胸胸 腹腹 主主 动动 脉脉 瘤瘤 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 处处 理理中国医学科学院北京阜外心血管医院中国医学科学院北京阜外心血管医院中国医学科学院北京阜外心血管医院中国医学科学院北京阜外心血管医院麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科程程程程 卫卫卫卫 平平平平 术术 前前 评评 估估循循 环环 系系 统统危险因素高龄、MI、CHF、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病主 动 脉 瓣 病变。EF冠状动脉病变。1000例调查25有冠脉病变，有临床症状者为78，无临床症状者为37。循循 环环 系系 统统Holter运动耐量是一个很好的预后指标高血压。肾血管病变。头臂血管病变。呼呼 吸吸 系系 统统慢支、肺气肿一秒末用力呼气容积小于2.0升术后肺部并发症增加3.7倍。气管, 左主支气管移位变形。喉返神经损伤。挤压左肺组织导致肺不张和肺部感 染。大量胸腔积液与呼吸功能不全。神神 经经 系系 统统 危险因素高血压、糖尿病、脑中风和一过性脑缺血病史脑 供 血 不 足。颈动脉狭窄（ 3360例社区人群 65岁，10颈内动脉狭窄50%）听诊、超声和造影一侧颈动脉狭窄大于60且有脑缺血的临床表现时因考虑行颈内动脉内膜剥脱术 中风病史。腔隙性脑梗塞（ 65岁，31）神神 经经 系系 统统 瘤体导致的缺血。头臂血管。肋间血管。（剥离到脊髓胸8腰2以下时）内内 脏脏 器器 官官 肾 功 能 不 全 或 肾 衰。肠 麻 痹 和 肝 功 能 不 全。血血 液液 系系 统统 血 小 板。 凝 血 因 子。贫 血。麻麻 醉醉 方方 法法术前用药镇静镇痛静脉通路麻醉诱导芬太尼硫贲妥钠异丙酚 乙托咪酯咪唑安定 麻麻 醉醉 方方 法法气管插管单肺通气麻醉维持强效吸入麻醉药麻醉性镇痛药肌松药椎管内镇痛其它药物术中监测血流动力学动脉压、中心静脉压漂浮导管在有左心功能不全（EFmg/dl）时可考虑使用 。食道超声心肌缺血心电图术中监测 心率、血压心率血压乘积心率血压比值漂浮导管突然升高的肺动脉压或肺毛细血管楔压提示心肌缺血，但其敏感性和特异性较低（40） 肺毛细血管楔压的升高既不是一个敏感的也不是一个可靠的心肌缺血指标术中监测TEE敏感（冠脉血流下降50就有改变，ECG为75）反映比ECG早几分钟定位准确TEE监测心肌缺血术中监测温度中心温度外周温度血气稳态pH稳态脊脊 髓髓 监监 测测脑积液压力和成份。 体 感 诱 发 电 位（SSEP）。感觉监测只对脊髓后柱缺血敏感，对前柱缺血不敏感吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号 外周神经缺血可延长信号的传导时间 运 动 诱 发 电 位（MEP）。 脊髓温度监测 脊脊 髓髓 监监 测测脑积液监测脑积液循环 脑脊液主要来自于室管膜细胞覆盖的脉脉络络丛丛。脉络丛位于侧脑室（第一和第二脑室）、第三和第四脑室。侧脑室被包在两个大脑半球中，通过室室间间孔孔与第三脑室相通。第三脑室通过横贯中脑的中中脑脑导导水水管管与第四脑室相连。脑脊液可以通过第四脑室顶部的正正中中孔孔和两个外外侧侧孔孔流入蛛网膜下腔。离开脑室系统之后，脑脊液可以在环绕脑和脊髓的蛛网膜下隙中循环，这些空隙扩大成为蛛蛛网网膜膜下下池池 。脑室中脑脊液的总体积约为35ml，蛛网膜下隙中的脑脊液约有100ml。大约每分钟有ml的脑脊液产生。脑脊液每天要更新四次。 脊髓局部低温和脑积液测压脊脊 髓髓 监监 测测脑积液监测脑积液成份 脑脊液含有低浓度的K+、葡萄糖和蛋白质，Na+和Cl的浓度比血液中高。脊髓缺血损伤后脑积液中的标记物脊脊 髓髓 监监 测测体 感 诱 发 电 位（SSEP）。 脊髓缺血时的诱发电位改变脑脑 监监 测测脑 电 图 监 测。EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血 EEG可能不是一个特异性的脑缺血监测方法 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用 体 感 诱 发 电 位。经颅多普勒（TCD）。 脑 氧 饱 和 度。 颈 静 脉 窦 氧 饱 和 度 和 颈 静 脉 窦 氧 分 压 。 脑缺血时的EEG改变术术 中中 病病 理理 改改 变变 和和 处处 理理主主 动动 脉脉 阻阻 断断 时时 血血 流流 动动 力力 学学 改改 变：变： 动 脉 压 室 壁 运 动 异 常。 左 室 壁 张 力。 心 输 出 量 。 肾 血 流。 射 血 分 数 。 肺 动 脉 嵌 压 。 中 心 静 脉 压。 冠 脉 血 流。 主主 动动 脉脉 阻阻 断断 时时代代 谢谢 改改 变：变： 全 身 氧 耗。 全 身CO2 产 量。SvO2。 全 身 氧 摄 取 率。 血儿 茶 酚 胺。 呼 吸 性 碱 中 毒 。 代 谢 性 酸 中 毒 。影响因素影响因素阻 断 水 平。 心 功 能 状 态。 阻 断 近 端 和 远 端 的 侧 枝 循 环。 血 容 量。 交 感 神 经 系 统 的 活 动。麻 醉 药 物 和 技 术。 处处 理理 措措 施施减减 轻轻 后后 负负 荷荷SNP吸 入 麻 醉 药氨 力 农、 米 力 农 减减 少少 前前 负负 荷荷NTG分 流 或 部 分 体 外 循 环静脉放血其其 它它减 小 通 气 量补充 NaHCO3主主 动动 脉脉 开开 放放 时时 血血 流流 动动 力力 学学 改改 变：变： 心 肌 收 缩 力。 动 脉 压。 中 心 静 脉 压。 静 脉 回 流 心 输 出 量。主主 动动 脉脉 开开 放放 时时代代 谢谢 改改 变：变： 全 身 氧 耗。 血 乳 酸。代 谢 性 酸 中 毒。SvO2。CO2生成。炎性反应：炎性反应： 肾素血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。处处 理理 对对 策策减 少 吸 入 麻 醉 药。 减 少 扩 血 管 药。 补 充 容 量。 纠正呼吸和代谢性酸中毒。 给 与 血 管 收 缩 药和正性肌力药。 再 次 阻 断 主 动 脉。心肌保护有效的灌注心肌停跳液。防止冠脉栓塞。维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。保持良好的心功能储备。脊脊 髓髓 缺缺 血血 和和 截截 瘫瘫脊脊 髓髓 动动 脉脉 的的 解解 剖剖脊脊 髓髓 动动 脉脉 的的 解解 剖剖脊脊 髓髓 动动 脉脉 的的 解解 剖剖 脊脊 髓髓 保保 护护缩短阻断时间。维持近端血压。远 端 灌 注。重要肋间动脉的吻合。脑 积 液 引 流。 低 温（中度全身低温3234、硬膜外低温、全身深低温）。药物（全身、鞘内）。温度和远端灌注对血、脑积液乳酸浓度的影响血、脑积液乳酸浓度与截瘫的关系主动脉阻断时间与脊髓损伤 脊髓保护药脊髓保护药全身性给药全身性给药:皮皮质质激激素素、巴巴比比妥妥类类、纳纳络络酮酮、钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂、氧氧自自由由基基清清除除剂剂、NMDA拮拮抗抗剂剂、甘甘露露醇醇、镁镁、血血管管扩扩张张剂剂（腺腺苷苷、罂罂粟粟碱碱、前前列列环环素素)、氟氟碳碳、秋秋水水仙素仙素 鞘内注射给药鞘内注射给药: 罂粟碱、镁、丁卡因、罂粟碱、镁、丁卡因、 氟碳氟碳 脊脊 髓髓 保保 护护序贯阻断主动脉加强脊髓缺血的监护 躯体感觉诱发电位(SSEP) 运动诱发电位(MEP) 避免高血糖 脑缺血和脑部并发症脑缺血和脑部并发症 脑保护措施脑保护措施仔细的外科操作。维持稳定的血流动力学。 自身调节（50150mmHg）80100mmHg vs 5060mmHg , 1.6 vs 4 呼吸和血气管理 。