吉林省综合评标评审专家库抽取使用专家申请表填表日期： 年 月 日项目名称项目编号 项目类别和招标采购方式建设工程施工 货物 服务（勘察 设计 监理 其它 ） 政府采购货物（公开招标 竞争性磋商 竞争性谈判询价 单一来源）工程服务远程异地评标随机抽取副场 指定副场（指定副场名称及专家人数） 招标单位名称 联 系 人（抽取专家代表） 联系电话 代理机构名称 联 系 人（项目负责人） 联系电话 监督部门名称联 系 人联系电话开标时间 年 月 日 时 分 拟抽取时间 年 月 日 时 分 评标方式电子评标（工程类公开招标）非电子评标评委会人数 人业主评委人数 人随机抽取人数 人 抽取专家类别及人数备选专家类别及人数可进入标区人员信息姓名工作单位及职务（职称）联系电话业主评委监督人员代理机构 工作人员补抽、更换专家备注 监督人员签字：招标代理机构意见： （公章）：招标采购单位意见： （公章）：当地行政监督部门意见： （公章）：（注意事项1.辽源市本级及县（市）、 区、开发区开展招标采购活动，必须使用省综合评标评审专家库抽取专家，专家进入辽源市公共资源交易指定场所开展评标活动。2.招标人或其委托的代理机构在专家实际抽取环节提供回避单位名单。3.抽取专家地点：辽源市公共资源交易中心8楼专家抽取室。 4.根据吉林省工程建设项目远程异地评标管理办法（试行）第八条，远程异地评标项目经行政监督部门同意后可由招标人直接确定副场，需明确写明指定副场名称和副场专家人数；5. 吉林省综合评标评审专家库抽取使用专家申请表需在预约场地前送达建设工程交易科，交易中心根据申请表抽取副场。