城乡居民医保病人转院审批表 ： 姓名性别年龄民族家庭住址联系电话科别住院号疾病诊断患者（代理人签字）XXXXX医院转出医院尉犁县人民医院转住医院巴州人民医院 解放军第273医院库尔勒市第一人民医院 第二师库尔勒医院 第二师焉耆医院石油塔西南医院巴州精神卫生中心（限精神类疾病）入院时间转出时间专家会诊意见转院理由医务科签字年 月 日医院主管领导意见（盖章）年 月 日经治医生签名科主任签名城乡居民医保病人转院审批表 ： 姓名性别年龄民族家庭住址联系电话科别住院号疾病诊断患者（代理人签字）转出医院尉犁县人民医院转住医院巴州人民医院 解放军第273医院库尔勒市第一人民医院 第二师库尔勒医院 第二师焉耆医院石油塔西南医院巴州精神卫生中心（限精神类疾病）入院时间转出时间专家会诊意见转院理由医务科签字年 月 日医院主管领导意见（盖章）年 月 日经治医生签名科主任签名