PaCO2PaO2pH稳态脑保护措施脑保护措施深 低 温 停 循 环脑组织温度每下降10C脑的氧代谢率可降低67。0C时人脑意识消失。中心温度达250C时脑干反射消失。脑组织温度在200C时可完全抑制神经元的电活动使脑电图达等电位线。当通过体外循环将鼻温降至12150C时脑部停循环的相对安全时间为3045分 钟。 温度与脑代谢 停循环时间与脑并发症深低温停循环时间深低温停循环时间30 min40 min50 min60 min术后一过性脑功能异常术后一过性脑功能异常10%15%30%60% 温度与停循环的安全时限停循环的安全时限温度温度 0C37 30 25 20 15 10 停循环的安全时间停循环的安全时间5 min9 min14 min21 min31 min45 min深低温停循环的缺点深低温停循环的缺点凝血机制的损害。凝血机制的损害。降温和复温时间的延长导致的降温和复温时间的延长导致的CPB时间延长。时间延长。降温和复温的不均匀导致的组织血流和代谢不降温和复温的不均匀导致的组织血流和代谢不匹配。匹配。深低温时由于氧离解曲线的严重左移导致的组深低温时由于氧离解曲线的严重左移导致的组织利用氧障碍。织利用氧障碍。脑逆行灌注脑逆行灌注压力压力2025mmHg。流量流量510ml/Kg。温度温度1520 0C。安全时间安全时间 60分钟，永分钟，永 久久 性性 神神 经经 功功 能能 损损 害害 的的 发发 生生 率率 可可 达达15， 一一 过过 性性 脑脑 功功 能能 障障 碍碍 的的 发发 生生 率率 可可 达达25 。 逆行脑灌注时的氧摄取脑正行灌注脑正行灌注压力压力4060mmHg。流量流量10ml/Kg。温度温度2024 0C。安全时间安全时间 可达可达 200分钟。分钟。脑正行灌注的缺点脑正行灌注的缺点需要特殊灌注装备。需要特殊灌注装备。瘤体剥离到头臂血管时置管困难。瘤体剥离到头臂血管时置管困难。低温下脑内动、静脉短路开放也可造成脑实质低温下脑内动、静脉短路开放也可造成脑实质缺血。缺血。增加脑栓塞的机会。增加脑栓塞的机会。随灌注时间的延长仍随灌注时间的延长仍 有有 高高 达达10 的的 永永 久久 性性 脑脑 损损 伤伤 和和 最最 高高 可可 达达28 的的 一一 过过 性性 脑脑 神神 经经 障障 碍。碍。脑保护药脑保护药麻醉药麻醉药巴比妥盐、异丙酚、异氟醚巴比妥盐、异丙酚、异氟醚 、依托咪酯、依托咪酯 。糖糖 皮皮 质质 激激 素。素。钙钙 通通 道道 阻阻 断断 剂剂 。镁镁 离离 子（子（ N 甲甲 基基 门门 冬冬 氨氨 酸酸 受受 体体 阻阻 断断 剂剂 ）。）。自由基清除剂自由基清除剂 。肾肾 脏脏 缺缺 血血 胸 主 动 脉 阻 断 时 肾 血 流 可 减 少8090， 同 时 肾 血 管 收 缩， 阻 力 明 显 增 加， 肾 血 流 由 髓 质 重 新 分 布 到 皮 质， 血 浆 内 皮 素、 肌 红 蛋 白 和 前 列 腺 素 可 能 与 上 述 改 变 有 关。 TAA 手 术 后 的 肾 衰 与 术 前 的 肾 功 能 不 全、 阻 断 期 间 的 缺 血、 术 中 的 血 栓 和 气 栓、 低 血 容 量 和 低 血 压 有 关。 几 乎 都 表 现 为 肾 小 管 坏 死， 术 中 尿 量 的 多 少 不 能 预 计 术 后 的 肾 功 能。即 使 在 一 些 有 经 验 的 中 心， TAA 术 后 病 人 的 透 析 率 仍 可 达6。 术 后 肾 衰 的 第 一 位 危 险 因 素 是 术 前 肾 功 能 不 全。肾肾 脏脏 保保 护护低 温。 选择性灌注。药物。g/70kg） 髓 袢 利 尿 剂 多 巴 胺或非诺多泮 （3ug/kg/min） 最 佳 处 理 ： 维 持 稳 定 的 血 流 动 力 学、 和 足 够 的血 容 量 。 浅 低 温。 应 用甘 露 醇 和 在 肾 衰 高 危 病 人选 择 性 应 用 小 剂 量 多 巴 胺 增 加 肾 血 流。凝凝 血血 异异 常常 的处的处 理理温度。凝血因子。血小板。