单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,神 经 症,邓元将,神经症（,NEUROSIS,）,概述：定义和概念，分类，流行病学,介绍几种常见类型的神经症：恐惧症，焦虑症，强迫症，躯体形式障碍，神经衰弱，其他或待分类的神经症。,（癔症，疑病症，抑郁性神经症）,定义和概念（,1,）,神经症的描述性定义,神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,定义和概念（,2,）,神经症的共同特征,起病常于精神应激有关，并以患者素质、人格特征为其发病的基础,无任何器质性病变的基础,临床上主要表现为：焦虑、烦恼、恐惧、强迫和各种躯体不适等,患者保持相当的自知力，主动要求治疗,人格保持相对的完整，社会现实检验未受损害（癔症除外）,病程多呈迁延性或发作性,定义和概念（,3,）,神经症与神经症症状的不同,各种神经症症状（,neurotic symptoms,）,可见于感染、中毒、内分泌或代谢障碍、脑器质性损害,各种神经症症状可见于精神分裂症和情感性障碍,定义和概念（,4,）,神经症与心身疾病不同,神经症的躯体不适仅限于主观体验，无器质性病变,神经症与心因性障碍的不同,神经症的发生、发展往往不完全取决于精神应激的强度，更多地与患者的素质和人格特征有关,神经症的分类（,CCMDR,）,恐惧性神经症,焦虑性神经症,强迫性神经症,抑郁性神经症,癔症,疑病性神经症,神经衰弱,其它神经症,未特定的神经症,神经症的分类,（,CCMD,）,恐惧性神经症,焦虑性神经症,强迫性神经症,躯体形式障碍,神经衰弱,其它神经症,待分类的神经症,神经症的流行病学（,1,）,国外资料,在正常居民中终身患病率为,23131,，女性高于男性；女性患病率为,27163,，男性为,1879,。,神经症的流行病学（,2,）,国内资料,1982,年全国,12,地区的流行病学调查发现患病率为,22.21,，女性高于男性，初发年龄为,2029,岁，,4049,岁年龄段的人群患病率最高,某县医院的调查（,1982,）：神经症占内外科患者的,9.5%,天津对,75498,名居民的调查（,1986,）：检出神经症患者,1011,名，患病率为,13.4,，其中男性为,3.2,，女性为,28.8,焦虑症（,anxiety neurosis,）,描述性定义,指持续性精神紧张或发作性惊恐状态，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等植物神经系统症状和运动性紧张等。患者的焦虑并非由实际威胁所引起，或其紧张、惊恐程度与现实事件不相称。,1894,年弗洛伊德把焦虑症作为一种特殊的综合病症从神经衰弱中分离出来，包括广泛性焦虑和急性焦虑发作。,1980,年,Klein,认为这两类症状不仅临床表现不同，对药物治疗的反应也不同，因而将两者分为焦虑症的两种临床亚型，分别称之为广泛性焦虑和惊恐障碍。,焦虑症的流行病学,国内资料,1982,年我国,12,地区精神疾病流行学调查，在,1559,岁人口中，焦虑症的患病率为,1.48,，占全部神经症病例的,6.7%,，居第四位。又据天津市区调查（陈复平，,19811982,），焦虑症患病率为,1.52,，其中女性患病率（,2.78,）明显高于男性（,0.24,）。,国外资料,一般居民患病率为,24.7%,；终身患病率为,5%,；在精神科患者中，本病占,627%,。焦虑症的发病大多在,1640,岁，女性多于男性。,焦虑症的病因学（,1,）,生物学因素,现有假说认为，大脑额叶及边缘系统的,NE,能系统、多巴胺能系统、,5-HT,能系统、,GABA,能系统与此症的发病有关。患者的交感神经活动性增高，且对于应激性刺激的适应速度减慢。,遗传研究显示，此症的某些方面具有遗传性。患者的一级亲属中大约有,25%,患有此症，同卵双生子的同病率为,50%,，而异卵双生子的同病率为,15%,。