医生开具的泌尿科病历模板泌尿科病历一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚/离异等职业：职业联系电话：电话号码就诊日期：具体年月日二、主诉用简洁的语言描述患者就诊的主要症状及持续时间，例如“尿频、尿急、尿痛 3 天”。三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。如“3 天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，起初症状较轻，未予重视，后逐渐加重。”2. 主要症状特点：包括症状的部位、性质、程度、加重或缓解因素等。例如“尿频每小时约 34 次，尿急感明显，难以忍受，排尿时有烧灼样疼痛，疼痛放射至会阴部。活动后症状无明显变化，饮水增多时症状稍有加重。”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否有新症状出现等。如“近两天来，症状持续加重，伴有下腹部坠胀感，无血尿、发热、腰痛等症状。”4. 伴随症状：描述是否有其他伴随症状，如发热、腰痛、血尿、恶心、呕吐等。例如“无发热、腰痛，无恶心、呕吐，无肉眼血尿。”5. 诊疗经过：描述患者就诊前的诊疗情况，包括自行用药、就医情况等。如“自行服用左氧氟沙星胶囊 2 天，症状无明显缓解。”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如“既往有高血压病史 5 年，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病史。2 年前曾因阑尾炎行阑尾切除术。无外伤史、输血史。”3. 药物过敏史：对何种药物过敏。例如“对青霉素过敏。”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如“吸烟 20 年，每天约 10 支；饮酒 15 年，每天约 50ml 白酒。”2. 职业史：职业性质，有无接触有害物质。例如“从事办公室工作，无特殊有害物质接触史。”3. 冶游史：有无不洁性生活史。例如“否认冶游史。”六、家族史1. 家族中有无类似疾病患者。例如“家族中无泌尿系统疾病患者。”2. 有无遗传疾病史。例如“否认家族遗传疾病史。”七、体格检查1. 一般情况：体温具体温度，脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg。发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差。2. 皮肤黏膜：颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3. 浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述。4. 头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。5. 颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6. 胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离cm，无震颤及心包摩擦感，心率具体次数次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7. 腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。8. 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。9. 泌尿系统专科检查： 肾脏：双肾区无隆起，无压痛及叩击痛。 输尿管：沿输尿管走行区无压痛。 膀胱：耻骨上区无膨隆，无压痛。 外生殖器：外观正常，无畸形，包皮不长，尿道口无红肿及分泌物。八、辅助检查1. 实验室检查： 血常规：白细胞计数具体数值10/L，中性粒细胞百分比具体数值%，红细胞计数具体数值10/L，血红蛋白具体数值g/L，血小板计数具体数值10/L。 尿常规：尿比重具体数值，pH 值具体数值，白细胞具体数值个/高倍视野，红细胞具体数值个/高倍视野，蛋白质具体情况。 肾功能：肌酐具体数值mol/L，尿素氮具体数值mmol/L。2. 影像学检查： 泌尿系统超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。输尿管无扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。九、诊断1. 初步诊断：具体疾病名称。2. 鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如“与急性肾盂肾炎鉴别，急性肾盂肾炎常有腰痛、发热等全身症状，尿常规可见大量白细胞、红细胞及管型，尿培养可阳性。”十、治疗方案1. 一般治疗：休息、多饮水、勤排尿等。2. 药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。例如“口服左氧氟沙星片，每次 0.2g，每天 2 次，疗程 7 天。”3. 其他治疗：如物理治疗、手术治疗等（如有）。十一、随访计划1. 随访时间：具体时间间隔，如 1 周后复诊。2. 随访内容：观察症状变化、复查尿常规等检查。医生签名：医生姓名会计实操文库