骨折诊疗指南一、上肢骨折(一)锁骨骨折 1.临床表现局部肿胀、皮下瘀血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限 , 肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘。幼儿青枝骨折畸形多不明显 , 且常不能自诉疼痛部位 , 但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧 , 此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。2.诊断依据1.有外伤史。2.局部肿胀、压痛，锁骨可有明显移位，并触到移位的骨折断端。3.注意有无神经、血管损伤。4.X线摄片可确定骨折的部位及类型。3.治疗措施(1)悬吊患肢青枝骨折、不全骨折或内1/3移位不大的骨折，用三角巾或颈腕吊带悬吊患肢12周，疼痛消失后开始功能锻炼。(2)复位固定有移位的骨折，手法复位，锁骨带固定45周，观察患肢有无麻木、疼痛、肿胀、苍白等症状，随时复查。(3)手术治疗手术治疗指征：开放骨折；合并血管、神经损伤的骨折；有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位骨折；骨折不连接。内固定方法可视骨折的类型和部位等不同,选择8字钢丝、克氏针或钢板螺丝钉固定。(4)术后骨折复位固定后，即可作肘、腕关节、手指的屈伸活动和用力握拳。中期可加作肩后伸的扩胸活动。解除固定后，可逐渐作肩关节的各种活动，重点是肩外展和旋转活动，防止肩关节因固定时间太长，而导致活动功能受限制。（二）肱骨外科颈骨折1.临床表现患肩肿胀，前、内侧常出现瘀血斑。骨折有错位时，上臂较健侧略短，可有外展或内收畸形。大结节下部骨折处有明显压痛，肩关节活动受限。若骨折端有嵌插，在保护下可活动肩关节。注意与肩关节脱位鉴别。如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损伤，可出现相应体征。2.治疗措施(1)无移位骨折线形或嵌插无移位的骨折，用三角巾悬吊患肢 3 周，早期进行功能锻炼。(2)外展型骨折轻度畸形或嵌入及年老体弱者，不需复位，腋下安放棉垫，患肢贴胸固定 3 周后，进行肩关节摆动活动。 畸形大或移位明显者，需手法复位、贴胸固定，4周后活动肩关节及肘关节。(3)内收型骨折治疗原则同外展型，复位手法相反。贴胸固定时，上臂外侧骨折平面应放较多棉垫。(4)手术治疗骨折间有软组织嵌入或骨折合并肩关节脱位，手法复位或外固定失败者；治疗时间较晚已不能手法整复者，特别是青壮年患者，可行开放复位，并根据情况适当选用钢板螺丝钉、拉力螺钉或克氏针等内固定治疗。3.术后肱骨外科颈骨折的练功活动 复位固定后应鼓励患者积极进行适当的练功活动，对中老年患者尤为重要。初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节及舒缩上肢肌肉等活动。3周后逐渐练习肩关节各方向活动。4周解除外固定后，应配合中药熏洗和手法理筋，以促进肩关节功能恢复。(三)肱骨干骨折1.临床表现骨折局部肿胀，可有短缩、成角畸形，局部压痛剧烈，有异常活动及骨擦音，上肢活动受限。合并桡神经损伤时，出现腕下垂等症状。2.诊断明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。线片可确定骨折部位及移位情况。3.治疗措施(1)无移位骨折包括无神经损伤的闭合性横形、短斜形、粉碎形或线形无移位骨折，不需麻醉，用轻柔手法纠正成角或旋转畸形。小夹板固定； (2)有移位的骨折在臂丛或局部血肿内麻醉下，手法复位。小夹板或外固定架固定。有条件时，亦可在电视线机透视下，闭合复位、内锁髓内钉固定。(3)骨折合并桡神经损伤如骨折无移位，神经多系挫伤，骨折外固定后，观察1 3个月，若神经无恢复，则手术探察。