但近期的研究表明，这种遗传倾向主要见于惊恐障碍，而在广泛性焦虑障碍患者中并不明显。提示惊恐障碍与广泛性焦虑具有不同的遗传病因学背景。,焦虑症的病因学（,2,）,心理社会因素,精神分析学派相信焦虑症是由于过度的内心冲突对自我威胁的结果。他们特别强调童年期心理体验被压抑在潜意识中，一旦因特殊境遇或压力的激发，便成为意识层面的焦虑。,学习理论则认为，焦虑是一种习得性行为，起源于人们对于刺激的惧怕反应，由于致焦虑刺激和中性刺激之间建立了条件联系，因此条件刺激泛化，形成焦虑症。,动物按压踏板实验：动物按压踏板（中性刺激）,+,电击（致焦虑刺激）动物按压踏板（条件刺激）,-,焦虑反应（条件反应）,焦虑症的病因学（,3,）,综合观点,遗传因素是本病的重要心理和生理基础，包括容易产生焦虑的情绪反应，警觉度高、交感功能相对亢进等生理特点，以及条件反射类型的特殊性，即他们不象一般人那样随着相同的条件刺激的重复而反应逐渐减退，而是一直维持着较高的反应水平而且容易泛化。一旦产生较强的焦虑反应，通过环境的强化及自我强化，就形成了焦虑症。,焦虑症的临床表现（,1,）,精神性焦虑,是焦虑症的核心症状，包括担忧、紧张、不安全感、焦躁不安和害怕等不同程度的焦虑情绪。病人的焦虑呈自由浮动式，既无确定对象又无具体内容的不安和害怕。有些病人则为反复呈现不祥感或期待性焦虑，他们有一种祸在眉睫、大难将临的预感，总是担心会出现最坏的结局,焦虑症的临床表现（,2,）,躯体性焦虑,消化系方面：口干、吞咽困难、上腹部不适，消化不良，腹胀等,呼吸系方面：胸闷、过度换气,心血管症状：心悸、心前区不适或疼痛等,神经系统症状：耳鸣、视力模糊、刺痛感、周身不适、头晕及“晕厥”感、失眠,焦虑症的临床分型（,1,）,急性惊恐发作（,acute panic attack,）,主要特点为阵发性惊恐性焦虑，焦虑程度严重，但持续时间不长。伴有植物神经系统症状或,/,和运动性不安。,惊恐发作：患者正在进行日常活动时，突然出现强烈的恐惧感，好象即将死去，或即将失去理智。此种发作，历时很短，一般,510,分钟，很少超过一小时，即可自行缓解。,预期焦虑：在反复出现惊恐发作的间隙期，常担心再次发病，因而惴惴不安，也可出现一些植物神经活动亢进的症状。,求助和回避行为：惊恐发作时，由于强烈的恐惧感，患者难以忍受，常立即要求给予紧急帮助。在发作间隙，由于担心发病时得不到帮助，因而主动回避一些活动。,焦虑症的临床分型（,2,）,广泛性焦虑（,generalized anxiety,）,主要特点为持续的或经常的紧张不安，无明确对象，游移不定。伴有植物神经系统症状或,/,和运动性不安。,精神性焦虑：表现为对未来可能发生的，难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。,躯体性焦虑：表现为植物神经症状与运动不安症状。,睡眠障碍：病人表现入睡困难，躺在床上担忧问题。,其他症状：广泛性焦虑的病人常同时合并其他症状，如疲劳、抑郁症状、强迫症状、恐惧症状、惊恐发作和人格解体等症状。,焦虑症的诊断（,1,）,惊恐发作的诊断标准,症状学标准,不明原因的突然紧张、恐惧，有濒死感、窒息感、失控感等,伴有较重的植物神经系统症状,/,心悸、呼吸困难,严重程度标准,发作时严重影响患者的日常活动,病程标准,在,1,个月内至少有,3,次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续,1,个月。,焦虑症的诊断（,2,）,广泛性焦虑的诊断标准,症状学标准,精神性焦虑：经常的无明显原因的广泛性焦虑,躯体性焦虑：交感功能亢进和运动性不安之一,严重程度标准,工作、学习效率下降，要求治疗,病程标准,焦虑心境持续半年以上,焦虑症的鉴别诊断,抑郁症,根据抑郁症的病史和症状特点加以鉴别，抑郁症临床以“三低症状”为主。,情绪低落,思维减退,精神运动性迟滞,精神分裂症,有明显的思维联想障碍及荒谬离奇的妄想、幻觉、人格改变、无自知力等表现。