支气管镜室安全与感染控制质量考核标准（共 100 分，95 分为合格）科室：检查时间：检查者：分数：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法环境管理（10 分）1、布局合理，符合医院感染管理要求，清洗 消毒间分区合理，标识清晰5一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分现场查看2、消毒室、诊疗区环境清洁，用物摆放有序23、每日紫外线空气消毒，并记录3规章制度 管理（10 分）1、有完善的规章制度（支气管镜清洗消毒技 术规范、支气管镜室消毒隔离制度、支气管镜 室职业安全防护制度、支气管镜室消毒灭菌监 测制度等）；有完善的操作规范和流程，护士 知晓6一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分现场查看2、有完善的岗位管理制度、岗位职责，护理 人员知晓其履职要求2一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分现场查看 访谈护士3、有紧急意外情况的处理预案、抢救流程（心 跳呼吸骤停、过敏性休克等）及各种风险防范 制度及措施，护士知晓2安全管理（15 分）1、严格执行查对制度5未 执 行 查 对 制 度 扣 5 分；其他 一 项 不 符 合扣 2 分现场查看 访谈护士2、危重患者及特殊治疗后病情不稳定的患者，由专人进行转运2一 项 不 符 合扣 2 分现场查看 访谈护士3、严格落实病理标本交接，专人负责，标本 有登记并及时送检，送检流程规范，记录详细2一 项 不 符 合 扣 1-2 分现场查看4、标本瓶及申请单填写完整，内容真实准确，字迹清晰25、保证安全消防通道通畅，通道内无杂物堆 放26、全体医务人员掌握消防器械使用方法2一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分现场查看 访谈护士仪器管理（10 分）1、各种仪器设备标识齐全，有详细的操作流 程，专人管理，用后及时清洁消毒5一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分现场查看2、按时保养维护并登记，仪器设备性能良好5药品管理（10 分）1、药品在有效期内、标识清楚，分区放置、储存规范5一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分现场查看2、备用药品实行基数管理，有清查记录5消毒隔离 管理（35 分）1、严格执行支气管镜室消毒隔离制度5一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分现场查看2、凡穿破粘膜的支气管镜附件，如活检钳、细胞刷等均为一次性使用54、工作人员清洗支气管镜时应穿专用的防护 服，戴口罩、帽子、手套等55、支气管镜清洗应严格按内镜清洗消毒规范 进行；清洗消毒后的支气管镜专柜储存56、每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、各 水槽进行清洗消毒，吸引管一人一更换。每周 对储存柜清洁消毒一次57、定期更换消毒液，每次用前监测有效浓度，并记录；每季对空气、内镜表面、管腔、物表 等进行一次细菌学监测，结果存档5人员管理（10 分）1、护理人员持证上岗，仪表规范3一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分现场查看 访谈护士2、热情接待病人，主动沟通，保护病人隐私2一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分现场查看3、落实护理人员岗位职责，严格遵守操作流 程及规章制度34、按计划要求实施护理人员培训计划，有培 训考核及持续改进记录2