口腔医生牙科病历模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚/离异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者牙齿相关的主要问题及持续时间，如“牙痛 3 天”“牙齿松动 1 周”等。三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：“3 天前吃冷饮后出现牙痛，呈阵发性疼痛，疼痛可放射至同侧头部。”2. 主要症状特点： 疼痛：部位（具体哪颗牙齿或哪个区域疼痛）、性质（刺痛、胀痛、跳痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。“牙痛为刺痛，位于右上后牙，程度较重，每次发作持续约 10 分钟，遇冷热刺激加重，去除刺激后疼痛可缓解。” 牙齿松动：松动的程度（轻度、中度、重度）、是否伴有移位、咬合疼痛等。“右上后牙松动为中度，无明显移位，咬合时有轻微疼痛。” 牙龈出血：出血的部位、量的多少、出血的频率、是否伴有疼痛等。“刷牙时牙龈少量出血，主要位于下前牙区，无疼痛。”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如：“近两天来牙痛加重，夜间疼痛明显，影响睡眠。”4. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如：“自行服用止痛药（具体名称），疼痛稍有缓解。曾在社区诊所就诊，给予消炎药（具体名称）口服，效果不佳。”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。2. 口腔疾病史：有无龋齿、牙髓炎、根尖周炎、牙周炎等疾病史；有无拔牙、补牙、镶牙等治疗史。例如：“5 年前曾因龋齿在其他医院补牙，无拔牙史。近两年有牙周炎病史，曾进行过牙周治疗。”3. 全身疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无传染病史；有无药物过敏史等。“既往有高血压病史，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病史。无传染病史。对青霉素过敏。”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：“吸烟 15 年，每天约 10 支；偶尔饮酒。”2. 饮食习惯：是否喜欢吃甜食、辛辣食物、坚硬食物等。“喜食甜食，偶尔吃辛辣食物。”3. 口腔卫生习惯：每天刷牙次数、刷牙方法是否正确、是否使用牙线等口腔清洁工具。“每天刷牙两次，方法基本正确，偶尔使用牙线。”六、家族史1. 家族中有无类似口腔疾病患者。如：“家族中无特殊口腔疾病患者。”2. 有无遗传疾病史。如：“否认家族遗传疾病史。”七、口腔检查1. 口腔外部检查： 面部对称情况：观察面部是否对称，有无肿胀、畸形等。 开口度及开口型：检查开口度是否正常（正常开口度约为 3.74.5cm），开口型是否正常（正常为直线型）。2. 口腔内部检查： 牙齿： 数目、排列：检查牙齿的数目是否正常，有无缺失、多生牙等；牙齿排列是否整齐。 龋齿：检查有无龋齿，记录龋齿的部位、数量、深度等。 牙髓活力：通过温度测试（冷诊、热诊）和电活力测试判断牙髓的活力状态。 牙齿松动度：分为度、度、度松动。 牙龈： 颜色、形态：观察牙龈的颜色是否正常（正常为粉红色），形态是否规则。 牙龈出血：检查有无牙龈出血，记录出血的部位和程度。 牙周袋深度：使用牙周探针测量牙周袋的深度。 口腔黏膜：检查口腔黏膜有无溃疡、白斑、红斑等病变。 舌：观察舌的形态、颜色、舌苔等。 唾液腺：检查唾液腺有无肿大、疼痛等。八、辅助检查1. 影像学检查：如口腔 X 光片、CBCT（锥形束 CT）等，描述检查结果。“右上后牙 X 光片显示根尖区有低密度影，提示根尖周炎。”2. 实验室检查：如有必要，进行血常规、凝血功能等检查，记录检查结果。九、诊断1. 初步诊断：根据患者的临床表现和检查结果，给出初步诊断。如“右上后牙急性根尖周炎”。2. 鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如：“与牙髓炎鉴别，牙髓炎主要表现为自发性阵发性疼痛，疼痛不能定位，夜间疼痛加重；根尖周炎主要表现为咬合疼痛，患牙有伸长感，可定位。”十、治疗方案1. 一般治疗：口腔卫生指导，如正确刷牙方法、使用牙线等。2. 具体治疗措施： 根管治疗：适用于牙髓炎、根尖周炎等。描述根管治疗的步骤和预期效果。“对右上后牙进行根管治疗，首先开髓引流，缓解疼痛，然后进行根管预备、消毒，最后根管充填。治疗后患牙疼痛消失，恢复正常功能。” 补牙：适用于龋齿。记录补牙的材料和方法。“使用树脂材料对龋齿进行充填，恢复牙齿的外形和功能。” 拔牙：对于无法保留的牙齿，进行拔牙治疗。说明拔牙的适应证和注意事项。“右上后牙因严重松动无法保留，予以拔除。拔牙后注意伤口出血情况，避免感染。” 镶牙：拔牙后或牙齿缺失的患者，可根据情况进行镶牙治疗。介绍镶牙的方法和优缺点。“拔牙后 3 个月，可进行义齿修复，如活动义齿或固定义齿。活动义齿价格相对较低，但需要每天取下清洗；固定义齿美观舒适，但价格较高。”十一、随访计划1. 随访时间：具体时间间隔，如治疗后 1 周、1 个月、3 个月等复诊。2. 随访内容：观察治疗效果、有无并发症、口腔卫生情况等。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日会计实操文库