,躯体疾病,均可伴发焦虑不安、易激动或焦虑急性发作，以躯体疾病的既往病史、躯体疾病的特殊体征以及特殊检查的发现可助鉴别。,焦虑症的治疗,药物治疗对广泛性焦虑和惊恐发作都有明显效果，但心理治疗有减轻焦虑的作用，不容忽视。一般病例应在药物治疗控制焦虑的基础上，适当配合心理治疗。,药物治疗,抗焦虑药物：以阿普唑仑的抗惊恐发作的效果最好；其次，氯硝安定、舒乐安定、安定等也有很好的抗焦虑作用。,抗抑郁药物：既往以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪嗪治疗焦虑效果较好，不论对广泛性焦虑或惊恐发作都有效。近年来用,SSRI,类药物如帕罗西丁，双受体药物如文拉法新、米氮平等。,心理治疗,心理动力学治疗,森田治疗：,行为治疗：,Wolpe,（,1958,）,创用的交互抑制法对治疗广泛性焦虑有良好效果，可以试用；对合并广场恐惧症的患者，可采用暴露疗法。,抑郁性神经症（恶劣心境）（,depressive neurosis,）,描述性定义,指一种持久的心境低落状态，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。患者有治疗要求，而无明显的运动性抑制以及幻觉、妄想、思维和行为紊乱等精神病性症状。其生活能力未受到明显影响,抑郁性神经症的概念演变,抑郁性神经症（,neurotic depression,）,作为精神疾病的类别首次出现于,1934,年美国精神病学会的分类。,1952,年,DSM1,把神经症性抑郁反应（,neurotic depressive reaction,）,与精神病性抑郁反应（,psychotic depressive reaction,）,区分开来。,1968,年,ICD8,和,DSM2,把神经症性抑郁反应称为抑郁性神经症（,depressive neurosis,），,列为神经症的类型之一。,1980,年的,DSM3,、,1992,年的,ICD10,和,2001,年的,CCMD3,都相继把抑郁性神经症纳入心境障碍（,mood disorder,），,该称心境恶劣,(,dysthemia,).,抑郁性神经症的转归,70,年代末美国大学对神经症性抑郁病例的随访研究表明，这是一组有不同转归的异质性疾病。其中：,8%,发展为惊恐障碍，,18%,发展为躯体化障碍，,18%,发生躁狂，,24%,发展为其它精神病，,36%,有抑郁发作。,抑郁性神经症的诊断（,1,）,症状学标准：抑郁性神经症是以持久而轻度至中度的抑郁为主要临床相，常伴有以下症状中至少,3,项：,兴趣减退，但未丧失,对前途悲观失望，但不绝望,自我评价下降，但愿接受鼓励和赞赏,不愿主动与人交往，但被动接触良好,有想死的念头，但又顾虑重重,自觉病情严重，但主动求治，希望能治好,抑郁性神经症的诊断（,2,）,严重程度标准,学习、工作效率下降，但生活能力无严重影响。,病程标准,至少二年，其间至少,2/3,时间心境不良，正常间歇少于,2,个月,抑郁性神经症的鉴别诊断,重型抑郁症,：,抑郁心境较重，自罪自责强烈，强烈的自杀企图，早醒，食欲明显减轻，体重下降，晨重夜轻等。,反应性抑郁,：,明显的精神应激引起，症状反映精神应激的内容，病程往往较短。,继发性抑郁,：,有脑器质性疾病、慢性躯体疾病、精神分裂症、药物等伴发的抑郁；应通过病史的系统询问、详细的检查加以排除。,抑郁性神经症的治疗,药物治疗,抗抑郁药物：多虑平、阿米替林或丙咪嗪均可选用。,SSRI,类药物如帕罗西丁，双受体药物如文拉法新、米氮平等。,抗焦虑药物：焦虑症状、躯体不适感和失眠症状较重，对三环类药物的副反应不能耐受，可选用阿普唑仑，,1.22.4mg/,日，分次服。,心理治疗,支持性心理治疗：宜配合药物治疗进行。,认知治疗：据文献报道，单纯选用认知治疗，其疗效并不低于中等剂量的抗抑扬药。,心理动力学治疗,谢谢！,