新生儿病区常态管理质量考核标准（共 100 分，90 分为合格）科室：检查时间：检查者：分数检查项目检查标准分值扣分标准考核方法计划与方案（5 分）1、科室有工作计划和优质护理方案、质量改善 计划等人人知晓，并按计划按时实施5按要求扣 分查看资料 访谈护士环境管理（25 分）1、病区安全、安静、整洁、温馨，标识清楚，温湿度达标5一项不符 合要求扣 1-2 分现场查看2、各办公区域物品放置有序，无私人物品；更 衣室、休息室、库房、配餐间清洁整齐、安全；清洁区、污染区有专用抹布，拖把有标识53、各种耗材节约使用不浪费，有节能减耗的措 施54、定期做成本效益分析，节能减耗。转科记录 完整及时；病房财产每半年清点 1 次，被服每季 度清点 1 次，日常使用财产每班清点有记录5一项不符 扣 2 分查看资料5、消防安全通道畅通，通道、管井不得堆放杂 物，安全通道不上锁；病区灭火器人人掌握使用，每班清点有记录；应急灯定点放置专人管理5现场查看 查看资料多重耐药 控制（5 分）1、严格执行隔离措施。应当实施单间隔离、专 人护理。并采取相应隔离措施并做标识。所用物 品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人 专用，不得交叉使用，用后严格消毒灭菌处理，其他特殊隔离患者按照要求进行隔离管理5按要求扣 分现场查看职业防护（6 分）1、侵入性操作严格执行无菌操作，严格执行手 卫生，认真执行标准预防2违反无菌 原则扣 5 分现场查看2、科室应提供口罩、帽子、手套、眼罩、隔离 衣等职业安全防护所需用物2一项不符 扣 1 分3、加强锐器物使用的管理，护士知晓职业暴露 后的报告、处理流程2护士行为 规范（4 分）1、护士仪表符合要求，遵守劳动纪律和行为规 范，语言文明，团结协作2一项不符 合要求扣 1 分现场查看2、护士遵守操作规范，实行一人一针一管一带 一消毒；严格执行手卫生2质量安全 管理（15 分）1、主动上报不良事件，护士知晓上报流程；每 月组织 2-3 次护理缺陷报告会，每月组织护理不 良事件讨论，典型案例或严重缺陷进行 RCA 分析 并持续改进、无护理投诉、纠纷和严重护理不良 事件10未上报扣 5 分，发 生投诉，纠纷和严 重事件扣 5-10 分其 他一项不 符合要求 扣 3 分现场查看2、按时完成每日病区评估、重点质控和一级质 控工作；每月质控组活动记录及时、完整、真实 有数据收集，质量分析体现持续质量改进记录；重点质控体现危重护理，给药，配奶安全，查对 制度，护理文书等重点项目的督导与持续改进5一项不符 扣 2 分查看资料人员管理（15 分）1、实行按需要弹性排班，紧急或特殊情况下有 调配方案；护士长每日评估病区工作，动态调整5一项不符 合要求扣 2 分现场查看2、进行岗位管理，符合准入资质，实施竞聘制，落实不同岗位、不同各层级护士的月考核和年度 评价53、有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技 术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案并实 施，体现公开、公平、公正，优劳优得，多劳多 得5制度更新（5 分）1、健全并定期更新护理管理制度流程、护理常 规、服务规范和标准等，并组织培训，护士知晓 并落实，有追踪与评价5一项不符 合要求扣 5 分现场查看 查看记录延伸服务（10 分）1、开展出院患者电话随访、居家服务等形式的 延伸护理服务有记录5一项不符 合要求扣 2 分现场查看2、每月有数据汇总分析、改进措施5查看记录满意度 调查（10 分）1、每月落实工休会座谈会，患者满意度调查当月病人总数的 60%，有记录和反馈、有改进措 施5一项不符 合要求扣 2 分现场查看 访谈患者2、开展多种形式的满意度调查，收集患者及医 护人员等多方意见和建议，持续改进护理工作5