耒阳市中医院新生儿医院感染目标监测登记表 编号：一、患儿基本情况姓 名： 性别：男女 年龄： 天 小时 分 住院号：床 号： 联系电话：入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数： 天入院诊断：1. 2. 3. 4. 出院诊断：1. 2. 3. 4.转归： 1.治愈 2.好转 3.无变化 4.恶化 5.死亡二、基础疾病情况早产儿 出生低体重 昏迷状态 颅脑外伤 肺部感染 血液感染 产伤 先心病三、感染危险因素出生情况： 胎 产 胎龄： W+ 分娩方式： 顺产 剖宫产出生体重：1000g 1001-1500g 1501-2500g 2500g Appar评分：四、侵入性操作鼻胃插管 气管插管 无创呼吸机 静脉置管五、抗菌用药日期： 抗菌药物名称： 一联 二联 三联及以上六、病原学检查做 未做 送检日期：报告日期： 标本名称： 病原体名称：七、影像学检查送检日期： 检查部位： 结果：八、医院感染情况医院感染：有无 感染日期： 感染部位：登记日期： 年 月 日 调查者： 主治医师：（插注：本文档内容在此结束，上面文字内容您可自己进行修改编辑，文档下载后仅可自己使用，请不要私自出售、传播、发布等。作者编辑文档花费大量时间精力，脑力劳动来之不急，还望您遵守，不便之处请谅解，本段文字您可自行删除）