医保医保岗前培前培训课题第一页，共26页。内容摘要医保岗前培训课题。非统筹费用（需病人自己负担的费用）。医疗保险：须患者家属到患者单位/社区开具参保职工外伤住院告知书。新农合：急性病最多7天药量，慢性病最多15天药量。25第二页，共26页。顺应形势、积极应对顺应形势、积极应对规范中求发展规范中求发展l一、医疗保险改革历程及现状一、医疗保险改革历程及现状l二、医疗保险基本要求及规定二、医疗保险基本要求及规定l三、临床医护人员需要特别注意的事项三、临床医护人员需要特别注意的事项2021/3/203第三页，共26页。一、医疗保险 改革历程及现状2021/3/204第四页，共26页。 1994年以前 对原有公费医疗和劳保医疗的改革 目标：控制医疗费用的快速增长 措施：引入医疗费用的分担机制第一阶段第一阶段2021/3/205第五页，共26页。 1994年“两江”试点建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点江西九江、江苏镇江 第二个阶段第二个阶段2021/3/206第六页，共26页。 1996年在全国50多个城市扩大试点 1999年全面推开全面建立城镇职工基本医疗保险制度 第三个阶段第三个阶段2021/3/207第七页，共26页。第四个阶段第四个阶段 2004年启动新型农村合作医疗2021/3/208第八页，共26页。启动城镇居民基本医疗保险启动城镇居民基本医疗保险第五个阶段第五个阶段2021/3/209第九页，共26页。市级统筹市级统筹 实现市内所有医院联网结算实现市内所有医院联网结算 实现省内医院联网结算实现省内医院联网结算 实现新农合与城镇居民合并联网实现新农合与城镇居民合并联网 第六个阶段（现阶段）第六个阶段（现阶段）2021/3/2010第十页，共26页。公务员公务员补助补助商业商业保险保险企业补企业补充保险充保险特殊特殊人群人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系城乡社会医疗救助体系补充 主体 托底 多多层层次次医医疗疗保保障障体体系系2021/3/2011第十一页，共26页。二、医疗保险 基本要求及规定2021/3/2012第十二页，共26页。住院登记流程l职工医保：“城镇职工医疗保险证”l居民医保：“城镇居民医疗保险卡” 及“身份证”l主管医师填写住院证后，于病人住院48小时内于住院处、医保办登记2021/3/2013第十三页，共26页。医疗保险非统筹费用医疗保险非统筹费用l非统筹费用（需病人自己负担的费用）非统筹费用（需病人自己负担的费用）l全额自付项目：住院期间，季节费、陪人费、急全额自付项目：住院期间，季节费、陪人费、急救车费、院外会诊费、血液制品、自费药品等救车费、院外会诊费、血液制品、自费药品等l部分自付项目：乙类药品、大型检查、化验费、部分自付项目：乙类药品、大型检查、化验费、普通材料费等普通材料费等2021/3/2014第十四页，共26页。医疗保险报销比例医疗保险报销比例l城镇职工医疗保险：城镇职工医疗保险：去除非统筹费用及起付线去除非统筹费用及起付线400400元后按在职职工元后按在职职工85%85%、退休职工、退休职工88%88%报销。报销。l城镇居民医疗保险：城镇居民医疗保险：去除非统筹费用及起付线去除非统筹费用及起付线5 50000元后按元后按70%70%报销。报销。l城镇居民医疗保险大病救助：城镇居民医疗保险大病救助：个人负担的合规医疗费用个人负担的合规医疗费用1.21.2万元以上，万元以上，1010万元以下的部分给予万元以下的部分给予50%50%补偿，补偿，2020万元以上的部分给予万元以上的部分给予65%65%补偿。每人每年最高补偿。每人每年最高3030万。万。2021/3/2015第十五页，共26页。医疗保险大额封顶线医疗保险大额封顶线l城镇职工医疗保险：城镇职工医疗保险：2525万元万元l城镇居民医疗保险：城镇居民医疗保险：1212万元万元2021/3/2016第十六页，共26页。意外伤害报销流程l城镇居民：须患者家属到患者社区城镇居民：须患者家属到患者社区/居委会居委会开具开具参保居民外伤住院告知书。参保居民外伤住院告知书。l医疗保险：须患者家属到患者单位医疗保险：须患者家属到患者单位/社区开具社区开具参保职工外伤住院告知书。参保职工外伤住院告知书。2021/3/2018第十八页，共26页。出院带药的规定l新农合：急性病最多7天药量，慢性病最多15天药量l医疗保险：急性病最多7天药量，慢性病28天药量l只能带口服药且不得超过五种l不得带与本次住院疾病无关的药2021/3/2019第十九页，共26页。三、临床医护人员需要 特别注意的事项2021/3/2020第二十页，共26页。合理检查、合理用药、合理治疗l自费项目：自费项目：全额自费的药品、检查、护理收费等必须经患者或家属在自费项目告知书中签字同意后使用。l急救抢救用药：急救抢救用药：急救抢救期间使用的血液制品及自费药品，于病人出院时，填写急救、抢救药品及自费项目审批表及病历原件后上报市劳动局医保处审批后报销l出院带药：出院带药：禁止开搭车药、大处方及与医疗保险患者本次住院治疗疾病无关或关系不密切的药品2021/3/2021第二十一页，共26页。不能触及的底线不能触及的底线冒名住院冒名住院挂床住院挂床住院变通录入变通录入套取套取2021/3/2022第二十二页，共26页。规范医疗服务行为规范医疗服务行为坚坚坚坚 持持持持合理检查合理检查合理用药合理用药合理治疗合理治疗照章收费照章收费体现优质、低耗、高效原则体现优质、低耗、高效原则实现用比较低廉的费用实现用比较低廉的费用实现用比较低廉的费用实现用比较低廉的费用 提供比较优质的医疗服务提供比较优质的医疗服务提供比较优质的医疗服务提供比较优质的医疗服务让老百姓得到真正实惠让老百姓得到真正实惠让老百姓得到真正实惠让老百姓得到真正实惠 实实实实 施施施施动态分析动态分析杜杜杜杜 绝绝绝绝冒名住院冒名住院挂床住院挂床住院变通项目变通项目等低级错误等低级错误 内部审核内部审核目标目标2021/3/2023第二十三页，共26页。医保支付和医院发展的关系在过去几年里，医疗市场高速扩张的过程中，医院的发展充分利用了医保新农合的发展，享受了医保增容扩张的红利时代。扩张的惯性没有终止。到总额控制方式后，工作重点被迫转移到关注医疗质量、费用控制上。对于扩张、发展中的医院来说，这是一个被动的过程，也是痛苦的、困难的。在总量阶段，保证资金总量的安全使用是工作重点，控制费用成为主流，拒收与推诿也是控制费用的一种办法。有限的是医保基金，无限的是院内绩效与发展，这种现状与医院的整体工作目标之间出现分离，注定是困难的。2021/3/2024第二十四页，共26页。2021/3/2025第二十五页，共26页。谢谢观赏！2020/11/526第二十六页，共26页。