骨折有明显移位者，桡神经有可能嵌入骨折端之间，不可手法复位，以免造成神经断裂。应手术探查神经，同时做骨折开放复位内固定。(4)开放复位内固定适用于开放骨折伤后 8h 内、彻底清创后不易感染者；闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入，手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；同一肢体有多处骨和关节损伤者；骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；骨折不连接或严重畸形连接者。采用钢板螺丝钉者，术后仍需可靠的外固定；加压钢板、内锁髓内钉内固定及外固定架固定者，可早期进行功能锻炼。(5)术后骨折固定后早期进行上臂肌肉主动舒缩活动，并在伤后23周作肩、肘关节活动，防止关节功能障碍。（四）肱骨髁上骨折 1.治疗措施(1)青枝骨折骨折端无移位，若前倾角消失，不需复位；前倾角增大，在臂丛麻醉或全麻下，轻柔手法复位，长臂石膏固定于功能位34周。(2)有移位的骨折在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定46周。(3)牵引治疗适用于骨折超过2448h，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定。(4)开放复位适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。(5)缺血性挛缩关键是早期诊断和预防。对出现5“P”征者，首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。2.术后肱骨髁上骨折的练功活动 骨折复位固定后，即可开始进行练功活动，可作握拳、屈伸腕关节等活动。解除夹板固定后，应积极主动锻炼肘关节屈伸活动，严禁暴力被动屈伸肘关节，以免发生损伤性骨化，影响肘关节活动功能。(五)肱骨髁间骨折 1.临床表现 伤后肘关节疼痛剧烈、压痛广泛、肿胀明显可伴有畸形，并可触及骨擦感。肘后三角关系改变，肘关节呈半屈曲状，伸展、屈曲和旋转受限，前臂多处于旋前位，应注意检查有无血管、神经损伤。 肘部正、侧位X线片不但可明确诊断，而且对于骨折类型和移位程度的判断也有重要意义。 2.治疗 (1)肘部肿胀明显不能闭合复位者，或整复后骨折不稳定，可行尺骨牵引。在牵引固定中即可早期行功能锻炼，6周去除牵引。 (2)切开复位内固定，对度和N度骨折为准确复位和早期开始功能锻炼，均可采用手术治疗。内固定可选骨螺栓、“Y”形接骨板、交叉克氏针及螺钉等，手术后2周开始肘关节功能练习。(六)肱骨内、外髁骨折1.概述肱骨外髁骨折为肘部多发骨折1肱骨内髁骨折虽不多见，但其损伤范围累及整个肱骨滑车，对肘关节的功能影响至关重要。2.诊断要点(1)依据外伤史、临床症状及X线所见可明确诊断。(2)少数诊断困难者可拍双侧肘部X线片进行对比，并观察有无肘部其他伴发伤。3.治疗肱骨内、外髁骨折无移位者，屈肘90，以上肢石膏或超肘关节夹板固定：有移位者可先试行手法复位，如复位失败，可考虑手术切开内固定。(七)桡骨小头骨折 桡骨小头骨折可见于儿童及成人，儿童表现为颈部或头骺分离，成人为桡骨头颈骨折。1.临床表现及诊断 伤后肘外侧疼痛：前臂活动受限，体检可发现肘外侧肿胀、压痛，前臂旋转时疼痛加剧，骨折严重时可出现前臂旋转功能障碍。 X线检查可以明确诊断，根据X线表现可将桡骨小头骨折分为以下类型：I型：裂纹骨折，骨折无移位或移位小于1mm。 型：桡骨头纵行骨折，骨折块移位大于1mm。型：桡骨头粉碎，但骨折无明显移位，仍保留关节面外形者。 IV型：桡骨头粉碎，且有明显移位。V型：桡骨颈部骨折或桡骨头骨骺损伤，骨折线未通过关。2.