单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,儿科临床输血进展,青,整理课件,输血是一种古老的行之有效的治疗抢救手段，目前广泛应用于临床,输血技术的发展一波三折，人类曾为此付出惨痛的教训，至今依然象一把双刃剑，有着双重的作用：益处和弊端,整理课件,输血的发展,史,1492,年有人曾提出,1628,年英国威廉,.,哈维发现了人体血液循环系统,1665,年，英国医生,Lower,首先进行狗与狗之间输血,1667,年羊与人输血,1668,年法国,Denys,将,小牛动脉血输给一名患者导致患者死亡,。法国英国议会均下令禁止输血。在此后的,150,年间，曾一度轰动医学界的输血技术再也无人,整理课件,18171818,年,-,英国,Blundell,人与人间输血,并开创了直接输血法，,还首创了重力输血器,10,例大出血的产妇有,4,例救活,此后人们相继发现了红细胞的血型系统和交叉陪血技术，枸橼酸抗凝剂红细胞保护剂，等使血库的建立成为现实,1908年-法国外科医生亚历克西斯.卡雷尔,用外科缝合线将献血者的血管动脉和受血者的血管连接起来，进行输血抢救。却为后来成功的器官移植奠定了基础。卡雷尔因此获得了1912年诺贝尔奖。,整理课件,当今输血医学产生日新月异的变化。,临床输血也在蓬勃发展：,输全血 成分输血；,替补输血 治疗性输血；,人的血源性制品 生物技术制品；,异体输血 自体输血。,整理课件,输血新观念：,输血都有一定风险，血液不是补品，输血会使免疫力下降；,全血不全，比成分血风险更大；,输血越纯越好，减少免疫紊乱及其他风险；,血不是越鲜越好，,35,天的血可视为鲜血；,不提倡用血浆扩容或补充凝血因子，而只用于现有凝血制剂和冷沉淀不能不补充的的凝血因子下降；,白蛋白不宜作补充营养；,严格掌握输血指征，必须输血者成分输血，或血浆代用品，提倡自身输血。,整理课件,儿童临床输血的基本原则与成人临床输血的相同。即可输可不输血者，坚持不输，必须输血者，也应输成分血。,整理课件,一,.,输血不良反应：,发生率：,2%10%,，死亡率某些国家高达,1%,整理课件,整理课件,（一）免疫抑制作用,在动物实验中已证实,临床资料多为回顾性，有些结果互相矛盾。,输血可使机体体液,细胞免疫,非特异性免疫功能下降,临床表现为受血者器官移植存活率增高，,复发性流产减少，炎性肠病受抑，,术后感染率明显增加，肿瘤复发率高，,潜在病毒激活等。,机制可能与血中白细胞有关,整理课件,（二）输血传染的疾病,原因 制备和应用过程中污染；,献血员血中携带病原体：难以完全避免,1.肝炎病毒,输血后,肝炎 为最常见输血传播疾病，,乙肝丙肝，丁肝庚肝。,2,HIV,潜伏期约,210,年，各种血液成分皆可传播,感染机会与输血次数呈正相关,血友病,HIV,感染率3570%（1993年前）,3.,CMV,我国部分地区人群90%以上阳性,普通人群 临床症状轻或无 3%67%,高危人群 可发生严重全身,CMV,感染,新生儿老年体若者；器官移植，免疫缺陷者,整理课件,4.细菌,输血过程中发热38.5，,常伴感染性休克、少尿及,DIC,死亡率高，,污染细菌多为革兰氏阴性菌,5.,寄生虫,疟原虫，丝虫病，锥虫病，弓形体病，包虫病等,整理课件,（三）,溶血反应,溶血反应是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏，而引起的一系列临床症状。为输血中最严重的反应,可分为急性和迟发性,;,免疫性和非免疫性,1.急性溶血反应,输血后,24,h,内发生，多立即发生。,死亡率1/19万。,严重者常因,ABO,不合,，,表现,输血后数分钟至数小时烦躁，发热，畏寒，胸背疼痛，面红，呼吸困难，心动过速及低血压，血红蛋白尿等，,严重者急性肾衰，休克,DIC,.,新生儿早产儿或大剂量镇静者表现极不典型,。,整理课件,治疗 立即停止输血；标本送检；,补液以防,肾衰,生理盐水维持血压及增加尿量，,改善肾血流 速尿、血管活性药物,已发生肾衰者 相应处理,处理凝血机制异常 早期应用肝素,整理课件,2.