导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（2024修改）科室 床号 姓名 性别：男 女 年龄 岁 入院诊断： _ 置管日期： 202 年 月 日 拔管日期：202 年 月 日 202 年 月 日 拔管日期：202 年 月 日 202 年 月 日 拔管日期：202 年 月 日留置尿管原因：昏迷 尿失禁 瘫痪行动不便 手术 危重 1.尿道口正确消毒、清洁：是 否 2.是否每天评估导尿留置的必要性：是 否3.集尿袋高度高于膀胱水平：是 否 起床行走 做检查4.保持尿液引流系统密闭性：是 否： 尿管自行脱出 患者自行拔出每周常规做尿常规：是 否是否发生医院感染：是 否 （以下为尿路感染才填写） 感染日期： 202 年 月 日 送检日期 ：202 年 月 日 尿常规 尿培养感染依据：1、泌尿系感染症状体征：尿频 尿痛 尿急 2、尿常规：白细胞高 中性粒细胞高 中性比高 3、尿培养细菌为 : 评估人：（选择时请打，此表由主管医生填写完成，请感控员每月5日之前上交上月的表）