动火安全作业证申请单位 作业证编号 动火作业级别特殊 一级 二级 动火地点 动火方式电焊 气焊 其他 动火作业负责人 动火时间自 年 月 日 时 分 始至 年 月 日 时 分止 动火人 作业工种 特种作业证件号 取样分析时间 可燃气体有毒气体氧气 取样部位 分析人 涉及的其它特殊作业高处作业 受限空间 临时用电 盲板抽堵 其它 安全教育人 危害辨识高温 高压 高空 噪音 易燃 易爆 有毒 有电 腐蚀 粉尘 塌陷 其它 可能造成的伤害：打击 火灾 爆炸 中毒 窒息 高处坠落 机械伤害 触电 起重伤害 车辆伤害 坍塌 灼烫 淹溺 冷冻伤害 其它 序号安全措施选项确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块或断开管线（ ）。3动火点15m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。动火点周围易燃物已清除。5罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。6距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。7高处作业已采取防火花飞溅措施。8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。9乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。10现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）瓶，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块，消防水带（管）（ ）条，其他个体防护设施。11其它安全措施：编制人：监护人：电话：相关单位： 监护人： 电话：动火初审人申请单位负责人意见相关单位意见签字： 月 日 时 签字： 月 日 时 签字： 月 日 时 生产部（特殊、一级）签字： 月 日 时 分安全部（特殊、一级）签字： 月 日 时 分生产副总（总工）意见（特殊动火） ： 签字： 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票： 签字： 月 日 时 分完工验收已完成动火作业，现场清理、消除火源。完工时间： 月 日 时 分申请单位签字：动火单位签字： 1、动火安全作业证按公司特殊作业安全管理制度要求进行管理。2、本票所有项目如实填写，若不涉及或不需要则划去， 3、票证由受限空间所属单位办理，一式3份，1份交作业人员，1份 监火人使用后留存分厂，1份验收审核后交安全部保存。受限空间安全作业证申请单位 申请人 作业证编号 受限空间所在单位 受限空间名称 原有介质名称 作业内容 进入作业人数 人作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业现场负责人 监护人员 监护人工种 涉及其它特殊作业动火 临时用电 盲板抽堵 高处 其它 安全教育人 分析分析项目有毒介质及含量可燃气体及含量氧含量取样时间部位分析人分析数据危害辨识作业危险因素：高温 高压 高空 噪音 易燃 易爆 有毒 有电 腐蚀 粉尘 塌陷 可能造成的伤害：打击 火灾 爆炸 中毒 窒息 高处坠落 机械伤害 触电 起重伤害 车辆伤害 坍塌 灼烫 淹溺 冷冻伤害 其它 序号安全措施选项确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，保持人员进出畅通，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、填料、集渣坑等10监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ）11其它安全措施： 编制人作业人员、监护人受教育签名作业单位意见经现场检查，达到作业条件，申请作业。签字： 年 月 日 时 分申请单位负责人意见经现场检查，达到作业条件，同意作业。签字： 年 月 日 时 分安全部意见： 签字： 年 月 日 时 分作业前，岗位当班班长验票：经现场检查，达到作业条件，同意作业。 签字： 年 月 日 时 分完工验收完工时间： 所在单位签字： 作业单位签字： 1、受限空间安全作业证按公司特殊作业安全管理制度要求进行管理。2、本票所有项目如实填写，若不涉及或不需要则划去， 3、票证由受限空间所属单位办理，一式3份，1份交作业人员，1份 监护人使用后留存分厂，1份验收审核后交安全部保存。高处安全作业证一级高处作业（2-5m） 二级高处作业（515m） 三级高处作业（1530m） 特级高处作业 申请单位 申请人 作业证编号 作业单位 作业人 作业地点 涉及的其它特殊作业：动火 临时用电 盲板抽堵 受限空间 检修 其它 作业时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 作业内容 作业高度 米危害辨识作业危险因素：高温 高压 高空 噪音 易燃 易爆 有毒 有电 腐蚀 粉尘 塌陷 可能造成的伤害：打击 火灾 爆炸 中毒 窒息 高处坠落 机械伤害 触电 起重伤害 车辆伤害 坍塌 灼烫 淹溺 冷冻伤害 其它 序号安全措施选项确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求 佩戴合格的安全帽 3作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用4作业人员携带有工具袋及安全绳5作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器6现场搭设的脚手架、防护网、围栏、梯子、绳子符合安全规定，7垂直分层作业中间有隔离设施8石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求9作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用 /无需采用 ）防爆灯1130m以上高处作业配备通讯、联络工具12其他安全措施： 编制人：作业人员受教育签名： 共 人监护人：安全措施已完全落实到位，做好监护工作准备。 监护人签字： 年 月 日 时 作业负责人意见： 签字： 年 月 日 时项目所在单位审批（一级作业） 分厂负责人： 年 月 日二、三级高处作业审批： 机动部审批： 年 月 日特级高处作业审批意见： 安全部： 公司副总经理（总工）： 年 月 日完工验收现场已工完、料净、场地清。完工时间： 月 日 时 分所在单位签字： 作业单位签字： 1、审批权限（1）一级高处作业：作业高度为2-5m：（分厂审批）（2）二