门诊住院病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚/离异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址门诊就诊日期：具体年月日住院日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者主要不适症状及持续时间，如“胸痛 3 天”“咳嗽、咳痰 1 周”等。三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：“3 天前无明显诱因出现胸痛，呈持续性隐痛，活动后无加重或减轻。”2. 主要症状特点： 胸痛：部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。“胸痛为心前区压榨性疼痛，程度较重，每次发作持续约 5 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，每天发作 23 次。” 咳嗽、咳痰：咳嗽的性质（干咳、湿咳）、程度、频率、时间规律（白天重/夜间重等）；咳痰的颜色（白色、黄色、绿色等）、性状（黏液性、脓性、血性等）、量的多少、气味。“咳嗽为阵发性干咳，夜间加重，无明显时间规律。咳痰为白色黏痰，量中等，无特殊气味。”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如：“近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有呼吸困难。”4. 伴随症状：是否有发热、寒战、盗汗、乏力、消瘦、咯血、呼吸困难等伴随症状。例如：“伴有低热，体温最高达 37.8，无寒战、盗汗、乏力、消瘦、咯血等症状，活动后呼吸困难加重。”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如：“曾在社区医院就诊，做过心电图检查，提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状无明显缓解。”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如：“既往有高血压病史 5 年，血压控制不佳。无糖尿病、心脏病、脑血管疾病史。无肝炎、结核等传染病史。2 年前因阑尾炎行阑尾切除术，无外伤史、输血史。”3. 药物过敏史：对何种药物过敏。如：“对青霉素过敏。”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：“吸烟 20 年，每天约 10 支；饮酒 15 年，每天约 50ml 白酒。”2. 职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：“从事办公室工作，无特殊职业危害接触。”六、家族史1. 家族中有无类似疾病患者。如：“家族中无心脏病、高血压等疾病患者。”2. 有无遗传疾病史。如：“否认家族遗传疾病史。”七、门诊检查1. 体格检查：体温具体温度，脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg。发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点等。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离cm，无震颤及心包摩擦感，心率具体次数次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。2. 实验室检查：血常规、生化检查、凝血功能等（根据具体情况选择检查项目）。3. 影像学检查：胸部 X 线、CT 等（根据具体情况选择检查项目）。八、初步诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。如“冠心病？”“急性支气管炎”等。九、住院治疗经过1. 入院诊断：明确住院诊断。2. 治疗方案： 一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征等。 药物治疗：根据病情给予相应的药物治疗，如抗血小板聚集、扩张血管、抗感染、止咳化痰等。 其他治疗：如物理治疗、手术治疗等（如有必要）。3. 病情变化：记录住院期间患者病情的变化情况，如症状的改善、加重或出现新的症状等。4. 辅助检查：住院期间进行的实验室检查、影像学检查等结果。十、出院情况1. 症状和体征：描述患者出院时的症状和体征，如胸痛缓解、咳嗽减轻、体温正常等。2. 实验室检查：出院前的实验室检查结果，如血常规、生化指标等。3. 影像学检查：出院前的影像学检查结果，如胸部 X 线、CT 等。十一、出院诊断明确出院诊断。十二、出院医嘱1. 药物治疗：列出出院后需要继续服用的药物名称、剂量、用法和疗程。2. 饮食和生活方式：给予饮食和生活方式的建议，如低盐低脂饮食、戒烟限酒、适当运动等。3. 随访计划：告知患者随访的时间、地点和内容，如复查血常规、生化指标、心电图等。医生签名：医生姓名记录日期：具体年月日会计实操文库