消化内镜室安全与感染控制质量考核标准（共 100 分，95 分为合格）科室：检查时间：检查者：分数：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法环境管理（10 分）1、布局合理，符合医院感染管理要求，清洗 消毒间分区合理，标识清晰3一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分现场查看2、候诊区、诊疗区环境清洁，用物摆放有序23、复苏室环境安全，有防跌倒坠床警示标 识34、有保护病人隐私设施2规章制度 管理（10 分）1、有完善的规章制度（内镜清洗消毒技术规 范、消化内镜室消毒隔离制度、消化内镜室查 对制度、消化内镜室报告管理制度、消化内镜 室职业安全防护制度、消化内镜室消毒灭菌监 测制度、消化内镜室病理标本交接制度）等；有完善的操作规范和流程（胃镜检查治疗流 程、结肠镜检查治疗流程）等，护士知晓4一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分现场查看2、有完善的岗位管理制度、岗位职责，护理 人员知晓其履职要求2一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分现场查看 访谈护士3、有紧急意外情况（停电、停水、火灾等）的处理预案、抢救流程（心跳呼吸骤停、麻醉 意外等）及各种风险防范制度及措施，护士知 晓24、每月对各项制度进行培训，并有培训考核 记录2安全管理（15 分）1、严格执行查对制度5未 执 行 查 对 制 度 扣 5 分；其他 一 项 不 符 合扣 2 分现场查看 访谈护士2、诊疗结束后，危重患者及特殊治疗后病情 不稳定的患者，由专人进行转运2一 项 不 符 合扣 2 分现场查看 访谈护士3、严格落实病理标本交接制度，专班负责，标本有登记并上锁保存，及时送检，送检流程 规范，记录详细2一 项 不 符 合 扣 1-2 分现场查看4、标本瓶及申请单填写完整，内容真实准确，字迹清晰25、保证安全消防通道通畅，通道内无杂物堆 放26、全体医务人员掌握消防器械使用方法2一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分现场查看 访谈护士仪器管理（10 分）1、各种仪器设备标识齐全，有详细的操作流 程，专人管理，用后及时清洁消毒，并罩防尘 罩5一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分现场查看2、每月按时保养维护并登记，仪器设备性能 良好5急救药械 管理（15 分）1、过敏药盒、急救车整洁，规范，由专人管 理，用后及时补充，每周清点并登记3一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分现场查看 访谈护士2、急救药品、耗材在有效期内；急救设备处 于备用状态10急 救 药 品 过期、急救 设 备 未 处 于 备 用 扣 10 分；其 他 一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分现场查看3、护士掌握急救药械的使用2一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分访谈护士药品管理（10 分）1、药品标识清楚，分区放置、外用药、消毒 剂分开放置效期优先使用的原则，储存规范2一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分现场查看2、备用药品实行基数管理，有清查记录23、开启后瓶签上注明日期、时间和责任，麻 醉药品、精一类药品、放射性药品、医疗用毒 性药品专柜专锁保管，每班严格交接并签名，使用后的毒麻药品空安瓿上交药剂科有交接 记录，备用毒麻药品药剂科有备案记录。精二 类药品专柜专锁管理6消毒隔离 管理（22 分）1、严格执行消化内镜室消毒隔离制度，内镜 诊疗前须对病人进行乙肝筛查4一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分现场查看2、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频 电刀，必须一用一灭菌，或者一次性使用。凡 进入人体消化道的内镜必须达到高水平消毒44、工作人员清洗内镜时应穿专用的防护服，戴口罩、帽子、手套等25、内镜清洗应严格按内镜清洗消毒规范进行；清洗消毒后的内镜专柜储存48、每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、各 水槽进行清洗消毒，吸引管每日更换。每周对 储存柜清洁消毒一次，并记录49、定期更换消毒液(邻苯二甲醛)，每天监测 有效浓度，并记录；每季对空气、内镜表面、管腔、物表等进行一次细菌学监测，结果存档4人员管理（8 分）1、护理人员持证上岗，仪表规范2一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分现场查看 访谈护士2、热情接待病人，主动沟通，保护病人隐私2一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分现场查看3、落实护理人员岗位职责，严格遵守操作流 程及规章制度24、按计划要求实施护理人员培训计划，有培 训考核及持续改进记录2统计药品管理规范率、急救设备完好率