迟发性溶血反应,发生率 是急性溶血反应的,510,倍，,表现 一般较轻，以血管外溶血为主，也有致死者,多发于输血后,210,天，,表现为发热，贫血加重，黄疸，偶见血红蛋,尿，甚至肾衰。,机制 回忆性抗体反应,多为,Jka,Rh,抗体，也,见于,Fya,K,抗体某些不合,治疗 多无须治疗，严重者输液等；避免再次输,入,整理课件,（,四）发热反应,是输血中最常见的反应。发生率,0.53%,多见于反复输血的病人，输注白细胞或血小板时,1,原因：,受血者对输入后的白细胞或血小板产,生同种免疫反应；,浓缩血小板中的白细胞释放细胞因子；,可由致热源引起；,2,症状：,可在输血中或输血后,1-2,h,内发生，有畏寒或寒战、发热，体温可达,40,，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等，症状持续,1-2,h,后缓解。,整理课件,预防 输少白细胞红细胞，预防性应用,解热药或皮质激素,处理 排除溶血反应及细菌污染,反应轻者减慢滴速即可症状减轻；,严重者停止输血，密切观察，,给予解热镇痛药和抗过敏药，如异,丙嗪或肾上腺皮质激素等。,整理课件,(,五,),过敏反应,发生率,13%1,原因,（1）严重反应与抗,IgA,抗体有关,还可与其他血清蛋白抗体有关，,(2),病人是过敏体质，输入血中的异体蛋白同过敏机体的蛋白质结合，形成完全抗原而致敏；,（,3,）献血员血液中含致敏物质；或,IgE,整理课件,2,症状：,大多数病人发生在输血后期或将结束时。,表现轻重不一，,轻者出现皮肤瘙痒、,荨麻疹,、,中度,血管性水肿,(,表现为眼睑、口唇水肿,),；,重者因喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及,哮鸣音，甚至发生过敏性休克。,整理课件,处理轻者减慢输血速度，继续观察，,重者 立即停止输血,输盐水，吸氧，,给予肾上腺素，抗组胺药物，肾上,腺皮质激素,严重喉头水肿者行气管切开，,循环衰竭者应给予抗休克治疗。,整理课件,(,六,),、输血相关性急性肺损伤,发生率,1/5000,表现类似,ARDS,多发生于输入含血浆的成分血后,12h,內。,严重双侧肺水肿、缺氧、呼吸困难、心,率快、发热、低血压、发绀,。,预后常为暂时性，处理及时肺水肿一般于,72h,消失且不留后遗症；但有,6-10%,的病人死亡,原因 供血,HLA,抗体、中性粒细胞特异性抗体，,受血者产生白细胞抗体,受者肺血管中粒细胞聚集活化,肺的微血管损伤,肺水肿,整理课件,治疗,以支持治疗为主，吸氧，必要时机械通,气，不必利尿；,供者检测，必要时拒绝此供血者,整理课件,(,七,),输血相关,GVHD(TG-GVHD),供者免疫活性淋巴细胞对受者组织细胞进行攻击,发生条件：供受者,HLA,不相容,供血存在免疫活性淋巴细胞，宿主免疫无能，也可发生于免疫正常者。,多发生于输血后,810,天，发热，皮疹，腹泻，肝功异常，全血细胞,。死亡率,90%,无有效治疗手段,;,预防,25Gy,射线照射有细胞成分血,整理课件,(,八,),输血后紫癜和出血,很少见，输血后,510,天严重血小板减少，原因血小板特异抗体的存在,(,九,),循环负荷过重 婴儿、老年人、重度贫血者,表现,:(,略,),需与输血相关性急性肺损伤和严重过敏反应鉴别,预防为主 输血速度,12 ml/kg/h,处理 停止输血,坐位吸氧利尿,必要时放血,(,十,),大量输血有关的反应大量输血一般指在,24h,内紧急输血量大于或相当于病人总血容量,或,3h,大于,50%,血容量,常见的反应有低体温、循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸钠中毒等。,整理课件,二 成分输血种类和指征,(,一,),红细胞输注,红细胞输注的指征,应根据贫血的病因,发生贫血的速度和贫血的程度,再结合血病人的临床症状综合分析决定,不应只根据血红蛋白单项决定,1,贫血病因能去除,贫血发生速度较慢,病人已一耐受和适应,且贫血临床症状不明显者,应尽快去除病因,可不输血,。