收收，经经门门静静脉脉入入肝肝。其中大部分再随胆汁排入肠腔，形成胆色素的肠肝循环其中大部分再随胆汁排入肠腔，形成胆色素的肠肝循环胆色素的肠肝循环转运蛋白转运蛋白（MRP2）葡糖醛酸胆红素葡糖醛酸胆红素胆管胆管胆红素胆红素葡糖醛酸葡糖醛酸胆素原胆素原O2粪胆素粪胆素（粪便）（粪便）胆素原（少量）胆素原（少量）O2胆素原胆素原尿胆素尿胆素（尿）（尿）小部分小部分大部分大部分肾肠管肠管血液胆红素含量增高可出现黄疸血液胆红素含量增高可出现黄疸体内胆红素生成过多，或肝细胞对胆体内胆红素生成过多，或肝细胞对胆红素的摄取、转化及排泄能力下降等红素的摄取、转化及排泄能力下降等因素均可引起血浆胆红素增多。当血因素均可引起血浆胆红素增多。当血浆胆红素含量超过一定值后称为高胆浆胆红素含量超过一定值后称为高胆红素血症。胆红素为橙黄色物质，过红素血症。胆红素为橙黄色物质，过量的胆红素可扩散进入组织造成组织量的胆红素可扩散进入组织造成组织黄染，这一体征称为黄疸。黄染，这一体征称为黄疸。两种胆红素的区别案例患者男性，69岁，因“腹痛、腹胀5个月，皮肤、巩膜黄染1个月”入院，小便黄如浓茶，大便呈陶土色。查体：全身皮肤、巩膜重度黄染。B超检查提示肝胆大小正常，肝内单管、胆总管、主胰管扩张，胰头后方实性包块，考虑壶腹周围占位病变。实验室检验：血清总胆红素406mol/L,结合胆红素397.4mol/L,未结合胆红素8.6mol/L,尿胆红素+,粪胆原、尿胆原阴性。初步诊断为阻塞性黄疸，胰腺癌？问题讨论1.哪些原因可以导致阻塞性黄疸？还需要做哪些辅助检查帮助确诊阻塞的原因？2阻塞性黄疸导致全身皮肤、巩膜出现黄染的原因是什么？3为什么血清总胆红素和结合胆红素明显增高而未结合胆红素没有增高？4为什么小便黄如浓茶，大便呈陶土色，而尿胆红素+，粪胆原、尿胆原阴性？问题讨论1一、是良性的病因，像是最常见的(1)胆管结石或胆囊结石，石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。(2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。(3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。(4)其他如罕见的胆道出血，血块阻塞了胆管，造成黄疸;肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。二、是恶性的病因，(1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤(胆管癌)(2)胰脏头部癌(3)华特壶腹癌即十二指肠乳头癌(4)肝癌栓塞子堵住胆管 即所谓的黄疸型肝癌(5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。还可以用B超、CT、PTC(经皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰胆管成像)、ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)等有创或无创的影像学检查措施，以明确梗阻原因问题2由于肝内胆总管、主胰管扩张，血液中胆红素过多，过量的胆红素会扩散进入组织造成组织黄染，就会导致全身皮肤、巩膜出现黄染问题3人的红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后变成间接胆红素，经肝脏转化为直接胆红素，组成胆汁，排入胆道，最后经大便排出。由于胆道阻塞，使胆汁无法顺利排泄，使未结合胆红素不能增高问题4血液里的胆红素增多，肾大量滤过胆红素，从而造成小便黄如浓茶。由于肝内的胆红素无法正常排到肠腔内，使得肠腔内无胆素，胆素无法转化为粪胆原，所以粪便呈陶土色。尿中的胆素原增加了，故尿胆红素+，而胆素无法进入到肠腔内，故无法转化为胆素原，从而粪胆原、尿胆原阴性。