治疗I型：用石膏托或石膏管形外固定23周。型：可选用闭合复位外固定3周治疗，然后进行功能锻炼。如闭合复位失败，在老年病人，行桡骨小头切除，早期功能锻炼。青年病人应行开放复位内固定治疗。伴下尺桡关节分离病人，尽量保存桡骨小头，首先复位下尺桡关节及分离的尺桡骨，然后根据情况处理桡骨小头骨折。一般应行硅胶桡骨小头重建术，以保持肘关节的稳定性。 型：石膏固定3周，然后开始活动。如前臂旋前明显受限，老年人可行桡骨小头切除。如伴下尺桡关节脱位，可行桡骨小头切除，做硅胶桡骨小头置换，或先复位下尺桡关节脱位，固定3周以上后行桡骨小头切除。1V型：早期行桡骨小头切除术。V型：单纯桡骨头颈部骨折、断端嵌插者，无须特殊处理，仅短期制动即可。骨折近端桡骨头关节面倾斜大于30者，可试行闭合复位，或在透视下用克氏针经皮撬拔复位。闭合复位不成功者行切开复位，复位后骨折多较稳定，一般不需内固定，术后用石膏托保护3周。 对于儿童病人，一般不做桡骨小头切除。儿童有桡骨头生长过快、桡颈短缩、骺早闭合及缺血性坏死、继发性下尺桡关节脱位等并发症。（八）尺骨鹰嘴骨折 尺骨鹰嘴骨折可由直接暴力(粉碎性骨折)或间接外力(撕脱骨折)引起。1临床表现 肘关节外伤后肘后肿胀、疼痛，伸肘无力，肘关节活动障碍。临床检查可见肘后肿胀、尺骨鹰嘴部压痛。侧位X线片可以明确诊断，按骨折线形状及移位程度可分为三型： I型：无移位及移位程度2mm。 1I型：有移位，撕脱骨折、斜形骨折。 型：有移位，骨折脱位，鹰嘴骨折肘关节前脱位。2治疗 I型：无移位骨折，于肘关节功能位或半伸直位(120135)固定，23周后积极进行功能锻炼。 型：骨折采用切开复位，张力带钢丝固定。 型：骨折行切开复位后张力带内固定。发生于老年人的严重粉碎性骨折，粉碎部分不超过半月切迹13者(小于80鹰嘴)，可切除粉碎骨片后重建伸肘装置。术后可能出现骨折不愈合、肘关节活动障碍、创伤性关节炎、尺神经损伤等并发症。（九）尺桡骨干双骨折 尺桡骨干骨折是常见的创伤，直接暴力造成的骨折多在同一平面，可为横形、粉碎的或多段骨折。间接暴力所致骨折常不在同一平面，常呈斜形。1临床表现 前臂外伤后肿胀、畸形、疼痛，伤肢活动障碍，检查时见前臂压痛有假关节活动及骨擦音、骨擦感。X线片能确定诊断及骨折类型，投照范围应包括上、下尺桡关节，以判断骨折移位的程度及是否存在上、下尺桡关节损伤。2治疗 (1)闭合复位外固定：多数闭合性尺桡骨骨折均可采用闭合复位外固定治疗。在充分麻醉状态下，据桡骨近端的旋转位置，将前臂远端置于相应的旋转位置，然后采用牵引、分骨及回旋等手法纠正重叠、侧方移位及旋转移位，使骨折端变为单一的掌、背方向的移位。如为横断型骨折，可用折顶及提按等手法加以纠正。 双骨折不能同时复位，一般可先复位桡骨，再复位尺骨，也可先复位稳定骨，再复位另一骨。 儿童青枝骨折前臂有向掌侧成角畸形时，常同时伴有旋后畸形。闭合复位时，不应单纯纠正成角应力，需同时将骨折远端旋前才可达到良好效果。 骨折复位后，常采用夹板或石膏外固定。应用分骨垫时，要注意防止局部压疮。固定过程中，要注意调整固定的松紧及伤肢的血运，以防止筋膜问隔综合征出现，给病人带来巨大痛苦。外固定时间一般为610周，可根据X线及临床表现，来确定去除外固定的时间。 (2)开放复位内固定：以下情况可考虑行开放复位内固定：开放性骨折。多段骨折或不稳定性骨折，不能满意复位或不能维持复位时。多发性骨折，尤其是同一肢体多发骨折，手术复位加简化外固定并可早期开始功能锻炼。对位不良的陈旧性骨折或影响功能的畸形愈合者。骨折断端间软组织嵌入，影响复位。 骨折行开放复位后，可采用钢板螺丝钉或加压钢板螺钉内固定，亦可采用髓内钉内固定。术后适当采用外固定。尺桡骨骨折后如处理不当，可出现畸形愈合、不愈合、筋膜间隔综合征、骨间膜挛缩、桡神经深支损伤等并发症。(十)尺骨上13骨折合并桡骨小头脱位-孟氏骨折1临床表现 伤后前臂及肘关节肿胀、疼痛，压痛局限于尺骨上13或尺骨鹰嘴