,2,对病因不能去除的慢性贫血一般以维持血红蛋白,6090g/L,为宜。,(,地中海贫血高量史学,),整理课件,3,急性失血性贫血 发生速度快,症状常很重,急症,快速 输注浓缩红细胞,4,重症急性溶血,(,免疫性和非免疫性,),贫血,急症输注洗涤或不洗涤浓缩红细胞,;,尚能维持器官功能的免疫性溶贫,尽量不输血,同时注意减轻循环负荷量,5,慢性贫血伴严重感染可输血,整理课件,常用红细胞制剂,a,浓缩红细胞 体积约为全血的,1/22/3,Hb220g/L,b,洗涤红细胞 生理盐水洗涤,46,次以祛除抗体补 体等，用于严重免疫性溶血性贫血及尿毒症,c,少白细胞的红细胞 滤除法可减少,99%WBC,可明显降低发热反应，病毒感染及同种免疫,d,照射红细胞 用于免疫功能低下者,e,年轻红细胞 用于慢性溶血者,f,重组血 用于严重新生儿溶血症,整理课件,输血量和速度,输血量 以改善或消除贫血所致临床症状为,目的，,6ml/kg,全血可提高,Hb 10g/L,输血速度 据贫血发生快慢和心肺功能而定。,慢性贫血速度要慢,12 ml/kg/h,可小量多,次输注,急性贫血快速,可适当应用快速利尿剂。,整理课件,（二）血小板输注,1,血小板输注的指征,a,治疗性输注 外周,PLt,计数,2010,9,/L;,临床,表现有严重出血,b,预防性输注,2010,9,/L?,1010,9,/L?,我们的经验,30,次,),白血病病人化疗中，,PLt,极低者输,PLt,预防,颅内出血很重要,c,免疫性血小板减少以病因治疗为主,整理课件,2,血小板制剂,传统离心分离法,0.2510,11,/200ml,全血,(1u):,多供者血输注,反应多,疗效差,已基本不用,机采血小板,2.5610,11,/,供血员,相当于,10u,全血的含量,单一供者,纯度大,质量好,整理课件,3,血小板输注的剂量 目前意见尚不统一，但,一般认为每次输注剂量应足，方能获得好,的临床效果。,通常用法 ,810u/m,2,或,0.20.4u/kg,(,大约提高,PLt,204010,9,/L),有,PLt,破坏增加情况,(,肝脾肿大、发,热、感染、,DIC,等,),适当增加每次剂量。,每,2,3,天输一次，直至临床出血停止,输注指征和剂量 注意,“,个体化原则,”,。,整理课件,粒细胞输注,现已基本不用，原因：,1.,疗效可疑；,2.,风险大，有传染疾病和致免疫紊乱等副用；,3.,价格高，剂量大；,4.,有粒单,集落刺激因子等可升粒细胞；,但新生儿重症感染且粒细胞极低者可考 虑用,或别无选择,(HLA,配型,),整理课件,（四）血浆输注,血浆多种有效成分,从中制备的成分制剂浓度高、疗效更好，安全性更高,故已少用,错误观念 血浆补充营养、扩充血容量，甚至作为免疫调节（增强）剂等,用于免疫功能低下、营养不良、休克、烧伤、出血等多种病人,违背现代临床输血理论,可能给受者造成潜在的危害,.,整理课件,1,制剂,a,新鲜冰冻血浆（,fresh frozen plasms,FFP,）,采血后，在,4,下分离，,6,小时内冰冻在,-30,以下，可保存,1,年,几乎含有,全部凝血因子,等血浆蛋白成分,b,普通冰冻血浆（,Common Frozen Plasma,CFP,）：,由全血或过期,5,天以内的全血分离出的血浆，或,1,年以后的,FFP,，,-30,以下，可保存,5,年，,含有,、,以外的,稳定凝血因子,；,c,新鲜血浆采血后,6,小时内分离得到，限,24,小时内使用，成分和用途同,FFP,；,d,冰冻干燥血浆 已弃用,整理课件,2,血浆临床输注指征和剂量,现在主张,血浆输注仅用于当前市售浓缩凝血因子制剂中尚未包含的凝血因子缺乏所致病人出血的止血；,剂量以达到止血目的为限，一般为每公斤体重,1020ml,；,对有心肺功能不全的患者，要限制输注速度，并严密观察有无过敏等不良反应。,整理课件,（五）白蛋白的临床应用,较安全,用于,“,扩容,”,效果好,白蛋白制剂 纯度为,96%,以