单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,4/7/19,#,常见症状的护理,意识障碍,北京清华长庚医院,神经内科,10b,病房 徐宁,2019/3/22,学 习 内 容,一、什么是意识与意识障碍,二、意识障碍的分类,三、意识障碍的临床表现,四、能,正确运用,Glasgow,昏迷评分,量表,五、意识障碍的伴随症状,六、如何做好意识障碍的症状护理,一、什么是意识与意识障碍,意识（,consciousness,）,是,指人们对自己和周围环境的事物能够感觉得到(如病痛、寒冷等)，并且能做出正确反应(如躲避、穿衣服等),。,意识障碍,(,disturbance of consciousness),：,是指,人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,。多,由于高级神经中枢功能活动,(,意识、感觉和运动,),受损所引起,，可,表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。,一、什么是意识与意识障碍,意识的,形成,意识,的形成主要由神经系统的反射弧来完成，反射弧由感受器、传入神经、中枢、传出神经、效应器5个部分,组成,二、意识障碍的分类,觉醒指与睡眠呈周期性交替的清醒状态。,是指感知、思维、注意、记忆、智能、情感和意志活动等心理过程等。,觉醒度,意识内容,意识,由,觉醒,度(,意识清晰度,),与意识内容两部分组成，发生障碍时则表现不同。,昏迷,昏睡,嗜睡,谵妄,意识模糊,二、意识障碍的临床表现,1,、以,觉醒度,为主的意识障碍由轻到重分,：,意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。但当刺激去除后很快又再入睡。,嗜睡,是接近于人事不省的意识状态。患者处于深睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。,昏睡,是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。,昏迷,二、意识障碍,的临床表现,昏迷,按程度由,轻到重,分为：,可有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作和痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、跖反射均存在，生命体征无明显变化。,浅昏迷,对外界正常刺激均无反应。对强刺激的防御反射、角膜反射减弱及瞳孔对,光反射,迟钝，眼球无运动，呼吸减慢或增快。脉搏血压有改变。伴有或不伴有四肢强直性伸展。,中昏迷,对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征发生明显变化，如呼吸不规则，血压下降等。,深昏迷,又叫脑死亡，病人,处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除药物因素的影响。,极度昏迷,二、意识障碍,的临床表现,分类,浅昏迷,中昏迷,深昏迷,生命体征,无明显变化,可有变化,常有变化,神志,大部分丧失,丧失,完全丧失,自主运动,无,无,肌肉松弛,对刺激的反应,对光线、声音无反应，对疼痛有反应,剧烈刺激可有反应,无反应,反射活动,吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射可存在。,减弱、迟钝,深浅反射均消失,二、意识障碍,的临床表现,2,、以,意识内容改变,为主的意识,障碍,：,表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,意识模糊,是一种最常见的精神错乱状态，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，具体表现为时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。谵妄状态常伴有错觉和幻觉，认知、注意力、定向与记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。,谵妄,二、意识障碍,的临床表现,对外界刺激无反应，,能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔对光反射和角膜反射以及睡眠觉醒周期,存在。,去,皮质,综合征,无动,性缄默症,植物状态,3,、特殊类型的意识障碍：,又称睁眼,昏迷，,患者可以注视检查者和周围的人。貌似觉醒，但缄默不语，不能,活动，,对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在，见于脑干梗死,。,患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，有自发或反射性睁眼，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。,闭锁综合征,患者虽然意识清楚，但却不能说话，不能活动的一种特殊表现。因患者不说不动，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷,。,三、,能正确运用,Glasgow,昏迷评分量表,格拉斯哥昏迷评,分,Glasgow coma scale,（,GCS,）,1974,年，两位,学者临（,Teasdale,和,Jennett,）在格拉斯哥首次提,出临床,昏迷量表,，它,应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态,。,4,3,2,1,5,4,3,2,1,6,5,4,3,2,1,三、,能正确运用,Glasgow,昏迷评分量表,一看、二叫、三刺激,采取捏耳唇及颈部肌肉,避免使用压眶刺激造成病人闭眼,三、,能正确运用,Glasgow,昏迷评分量表,寻找患者可以理解的语言,定向正常,:,指时间、地点、人物定向都完好,应答错误：回答与所问相关，只是错误,言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复,言语难辨：只能发音无法辨别所说,内容,三、,能正确运用,Glasgow,昏迷评分量表,采取压眶刺激避免引出脊髓反射。,选择健侧检查。,疼痛定位：肢体移向刺激部位,。,刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收,内旋；下肢伸直，内收内旋，踝,跖屈,。,刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，,内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，,内收内旋，踝跖,屈。,三、,能正确运用,Glasgow,昏迷评分量表,15,分，表示意识清楚；,12-14,分为轻度意识障碍；,9-11,分为中度意识障碍；,8,分以下为昏迷；,3,分以下为深,昏迷,.,以下情况不宜进行评分,手术病人麻醉作用尚未消失,;,有,各种睁眼障碍,;,带,气管插管者,;,经,医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。,三、,能正确运用,Glasgow,昏迷评分量表,练习题,患者,女,性,，,60,岁,，,主因“,言语,不,清,伴肢体无力,1,天”急诊入院,，,患者现呈浅昏迷状态，呼之不应，压,眶无反应,、双侧瞳孔,1.5mm,，对光反射迟钝,，四肢,肢体,无,自主活动，刺激有躲避,动作,。,GCS-,E1V1M4,6,分,四、,意识,障碍的伴随症状,1,、,伴,发热,先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。,2,、,伴,呼吸缓慢,是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。,3,、,伴,瞳孔散大,可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。,4,、,伴,瞳孔缩小,可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。,5,、,伴,心动过缓,可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。,四、,意识,障碍的伴随,症状,6,、,伴,高血压,可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。,7,、,伴,低血压,可见于各种原因的休克。,8,、,伴,皮肤粘膜改变,出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。,9,、,伴,脑膜刺激征,见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,四、,如何做好意识障碍的症状护理,一般护理,1、病室,环境清洁、通风，床单位整洁舒适，根据病情给予合适卧位，使患者舒适，便于休息；对烦燥不安的患者，采用保护性措施，给予床,档维护，,经家属知情同意后予以,约束保护,。,2、密切观察意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。,正确遵医嘱,给药，准确记录,24小时,出人量。,3、保持,呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。,4、保护,眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的生理盐水纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。,四、,如何做好意识障碍的症状,护理,5,、,保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动义齿应取下，有舌后坠时，根据情况使用舌钳，必要时行气管切开或气管插管术，定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎。,6,、,各种管道标识清晰，保持通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。预防泌尿系感染，每日会阴消毒两次，保护肛周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理,。,7,、饮食营养护理：给予高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物，必要时遵医嘱予患者留置胃管鼻饲。,8,、长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者应防止病人足下垂，并按瘫痪病人进行护理。,练习题：,患者男性，63,岁,，主因,“,突发意识丧失2,小时,”经急诊入院,，检视患者双眼,闭合,，呼之不应,，,压,眶无反应，双侧瞳孔等,大等,圆，直径,4,mm，对,光,反应迟钝，,gcs,：,e1v1m0,。,身体,评估,：,t,：,37,、,hr,：,101,次,/,分、,r,：,30,次,/,分,，,bp,：180,/,100,mmhg,请,判断病人的意识状态？,深昏迷,-end-,有不足错误之处请及时指正，谢谢。,Thank you,